El síndrome de Charles Bonnet (SCB) es un cuadro clínico que consiste en la aparición de alucinaciones visuales simples o complejas en pacientes con deterioro de la visión y estado cognitivo conservado1–3. El incremento de la calidad y esperanza de vida de los pacientes, muchos de ellos con patología ocular asociada al envejecimiento, como la degeneración macular asociada a la edad, está produciendo un aumento de la incidencia del SCB que puede llegar incluso al 60% de los pacientes con baja agudeza visual (AV)1–4. Sin embargo, el SCB también puede desencadenarse en pacientes con buena AV pero con alteraciones campimétricas secundarias a afección neurológica, como se produce en determinados accidentes cerebrovasculares (ACV).
Paciente mujer de 75 años, revisada en la Unidad de Neurooftalmología de nuestro centro por alteración campimétrica estable, consistente en hemianopsia homónima derecha secundaria a ACV —infarto aterotrombótico de la arteria cerebral posterior izquierda— presentado un año antes. Refería la aparición brusca de alucinaciones, desde hacía un mes, consistentes en caras deformadas en color, en movimiento y de 30 min de duración aproximadamente y de predominio matinal al despertarse. Aunque las alucinaciones invadían todo el campo visual, la paciente refería que predominaban en el hemicampo izquierdo de su visión. No presentaba otro tipo de alucinaciones. Entre los antecedentes personales destacaban hipertensión arterial y diabetes mellitus en tratamiento médico. No presentaba ningún otro antecedente personal ni familiar de interés ni ninguna alergia conocida.
En la exploración presentaba una AV de 0,8 en ambos ojos (AO) con polo anterior, presión intraocular y fondo de ojo normales en AO. En la campimetría (OCTOPUS 1-2-3 programa G1X) presentaba una hemianopsia homónima izquierda estable desde el ACV. La paciente fue revisada en la Unidad de Multidisciplinar de Neurooftalmología formada por oftalmología, neurología y psiquiatría. Se realizaron pruebas de imagen que evidenciaron la estabilidad de la afección cerebrovascular y fueron descartadas las causas desencadenantes de alucinaciones. La paciente fue diagnosticada de SCB secundario a la alteración campimétrica a pesar de la buena AV.
El SCB se caracteriza por la presencia de alucinaciones visuales complejas que suelen ser repetitivas, persistentes y de aparición brusca. El paciente no presenta déficit cognitivo ni otro tipo de alucinación sensorial. Las alucinaciones suelen ser personas, animales o árboles que no emiten sonidos. Pueden ser en blanco y negro o en color, y estáticas o en movimiento5. En la gran mayoría de los casos duran menos de 10 min y suelen ser repetitivas. El curso puede ser episódico o cíclico, con una duración que suele ser inferior a 18 meses, aunque hay casos descritos de varios años de evolución3,4.
Se desconoce la causa por la que se producen las alucinaciones, aunque se considera que la teoría de la desaferentación sería la responsable del desarrollo del SCB. Según esta teoría, la pérdida de la estimulación de las células nerviosas de la retina por cualquier enfermedad ocular produce una evidente disminución de la estimulación de la corteza occipital, aunque sin desaparecer totalmente como en la amaurosis. Las aferencias residuales desencadenarían el fenómeno de la desaferentación con cambios histológicos, bioquímicos y anatómicos en las sinapsis para intentar compensar la escasa estimulación transformándose en hiperexcitables3,5. Estos cambios se evidencian tanto en el terminal presináptico como postsináptico, así como en la disfunción en las áreas primarias y secundarias de la corteza visual. Aunque se desconoce la causa del SCB, existen determinados factores desencadenantes, como fatiga, estrés, baja iluminación y deslumbramiento3,5,6.
En el caso que presentamos, la paciente no presentaba ninguna enfermedad ocular que justificara el SCB. Sin embargo, la afección cerebral con lesión de la vía óptica y alteración campimétrica secundaria serían los responsables de la desaferentación neuronal que, como fenómeno compensatorio, desencadenaría el desarrollo de las alucinaciones visuales, como se ha presentado en casos con defectos campimétricos7,8 e incluso después de cirugía del sistema nervioso central con defectos campimétricos secundarios9–12. El déficit de aferencias nerviosas correspondientes con la hemianopsia homónima izquierda produciría el desarrollo de las alucinaciones en todo el campo visual de predominio en el hemicampo izquierdo.
Se desconoce el motivo por el que se produjo el SCB en nuestro caso, que se encontraba estable oftalmológicamente y no se había producido un descenso de la AV. Sin embargo, la progresiva desaferentación neuronal por disminución de aferencias al córtex occipital sería la responsable del desarrollo de las alucinaciones, favorecidas además por el factor desencadenante del deslumbramiento matinal.
Como conclusión, el SCB puede desarrollarse en pacientes con buena AV, por lo que oftalmólogos, neurólogos y psiquiatras deben conocer este proceso para evitar diagnósticos y tratamientos no correctos13,14. El progresivo desarrollo de unidades multidisciplinares de neurooftalmología entre las 3 disciplinas favorecerá un mejor conocimiento del SCB que, sin duda, mejorará la calidad de vida de nuestros pacientes13,14.
