Hemos leído con especial interés la carta al editor titulada «Hematoma epidural agudo cervical espontáneo de inicio atípico simulando cuadro ictal» de Arévalo et al.1. Agradecemos la meritoria aclaración acerca de las implicaciones en el manejo de estos pacientes, de un modo claro y conciso. La mayoría de las conclusiones y conocimiento acerca de este tipo de enfermedad reside en algunos escasos reportes de casos, donde el sesgo de selección es inherente; o series de un número limitado de casos sin un detallado análisis estadístico. No obstante, nos gustaría hacer algunas aclaraciones basadas en nuestra experiencia, así como las derivadas del único trabajo multicéntrico realizado en España donde se incluyen 29 pacientes con hematomas espinales epidurales espontáneos tratados quirúrgicamente y que fue realizado por miembros de nuestro grupo de trabajo2.
En efecto, concordamos con los autores en que el tratamiento de este tipo de lesiones es eminentemente quirúrgico. Igualmente, en los pacientes que presentaran una mejoría espontánea o en aquellos con una pobre condición médica que contraindicase el tratamiento quirúrgico debería optarse por un manejo conservador. La mejoría espontánea no es tan infrecuente como cabría esperar3, y en nuestra serie se excluyeron 2 pacientes con excelente evolución hasta la recuperación, a pesar de no haber recibido tratamiento quirúrgico. La utilidad del manejo con corticoides en pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico no ha quedado claramente demostrado en los pacientes con hematomas espinales4, y todas las conclusiones y recomendaciones que podemos obtener al respecto derivan del estudio multicéntrico NASCIS5.
Ahora bien, en el trabajo sobre factores pronósticos de pacientes operados con hematomas espinales espontáneos2 mostramos que la cirugía realizada de forma tardía fue considerada como un factor de mal pronóstico, asociado a la ausencia de mejoría neurológica. No obstante, hasta en un 43% de los casos operados más allá de las primeras 24h mostraron algún grado objetivo de mejoría neurológica. Del mismo modo, al contrario de lo que queda demostrado en el traumatismo raquimedular6, el grado de compromiso neurológico previo a la cirugía no demostró una asociación significativa con el pronóstico. Dados estos 2 últimos resultados, pudimos concluir que, si bien la recuperación neurológica es multifactorial, la descompresión quirúrgica es una técnica relativamente segura que, en casos de compromiso neurológico, debe realizarse lo más precozmente posible. Sin embargo, ni la persistencia de los síntomas más allá de las 24h, ni la presencia de una lesión medular completa deben ser consideradas como contraindicaciones al tratamiento quirúrgico en los pacientes con compresión por un hematoma espinal.
En este trabajo1 se incorporan varios elementos a la descripción de la imagen radiológica que, si bien pueden resultar interesantes desde el punto de vista descriptivo, tienen poco valor respecto al pronóstico. Entre las variables radiológicas más significativas, la extensión en longitud de la lesión intraaxial, entendida como el aumento de señal intraaxial en secuencias T2 en un corte medio sagital en la RM espinal, es el único factor pronóstico radiológico demostrado hasta la fecha2. Ni la longitud del hematoma extraaxial, ni el porcentaje de ocupación del canal son tan relevantes como este último valor radiológico. El beneficio de poder contar con variables radiológicas que puedan ayudarnos a predecir con cierta seguridad el pronóstico toma especial relevancia en las circunstancias que impiden realizar un adecuado examen neurológico: pacientes sedados o con escasa colaboración con el examinador6. Cabe mencionar aquí, que la longitud de la lesión es una variable sujeta al cambio temporal: está estimado que la longitud de la lesión tiene un avance de aproximadamente 10mm al día7. Es por ello, que en este sentido el valor pronóstico de la resonancia cobra sentido cuando esta se realiza en las primeras 48-72h del inicio del cuadro8. En el caso presentado por el grupo de Arévalo et al. el paciente fue intervenido tras el diagnóstico con TC, y la RM fue realizada tras el procedimiento1. Sería interesante discutir cuáles fueron los motivos que condujeron a tal decisión.
En base a lo anterior, nuestras recomendaciones instan a la realización de una RM de columna y la indicación del tratamiento quirúrgico lo más tempranamente posible en los pacientes con compresión medular. Crear un protocolo radiológico que incluya cortes sagitales en T2 como estudio principal ayudaría a ahorrar tiempo en estos pacientes que precisan de tratamiento urgente. Incorporar la extensión de la lesión intramedular en la descripción radiológica favorecería un mejor conocimiento de las expectativas de recuperación en estos pacientes. En los casos en los que la realización de una RM retrase el tratamiento quirúrgico más allá de 48 h, será conveniente priorizar el tratamiento quirúrgico urgente sobre el valor pronóstico de la RM.
FinanciaciónEl trabajo que aquí presentamos no obtuvo financiación de fuentes externas.
