La schwannomatosis es el tercer tipo principal de neurofibromatosis, tras la neurofibromatosis tipo 1 y la tipo 2 (NF-1 y NF-2), caracterizada por la presencia de múltiples schwannomas no intradérmicos en ausencia de schwannomas vestibulares bilaterales, descrita en los años 90 tras un estudio clínico-patológico de pacientes con schwannomas múltiples que no cumplían criterios de NF-21. Posteriormente se han identificado distintas alteraciones genéticas implicadas en esta enfermedad, entre las que destacan las mutaciones en la línea germinal del gen supresor tumoral SMARCB1, así como las mutaciones que originan una pérdida de función del gen LZTR1, ambos situados en el cromosoma 222,3. Desde el punto de vista clínico existe un gran solapamiento entre esta entidad y la NF-2, dificultando enormemente el correcto diagnóstico de los pacientes, por lo que las pruebas genéticas constituyen una importante herramienta diagnóstica en casos dudosos4.
Presentamos el caso de un paciente con un schwannoma en el nervio tibial posterior, en el que se ha identificado una mutación no descrita previamente en el gen LZTR1, que origina una pérdida de función del mismo, subrayando la importancia de la sospecha clínica de este tipo de enfermedades en casos concretos.
Se trata de un varón de 54 años, con antecedentes más relevantes de schwannoma del nervio mediano izquierdo intervenido, e hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, que acude a consulta de neurología por cuadro de alrededor de 3 años de evolución, consistente en dolor de perfil neuropático localizado en el talón y la planta del pie izquierdo, en la distribución habitual del nervio tibial posterior. No había antecedentes familiares de enfermedades neurológicas conocidas, y tenía una hija sana. La exploración física y neurológica fue normal, con signo de Tinel negativo y sin masas palpables a ningún nivel. El paciente aportaba una resonancia magnética (RM) de columna lumbar y un electromiograma (EMG), que no mostraban alteraciones relevantes, y había sido valorado en varias ocasiones en el servicio de urgencias y en traumatología, con juicio clínico de dolor inespecífico en el pie izquierdo. Dada la sospecha clínica, se solicitó una RM del miembro inferior izquierdo, que reveló una tumoración a nivel del nervio tibial posterior en su tramo inicial (figs. 1 y 2), en la que el análisis anatomopatológico tras la exéresis del mismo confirmó el diagnóstico de schwannoma. El estudio se completó mediante RM craneal de alta resolución centrada en ambos CAI, que tampoco mostró hallazgos relevantes ni evidencia de afección en nervios vestibulares. Ante la presencia de un schwannoma previo, el paciente cumplía criterios clínicos de schwannomatosis5, si bien no se podía descartar una posible NF-2, lo cual tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. Por todo ello, así como para valorar un posible consejo genético a familiares, se solicitó estudio genético, que incluía los genes ENG, GDF2, GLMN, GNAQ, HRAS, LZTR1, NF1, NF2, PIK3CA, PTEN, SMAD4, SMARCB1, TEK, TSC1, TSC2 y VHL, que identificó una mutación no descrita previamente en heterocigosis (c.1203C>G) (p.Y401), que origina un codón de parada prematuro en el gen LZTR1, congruente con el diagnóstico de schwannomatosis relacionada con el gen LZTR13. Esta alteración se confirmó con secuenciación Sanger, y se encuentra pendiente de estudio en los familiares del paciente.
Este caso ilustra la necesidad de tener en cuenta causas atípicas o poco frecuentes ante casos de dolor crónico sin una etiología identificada, tales como los tumores de la vaina nerviosa. En concreto, es habitual el retraso diagnóstico en el caso de la schwannomatosis, dado que, en primer lugar, se trata de una enfermedad muy poco frecuente6 y, en segundo lugar, los síntomas son muy inespecíficos, siendo el dolor no asociado a masa palpable el síntoma más común7. Además, la historia familiar no suele ayudar en el diagnóstico, dado que solo se encuentran antecedentes familiares en alrededor del 13% de los casos7. Hay que señalar también, la importancia de los estudios genéticos para un correcto diagnóstico, dado que el espectro fenotípico de la schwannomatosis es amplio y a menudo indistinguible de la NF-2, la cual suele presentar mutaciones en la línea germinal en más del 90% de los casos sin mosaicismo4, y tiene un peor pronóstico en comparación con la schwannomatosis6. Ambas entidades, además, se pueden presentar exclusivamente como meningiomas craneales múltiples, lo cual suscita controversia sobre la necesidad de ampliar los criterios diagnósticos para incluir las pruebas moleculares como parte del estudio básico para el diagnóstico8.
Por último, este caso añade una nueva mutación en el gen LZTR1 a las ya conocidas previamente, ampliando así el espectro genético de la enfermedad.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
