En Andalucía la mortalidad por ictus duplica la de otras autonomías lo que podría relacionarse con que, a diferencia del resto de CC. AA., sólo 3 de 17 hospitales comarcales cuentan con neurología. El objetivo de este estudio fue evaluar la repercusión de la introducción de un neurólogo en un hospital comarcal de Andalucía en la evaluación y evolución de pacientes con ictus.
MétodosSe realizó un estudio observacional de los ictus ingresados en el primer trimestre de 2006. Se analizaron indicadores de calidad, mortalidad y dependencia comparando los pacientes atendidos por neurología o medicina general.
ResultadosEn el primer trimestre de 2006 ingresaron 116 pacientes con ictus. Se detectaron diferencias significativas en la realización de las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico (Doppler, ecocardio). La estancia media fue significativamente menor en neurología. Se detectó una reducción absoluta de 39,1% de mortalidad y un incremento absoluto del 35,7% de pacientes independientes al final del seguimiento. Los únicos factores que reducen de forma independiente la estancia y la mortalidad son la atención por neurología durante el ingreso y una menor discapacidad al ingreso.
ConclusiónLa atención especializada por neurología es eficaz y coste-efectiva por la reducción en estancia hospitalaria, mortalidad y dependencia. La implantación de neurología en los hospitales comarcales de Andalucía es prioritaria para garantizar la equidad en el territorio nacional. Este objetivo debería incluirse en el Plan Andaluz de Atención al Ictus como paso previo para constituir una red de equipos/unidades de ictus.
The stroke mortality rate in Andalusia is twice that of other autonomous communities. This could be associated with the absence of neurologists in most local hospitals in this community, unlike in the rest of Spain. The objective of this study was to evaluate the impact of incorporating a neurologist to evaluate and monitor stroke patients in a local hospital in Andalusia.
MethodsAn observational study was conducted on stroke cases admitted in the first quarter of 2006. Quality indicators, mortality rates, and incapacity rates at follow-up were analysed, comparing groups with and without neurological care.
ResultsA total of 116 stroke patients were admitted. There were significant differences in tests performed to diagnose patients (Doppler and echocardiography). The mean hospital stay was significantly lower with neurology care. There was a 39.1% absolute decrease in mortality and a 35.7% absolute increase in capacity for daily life activities was also observed. Neurological care and a lower incapacity level at admission were the only two factors independently associated with a decrease in length of hospital stay and mortality
ConclusionSpecialised care by a neurologist is effective in reducing length of hospital stay, mortality and incapacity. The incorporation of neurologists in local hospitals in Andalusia should be a priority to guarantee equal care in all autonomous communities in Spain. This objective should be included in the Plan Andaluz de Atención al Ictus as a first step in forming a network of stroke units and teams.
Según datos de Instituto Nacional de Estadística la enfermedad cerebrovascular aguda es la primera causa de muerte en la mujer y la segunda de muerte global. Además es la primera causa de discapacidad en adultos y la segunda de demencia y consume un 3-4% del gasto sanitario1–3.
En concreto, en Andalucía la tasa de mortalidad por ictus duplica la de otras autonomías lo que hace que esta enfermedad sea en esta región uno de los principales problemas sociosanitarios4–6. De ahí la importancia de mejorar en Andalucía el tratamiento de esta enfermedad tan costosa, prevalente, discapacitante y mortal.
A partir de la década de los ochenta comienzan a publicarse estudios que muestran que la atención especializada del ictus tiene un impacto sobre la evolución de los pacientes. Las unidades de ictus (UI) han mostrado clara eficacia en reducción de la mortalidad y mejor recuperación funcional con nivel de evidencia I y grado de recomendación A7. Los beneficios de las UI se extienden a todos los tipos de ictus y son independientes de la edad y la gravedad, manteniéndose a largo plazo8–10.
En España, el Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI)11, elaborado por el Grupo de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN, recientemente revisado (PASI II)12, tuvo como objetivo elaborar un sistema organizado de atención al ictus que diese respuesta a las necesidades de cada enfermo y optimizase la utilización de recursos sanitarios para garantizar la equidad en la atención del paciente con ictus13,14. La Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud (SNS)15, elaborada por el Ministerio de Sanidad y Política Social, recogió el tipo de modelo organizativo sanitario del PASI. En ella se intenta homogeneizar la atención al ictus comprometiendo a las consejerías de Salud de las CC. AA. a desarrollar e implementar dichos planes asistenciales.
Una encuesta llevada a cabo en el primer semestre de 2009 para evaluar la situación real de la asistencia neurológica del ictus agudo ha puesto de manifiesto que Andalucía es la comunidad menos desarrollada en lo que a atención al ictus se refiere y no está evolucionando en el sentido recomendado por la Estrategia en Ictus del SNS16,17. Así, mientras que en comunidades como Aragón, Cataluña, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Madrid, Navarra y País Vasco hay una cama de UI por cada 200.000 habitantes o menos, en Andalucía hay solo una cama por 1.037.500 habitantes. Esta desigualdad se ve acrecentada por la ausencia de neurólogos en la mitad de los hospitales de Andalucía ya que sólo en 3 de 17 hospitales comarcales (en Andalucía denominados hospitales de nivel III y IV) cuentan con un neurólogo adscrito al servicio de medicina interna18.
El objetivo de este estudio fue analizar la repercusión que tuvo la introducción de un neurólogo en el año 2006 en el Hospital Comarcal Infanta Elena de Huelva (HIE) en la atención y evolución de los pacientes con ictus.
Pacientes y métodosSe realizó un estudio de cohortes retrospectivo de los casos incidentes de ictus ingresados en el primer trimestre del año 2006 en el HIE. Se evaluó a todos los pacientes ingresados en el hospital por ictus isquémico, hemorrágico o AIT desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo de 2006, aunque para análisis posteriores se excluyó a los pacientes con AIT. Se tuvo en cuenta para la inclusión de los pacientes el diagnóstico establecido en el informe de alta hospitalaria.
La variable principal considerada fue la atención durante el ingreso por un neurólogo o por médicos generales. La adjudicación de los pacientes a una u otra especialidad dependía de la edad y gravedad de la situación clínica del paciente y de la disponibilidad de un neurólogo en el hospital. De esta manera, los pacientes más jóvenes y más graves se adjudicaban a neurología salvo que no se dispusiera de neurólogo en el hospital el día del ingreso del paciente.
Se analizaron los subtipos de ictus, la edad y la estancia, la dependencia al ingreso y la mortalidad durante el ingreso en cada grupo. Además se analizaron otros indicadores de calidad del proceso asistencial integrado ataque cerebrovascular19 (realización de un juicio clínico adecuado, realización de Doppler durante el ingreso hospitalario y de ecocardiografía en los pacientes con sospecha de ictus cardioembólico).
Esta información fue recogida retrospectivamente por neurología de la historia clínica de los pacientes, a saber:
- –
Se consideró la realización de un juicio clínico adecuado en aquellos pacientes en los que al menos en una ocasión durante el ingreso se hubiera realizado un examen neurológico completo (lenguaje, pares craneales, sistema motor y sensitivo) y se especificase en el informe de alta el subtipo de ictus (isquémico o hemorrágico), diagnóstico topográfico (en ictus isquémico: hemisférico o vertebrobasilar; en ictus hemorrágico: lobar, en ganglios basales, en tronco o cerebelo) y etiológico (en ictus isquémico: lacunar, trombótico, cardioembólico, embolia arterio-arterial; en ictus hemorrágico: hipertensivo, angiopatía amiloide, malformación arterial, etc.). Se aceptaron otros términos sinónimos o más específicos que los previamente mencionados.
- –
La dependencia al ingreso se recogió mediante la escala de Rankin modificada20, que se extrapoló de los exámenes clínicos teniendo en cuenta exclusivamente la afectación motora de la siguiente manera: 0 (asintomático), 1 (torpeza en el manejo de una mano), 2 (paresia en algún miembro a 4/5 y paciente capaz de caminar sólo), 3 (paresia en algún miembro 0-3/5 pero paciente capaz de caminar con ayuda), 4 (no es capaz de caminar pero buen nivel de conciencia y relación), 5 (no es capaz de caminar y afectación del nivel de consciencia o relación que le impida estar sólo en ningún momento) y 6 (defunción).
Se realizó también un estudio de cohortes prospectivo, realizándose una revisión a los pacientes en diciembre de 2006. En los casos que el paciente no acudió a la cita se realizó la revisión vía telefónica. Las variables analizadas al final del periodo de seguimiento fueron la dependencia para las actividades de la vida diaria, mortalidad e institucionalización en una residencia sociosanitaria. La información se obtuvo por entrevista directa al paciente y/o familiares, siendo el grado de discapacidad evaluado mediante la escala de Rankin modificada de forma convencional.
Por otro lado, se realizó una correlación entre la tasa bruta de mortalidad mensual de los pacientes con ictus ingresados en HIE de enero a diciembre de 2006 y el porcentaje de pacientes llevados por médicos de medicina general. Para la inclusión de los pacientes se emplearon los mismos criterios descritos anteriormente, extendiendo el periodo de reclutamiento hasta el 15 de diciembre de 2006.
El análisis estadístico se realizó con el software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.) versión 14.0. Para la descripción de la muestra se emplearon las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría en las variables cualitativas. Las cuantitativas se describieron mediante la media y la desviación estándar (salvo el Rankin, en el que se empleó la mediana y rango intercuartílico). Las correlaciones bivariadas se analizaron calculando el coeficiente de correlación de Pearson. Las diferencias entre variables cualitativas se estudiaron mediante el test de la chi al cuadrado, empleando el test exacto de Fisher cuando la frecuencia esperada de alguna de las casillas era menor de 5. La comparación de variables cuantitativas se realizó comparando sus medias mediante el test de la t de Student para datos independientes, previa comparación de la igualdad de sus varianzas con el test de Levene. En el estudio de seguimiento, la incidencia acumulada de los eventos esperados se empleó para calcular su riesgo relativo para el que se construyó un intervalo de confianza del 95%. El error alfa se fijó en 0,05.
En el estudio multivariante se empleó un análisis de regresión logística con introducción simultánea de todas las variables analizadas.
ResultadosEvaluación de pacientes ingresados por patología vascular cerebral en el primer trimestre de 2006Durante el primer trimestre de 2006, 116 pacientes ingresaron en el HIE por patología vascular cerebral. El número de pacientes llevados por neurología y medicina general fue prácticamente similar, aunque el tipo de ictus fue diferente con un número significativamente mayor de hemorragias intracraneales y menor de AIT en el grupo de pacientes llevados por neurología. La edad media fue significativamente menor y el grado de discapacidad significativamente mayor en los pacientes llevados por neurología (tablas 1 y 2).
Características de los pacientes con patología vascular cerebral ingresados durante el primer trimestre de 2006
| Global (n=116) | Neurología (n=56) | Medicina general (n=60) | p | |
| Tipos de ictus | ||||
| Ictus isquémico | 85 | 73,2% (41) | 73,3% (44) | NS. |
| HIC | 17 | 23,2% (13) | 6,7% (4) | 0,001 |
| AIT | 14 | 3,6% (2) | 20% (12) | 0,001 |
| Edad (años), media±DE | 70,72±13,5 | 65,6±13,6 | 75,7±11,5 | <0,001 |
| Estancia media (días), media±DE | 6,62±5 | 5,38±3,9 | 7,83±5,5 | 0,007 |
AIT: accidente isquémico transitorio; HIC: hemorragia intracraneal; NS: no significativo.
Características de ictus isquémicos y hemorrágicos e indicadores de calidad en el ingreso
| Global (n=102) | Neurología (n=54) | Medicina general (n=48) | p | RR (IC del 95%) | |
| Edad (años), media±DE | 70,6±13,4 | 65,3±13,6 | 77±9,9 | <0,001 | |
| Estancia media (días), media±DE | 6,63±5 | 5,48±4 | 7,98±5,8 | 0,01 | |
| Rankin basala | 3 [2–4] | 3 [2–4] | 2 [1–4] | 0,03 | |
| Juicio clínico adecuado | 65% | 96% | 21% | <0,001 | |
| Examen neurológico completo | 75% | 100% | 33% | <0,001 | |
| Tipo ictus | 86% | 100% | 67% | <0,001 | |
| Diagnóstico topográfico | 75% | 100% | 34% | <0,001 | |
| Diagnóstico etiológico | 65% | 96% | 25% | <0,001 | |
| Doppler | 54% | 70% | 39% | 0,005 | |
| Ecocardiografía | 47% | 88% | 18% | 0,005 | |
| Mortalidad | |||||
| Global | 15,7% | 3,7% | 29,2% | <0,001 | 7,9 (1,9-32,9) |
| Ictus isquémico | 15,3% | 4,9% | 25% | 0,01 | 5,1 (1,2-21,7) |
| HIC | 17,6% | 0% | 75% | 0,006 | b |
AIT: accidente isquémico transitorio; HIC: hemorragia intracraneal; IC: intervalo de confianza; NS: no significativo; RR: riesgo relativo.
Los datos del análisis de los Indicadores de Calidad durante el ingreso en el grupo global de pacientes con ictus isquémico o hemorrágico y por especialidad aparece en la tabla 2:
- –
La estancia media de los pacientes con ictus fue significativamente menor en neurología (p=0,001).
- –
Se realizó una valoración diagnóstica adecuada en el 96% vs 21% de los pacientes atendidos por neurología y medicina general respectivamente (p<0,001).
- –
Se realizó un Doppler cervical durante el ingreso en un 70% de los ictus isquémicos en neurología frente a un 39% en medicina general (p=0,005).
- –
Se realizó ecocardiografía en un 88% de los pacientes con sospecha de ictus cardioembólicos en neurología frente a un 18% en medicina general (p=0,005).
- –
La tasa de mortalidad fue significativamente menor (3,7% vs 29,2%) en neurología tanto en los ictus isquémicos (4,9% vs 25%) como hemorrágicos (0% vs 75%) con un riesgo relativo de morir de 7,9 cuando el paciente era atendido por medicina general (p<0,001).
Los pacientes con ictus isquémico o hemorrágico que ingresaron en el primer trimestre de 2006 fueron seguidos durante una media de 9,1±3,4 meses. La tasa de mortalidad, de dependencia y de institucionalización en residencia sociosanitaria al final del periodo de seguimiento fue significativamente mayor en el grupo de pacientes que no fueron atendidos durante el ingreso por neurólogos siendo el riesgo relativo de morir, quedar dependiente e institucionalización de 6,5, 2,15 y 5, respectivamente (tabla 3).
Indicadores de calidad de ictus en el seguimiento evolutivo de los pacientes
| Global (n=102) | Neurología (n=54) | Medicina general (n=48) | p | RR (IC del 95%) | |
| Tiempo de seguimiento (meses), media±DE | 9,1±3,4 | 8,5±3,8 | 10,3±2,3 | NS | |
| Dependencia para AVDa | 48,1% | 31% | 66,7% | 0,001 | 2,15 (1,3-3,56) |
| Mortalidad | 25,9% | 7,1% | 46,2% | <0,001 | 6,5 (2,1-20,2) |
| Institucionalización | 13,2% | 5% | 25% | 0,02 | 5 (1,1-22,3) |
IC: intervalo de confianza; NS: no significativo; RR: riesgo relativo.
En el análisis multivariante (tabla 4) se comprobó, tras ajustar por la edad y el tipo de ictus, que los factores que reducen de forma independiente y significativa la estancia hospitalaria, la mortalidad en el ingreso hospitalario y al año y la dependencia al año son la atención por neurología durante el ingreso y un menor grado de discapacidad al ingreso del paciente. La edad no estaba asociada a la estancia ni a la mortalidad pero una edad más joven incrementaba de forma significativa e independiente la posibilidad de que el paciente quedase independiente para las actividades de la vida diaria al año se seguimiento. En la institucionalización solamente influía de forma significativa el grado de dependencia al ingreso y la edad del paciente.
Análisis multivariante de la repercusión de las diferentes características del ictus al ingreso en los indicadores de calidad
| Variables | p | OR (IC del 95%) | |
| Mortalidad en ingreso | Atención por neurología | 0,001 | 0,04 (0,006-0,27) |
| Grado de dependencia al ingresoa | 0,003 | 2,75 (1,41-5,37) | |
| Edad | NS | 0,97 (0,91-1,04) | |
| Tipo Ictusb | NS | 1,02 (0,13-7,61) | |
| Mortalidad al año | Atención por neurología | <0,001 | 0,039 (0,007-0,22) |
| Grado de dependencia al ingresoa | <0,001 | 4,01 (1,9-8,44) | |
| Edad | NS | 1,02 (0,95-1,11) | |
| Tipo ictusb | NS | 2,34 (0,28-19,47) | |
| Dependencia al añoc | Atención por neurología | 0,008 | 0,14 (0,03-0,6) |
| Grado de dependencia al ingresoa | <0,001 | 3,76 (2.-7,07) | |
| Edad | 0,008 | 1,11 (1,03-1,21) | |
| Tipo ictusb | NS | 0,2 (0,03-1,42) | |
| Institucionalización | Atención por neurología | NS | 0,27 (0,25-3,07) |
| Grado de dependencia al ingresoa | 0,008 | 3,42 (1,38-8,44) | |
| Edad | 0,042 | 1,23 (1,008-1,51) | |
| Tipo ictusb | NS | 1+0,08 | |
| Estancia | Atención por neurología | <0,001 | |
| Grado de dependencia al ingreso | <0,001 | ||
| Edad | NS | ||
| Tipo ictusb | NS | ||
Se observó que existía una correlación positiva entre la tasa de mortalidad observada en cada mes y el porcentaje de pacientes llevado por medicina general (r=0,63; p=0,02) (fig. 1). La mayor mortalidad se observó en los meses en los que faltó el neurólogo y, por este motivo, fueron adscritos los pacientes a medicina general.
Discusión
La European Stroke Initiative, publicó en el año 2003, una actualización de guías terapéuticas que refuerza la necesidad de que los pacientes con ictus sean atendidos por neurólogos21. Tanto en el PASI8 como en la Estrategia en Ictus del SNS15 se establece la figura del neurólogo como coordinador del equipo de ictus en los hospitales comarcales. Sin embargo El Plan Andaluz de Atención al Ictus18 no recoge entre sus objetivos y estrategias la entrada de neurólogos en dichos hospitales, prescindiendo de la figura del neurólogo en los equipos de ictus. a pesar de lo cual aboga por la universal aplicación del tratamiento trombolítico en todos los hospitales.
Como hemos podido comprobar en el presente estudio, la atención por neurología a pacientes con ictus se asocia a un diagnóstico preciso con realización de las pruebas complementarias necesarias y una mejor identificación de la etiología del ictus. Esto es fundamental para realizar un abordaje terapéutico específico y establecer estrategias de prevención secundaria adecuadas lo que en definitiva conlleva una reducción de las recurrencias, dependencia y mortalidad. De hecho este estudio demuestra que la atención por neurología a los pacientes con ictus ingresados en un hospital comarcal de Andalucía reduce la mortalidad en el ingreso hospitalario; resultados que se mantienen a largo plazo con un 39% de reducción absoluta en mortalidad y 35% de aumento absoluto de pacientes independientes a los 9 meses de seguimiento. Esta asociación se pone aún más de manifiesto al comprobar que la tasa de mortalidad observada cada mes del año 2006 en el HIE tiene una asociación significativa y positiva con el porcentaje de pacientes no atendidos por neurología durante el ingreso, de lo que se deriva que la neurología no es una especialidad prescindible.
Otros estudios realizados en España22,23 y otros países24,25 han demostrado también los beneficios de una atención neurológica especializada. En España, el estudio PRACTIC22 incluyó a pacientes con ictus agudo de 88 hospitales, comprobándose que el ingreso en planta de neurología reducía las complicaciones y la mortalidad hospitalaria, disminuía las recurrencias e incrementaba el porcentaje de pacientes independientes a los 6 meses.
El presente estudio muestra unas diferencias aún más marcadas que en el PRACTIC entre la evolución de los pacientes llevados por medicina general y neurología. Esto puede deberse a que el estudio PRACTIC no incluyó hospitales comarcales donde no hubiese neurología; tal era la situación del HIE hasta finales de 2005 y de 14 de los hospitales comarcales de Andalucía en la actualidad. Es posible que en estos hospitales la ausencia de contacto de los especialistas de medicina general con las prácticas de atención al ictus más recientes actúe en detrimento de la atención y, por tanto, evolución de los pacientes con ictus. De hecho, estas diferencias tan manifiestas en la evolución de los pacientes podrían atenuarse con el tiempo desde la introducción de la especialidad de neurología por una formación paulatina de los médicos generales. Este efecto, de producirse, no reduce la importancia de la presencia de un neurólogo en los comarcales andaluces, sino que daría un valor añadido a la introducción de esta especialidad.
Del presente estudio se puede también inferir que la atención por neurología es una intervención coste-efectiva por la reducción en estancia hospitalaria, mortalidad y dependencia. Es conocido que el nivel de discapacidad del paciente es el determinante más importante del coste del ictus; de hecho, los pacientes que sobreviven con discapacidad cuestan 5 veces más que los pacientes independientes26. Extrapolando los resultados obtenidos al número de ictus con infarto (GRD 14) que ingresaron en el año 2006 en los hospitales andaluces27, la presencia de neurología en todos los hospitales evitaría la muerte de 1.916 pacientes y la dependencia de 1.719 pacientes anualmente. Una reducción de 1.719 pacientes dependientes al año supondría un importante ahorro para el sistema sanitario en tratamiento rehabilitador, cuidados ambulatorios y en institucionalización, además del ahorro en costes indirectos o sociales del ictus, como años de trabajo perdidos u horas de dedicación de cuidadores. Sin embargo, esta extrapolación es simplemente un ejercicio de aproximación al efecto de la atención por neurología a todos los pacientes con ictus isquémico en Andalucía puesto que las prácticas en cada hospital en lo que a atención al ictus se refieren pueden ser diferentes.
El presente estudio presenta algunas limitaciones metodológicas:
- –
La escala de Rankin no es adecuada para evaluar la severidad del ictus agudo. Sin embargo, dado que las historias clínicas no disponían de la escala NIH, se decidió determinar la gravedad del ictus por el déficit motor recogido en la historia clínica, realizando una equiparación de este déficit a una puntuación en una escala de dependencia. Sin embargo, la escala de Rankin sí es adecuada para la evaluación en el seguimiento y en este caso se valoró de forma convencional.
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En el trabajo no se tuvieron en cuenta comorbilidades que pudieron influir en la evolución de los pacientes y, por otro lado, la recogida de datos no fue ciega. Ambas circunstancias pudieron suponer sesgos para la validez del estudio. Sin embargo, hay variables robustas como la mortalidad no influenciables por el cegamiento.
La atención al ictus en Andalucía presenta evidentes carencias: ausencia de neurólogos en la mitad de los hospitales andaluces (1.883.264 habitantes no tienen posibilidad de recibir atención por neurología durante su ingreso hospitalario) y la tasa de habitantes por cama de UI coloca a nuestra región en el último lugar dentro de las CC. AA. de España con 1.037.500 habitantes por cama, dado que sólo existen 2 UI en toda la región16. Estas medidas, atención por neurología y UI, están claramente asociadas a reducción de la mortalidad del ictus7,8,21,22,28–32 y probablemente su ausencia es un factor determinante de la elevada mortalidad del ictus en Andalucía. Se ha querido relacionar esta elevada mortalidad, en lo que se ha denominado el «cinturón del ictus» español, con las diferencias en nivel socioeconómico, factores de riesgo y prevalencia de enfermedades crónicas33. Sin embargo, es más probable que estos factores se asocien a un aumento en la incidencia que en la mortalidad34.
La introducción de un neurólogo en cada uno de los hospitales comarcales de Andalucía debería incluirse en el Plan Andaluz de Atención al Ictus como paso previo e imprescindible para la organización de una red asistencial siguiendo los pasos de otras comunidades autónomas35. Sería deseable que estos neurólogos trabajaran coordinadamente con la unidad de neurología de su hospital de referencia mediante unidades de gestión clínica intercentros, como de hecho ya ocurre en la provincia de Huelva entre el neurólogo del Hospital Infanta Elena y los del Hospital Juan Ramón Jiménez. Esto podría favorecer la implementación de la Estrategia en Ictus del SNS mediante la creación de una red de equipos y UI, y sería determinante para conseguir la equidad en Andalucía en lo que respecta a la atención al ictus.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
