el stroke es una de las principales causas de discapacidad y muerte. Las Unidades de Stroke (US) mejoraron el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular.
Objetivocomparar la atención del stroke agudo en una sala de Neurología general (SNe) y en una US.
Pacientes y métodoretrospectivamente se revisó la atención de pacientes con stroke agudo en la SNe en el periodo comprendido entre agosto de 1997 a agosto de 1998 (previo a la apertura de US) y la atención en la US en el lapso de tiempo desde agosto de 2004 a agosto de 2005. Se evaluaron los tiempos en llegar al hospital, en pasar a la sala apropiada y el tiempo de internamiento en el hospital.
Resultadoshubo 164 pacientes; 69 (42,09%) en la SNe y 95 (57,93%) en US. El 86,32% de los casos en US fueron stroke isquémico, en SNe fueron el 72,46%. El tiempo en llegar al hospital fue similar para ambas salas. El lapso en ingresar en la sala especializada fue de 4 horas 19 minutos en US y de 3 días 43 minutos en Neurología (p= 0,003). El tiempo medio de estancia hospitalaria fue 7 días 16 horas en US y 23 días 13 horas en la sala de Neurología general (p= 0,001).
Conclusionesen la US con un equipo multidisciplinario hubo un menor tiempo de internamiento que en la SNe. La presencia de un médico neurólogo entrenado en patología cerebrovascular, junto con una US, aceleró el ingreso en una sala especializada. No hubo diferencias en las complicaciones ni en la mortalidad.
Stroke is a major cause of disability and death. Stroke Units (SU) have improved the treatment of cerebrovascular disease.
ObjectiveTo compare the care of patients with acute stroke in a general ward (GW) and in a SU.
Patients and methodsWe retrospectively reviewed the records of patients with acute stroke admitted in the GW (August 1997 to August 1998, before the existence of SU at hospital) and in the SU (August 2004 to August 2005).
ResultsThere were 164 patients, 69 (42.09%) in the GW and 95 (57.93%) in SU. Time to arrival at the hospital was similar for both groups. Time to be admitted was 4hours 19minutes in SU and 3 days 43minutes in GW (p=0.003). The average length of hospital stay was 7 days 16hours for SU and 23 days 13hours for GW (p=0.001).
ConclusionsIn a SU, with a multidisciplinary team, there was a shorter hospital stay than in GW. The presence of a specialist in cerebrovascular disease with the SU sped up the entrance to an appropriate room. There were no differences in complications or mortality.
El stroke es una de las principales causas de discapacidad y muerte1. Las Unidades de Stroke (US) han mejorado el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular. Estudios de la década de los ochenta no han podido probar que las US aumentasen la sobrevida ni mejorasen el pronóstico a largo plazo2. Trabajos más actuales han demostrado que las US logran mejores resultados que las salas convencionales considerando mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria y dependencia3.
Los cuidados que requiere un enfermo con stroke agudo son: la movilización temprana, la iniciación rápida de antiagregación, la trombólisis cuando está indicada, la anticoagulación en pacientes con patologías cardioembólicas, las medidas necesarias para evitar la aspiración respiratoria, el inicio de nutrición temprana, la monitorización frecuente de signos vitales y glucemia y el tratamiento adecuado de las comorbilidades4,5.
Las US redujeron el tiempo de encamamiento del paciente, intensificaron el uso de fluidos parenterales y optimizaron el empleo de antibióticos en comparación con las salas generales6.
Previamente a la aparición de las US los pacientes con stroke agudo eran recibidos en el departamento de urgencias y después, de acuerdo a su gravedad, pasaban a una sala de cuidados generales o una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Después del internamiento los enfermos eran dados de alta o derivados a un instituto de rehabilitación, como describe el estudio australiano de Chiu7.
Nuestro objetivo fue comparar la atención del stroke agudo en una sala de Neurología general (SNe) y en una US.
Pacientes y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de pacientes con stroke agudo internados en el Hospital General de Agudos JM Ramos Mejía. Se eligió entre los 5 años previos a la apertura de US uno de ellos al azar (agosto de 1997 a agosto de 1998) y se comparó con un año (agosto de 2004 a agosto de 2005) elegido al azar de entre los 5 años posteriores a la apertura de US.
Tanto la SNe como la US contaron con un médico de guardia de 24 horas presente en el hospital en el periodo en el que se analizaron los datos.
La US contaba con 4 camas de internamiento y la SNe con 28.
Se compararon variables demográficas y el tipo de stroke. Se evaluaron los tiempos de demora en llegar al Departamento de emergencias, en ser visto por un neurólogo, en tener el tratamiento adecuado en la sala apropiada, así como de internamiento en el hospital. Se registraron la tensión sistólica y diastólica al ingreso, los antecedentes, los estudios realizados durante la estancia hospitalaria y el tiempo empleado en realizarlos, el tratamiento indicado al alta, el destino de los pacientes después de recibir el alta, las complicaciones y la mortalidad intrahospitalaria.
Se consideraron como complicaciones aquellas condiciones clínicas o de laboratorio que prolongaron el tiempo de estancia hospitalaria, o que requirieron una terapéutica diferente a la del tratamiento de stroke agudo. Hubo complicaciones neurológicas y no neurológicas, dentro de las cuales se consideraron especialmente las infecciosas y demás complicaciones clínicas.
Análisis estadísticoLos datos se muestran como media ± 1 desviación estándar. Para analizar las diferencias en los tiempos se utilizó el sistema decimal, aunque para una mejor comprensión se pasó al sistema sexagesimal en el desarrollo del artículo. Las comparaciones entre grupos se calcularon utilizando la prueba de Chi cuadrado y la prueba de la “t” de Student para variables continuas. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Las pruebas estadísticas se realizaron con el software SPSS versión 11.1 (SPSS Inc. Chicago II).
ResultadosSe revisaron 164 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de stroke agudo. Hubo 69 (42,09%) pacientes internados en la SNe y 95 (57,93%) en la US. Los sujetos fueron más añosos en la US (media 66,4 ± 12,46 años) que en la SNe (60,82 ± 12,55 años) (p= 0,006). El 86,32% de los pacientes internados en la US tuvieron stroke isquémico, mientras que en Neurología fue el 72,46% (p= 0,027). Los antecedentes y factores de riesgo fueron similares en los dos grupos de pacientes (tabla 1).
– Datos de todos los pacientes
| Unidad de Stroke | Sala Neurología | p | |||
| n | % | n | % | ||
| Total | 95 | 57,93 | 69 | 42,07 | |
| Edad | 66,40 ± 12,46 | 60,82 ± 12,55 | 0,006 | ||
| Sexo | |||||
| Femenino | 33 | 34,74 | 20 | 28,99 | ns |
| Masculino | 62 | 65,26 | 49 | 71,01 | |
| Tipo isquemia | 82 | 86,32 | 50 | 72,46 | 0,027 |
| Stroke hemorragia | 13 | 15,68 | 19 | 27,54 | |
| TA sistólica ingreso | 168,86 ± 3,08 | – | 169,81 ± 34,94 | – | ns |
| TA diastólica ingreso | 90,78 : ± 16,82 | – | 99,17 ± 20,27 | – | 0,009 |
| Antecedentes | Sí | % | n total | Sí | % | n total | |
| DBT | 22 | 23,5 | 93 | 13 | 18,4 | 69 | ns |
| HTA | 64 | 68,8 | 94 | 49 | 71,1 | 69 | ns |
| TBQ | 33 | 35,8 | 93 | 25 | 36,3 | 69 | ns |
| DLP | 20 | 21,8 | 91 | 7 | 11,9 | 62 | ns |
| Card. isquémica | 18 | 19,7 | 92 | 10 | 15,7 | 63 | ns |
| ACV | 19 | 20,8 | 91 | 12 | 19,5 | 63 | ns |
ACV: accidente cerebrovascular; Card.: cardiopatía; DBT: diabetes; DLP: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; TA: tensión arterial; TBQ: tabaquismo.
El tiempo en llegar al hospital después del inicio de los síntomas fue similar en ambas salas de internamiento. El lapso para ingresar en el sitio especializado después de llegar al Departamento de emergencias fue de 4 horas y 19 minutos en US y de 3 días y 43 minutos en Neurología (p= 0,003). La estancia hospitalaria fue de 7 días, 16 horas y 48 minutos en US y de 23 días, 13 horas y 55 minutos en la SNe (p= 0,001) (tabla 2).
– Tiempos de todos los pacientes
| Unidad Stroke (días, horas, minutos) | Sala Neurología (días, horas, minutos) | p | |||
| Media | n | Media | n | ||
| Tiempo en llegar a la guardia desde el inicio de los síntomas | 1 d 2h 10m | 88 | 1 d 1h 12m | 63 | 0,9 |
| Tiempo en ser visto por el neurólogo | 1h 12m | 92 | 10h 19m | 54 | 0,09 |
| Tiempo en pasar a la sala adecuada para el tratamiento | 4h 19m | 89 | 3 d 43m | 66 | 0,003 |
| Tiempo de ingreso en el hospital | 7 d 16h 48m | 93 | 23 d 13h 55m | 65 | 0,001 |
| Tiempo promedio en realizar el estudios complementarios (días) | p | ||
| Unidad de Stroke | Neurología | ||
| RMN de cerebro | 3 d 18h (n= 16) | 13 d 14h 24m (n= 5) | 0,0001 |
| Ecocardiograma TT | 5 d 22h 19m (n= 27) | 5 d 18h 55m (n= 28) | 0,89 |
| Estudio de cuello | 4 d 13h 40m (n= 14) | 8 d 9h 7m (n= 13) | 0,006 |
RMN: resonancia magnética nuclear.
En relación con los estudios realizados en pacientes con stroke isquémico durante el internamiento se observó que las resonancias magnéticas (RM) de cerebro se demoraron una media de 3 días en la US y de 13 días en la SNe (p= 0,0001) (tabla 2). En la SNe al 72% de los pacientes se les realizó ecocardiograma, mientras que en la US este estudio se efectuó en el 40,24% de los casos (p= 0,02) (tabla 3). Se hicieron estudios de vasos de cuello en un 19,51% de los pacientes en US, mientras que en la SNe se les practicó al 50% de los enfermos (p= 0,001) (tabla 3). El tiempo medio que se tardó en estudiar los vasos de cuello fue de 4 días en US y de 8 días en SNe (p= 0,006) (tabla 2). En la tabla 3 se detalla el tipo de estudio de vasos de cuello realizado en cada lugar de internamiento.
– Estudios realizados en los pacientes con stroke isquémicos durante el ingreso
| Cantidad de estudios realizados | ||||||||
| Unidad de Stroke | Neurología | p | OR (IC 95%) | |||||
| N.° Abs | % | n | N° Abs | % | n | |||
| Realizó RMN de cerebro | 18 | 21,95 | 78 | 14 | 28 | 49 | 0,48 | 0,750 (0,333-1,692) |
| Realizó ecocardiograma TT | 33 | 40,24 | 76 | 36 | 72 | 50 | 0,002 | 0,298 (0,139-0,642) |
| Realizó estudio de cuello | 16 | 19,51 | 77 | 25 | 50 | 50 | 0,001 | 0,262 (0,120-0,573) |
| Realizó ecocardiograma TE | 1 | 1,22 | 77 | 6 | 12 | 50 | 0,01 | 0,096 (0,011-0,828) |
| Tipo de estudio de vasos de cuello realizado | ||||||
| Unidad de Stroke (n= 16) | Neurología (n= 25) | p | OR (IC 95%) | |||
| Realizados | % | Realizados | % | |||
| Doppler VC | 3 | 18,75 | 15 | 60 | 0,009 | 0,154 (0,035-0,682) |
| Angio-RMN | 13 | 81,25 | 9 | 36 | 0,005 | 7,704 (1,723-34,444) |
| Angio-digital | 0 | 0 | 1 | 4 | – | – |
Angio-digital: angiografía digital; angio-RMN: angiografía por resonancia magnética; doppler VC: doppler de vasos de cuello; ecocardio TE: ecocardiograma transesofágico; ecocardio TT: ecocardiograma transtorácico; RMN: resonancia magnética nuclear.
De los pacientes que presentaron stroke isquémico tuvieron complicaciones el 20,73% de los internados en US, mientras que en la SNe el 16% (p= 0,46).
El tratamiento antiagregante utilizado al alta en los pacientes con isquemias fue ácido acetilsalicílico en el 44,6% en US y en el 72,34% en SNe (p= 0,002). No fue empleado este tipo de medicación en el 10,81% en US, mientras que tampoco lo fue en el 19,75% en la SNe.
El tratamiento anticoagulante fue indicado en el 12,33% en US y en la SNe fue utilizado en el 31,11% (p= 0,012).
El destino más frecuente al egresar del hospital en los dos lugares de internamiento fue el domicilio (US 84,2% frente a SNe 85,5%).
Hubo una mortalidad de 1,10% en la US y de un 1,40% en la SNe.
DiscusiónDespués de la creación de la US en el año 2000 evaluamos los cambios que esta Unidad pudo representar en la atención de pacientes.
Cabe destacar que al haber analizado dos periodos distantes hubo diferencias que no se explican solamente por el área donde estuvo el enfermo admitido. En los años recientes hubo mayor disponibilidad de equipos de RM, lo que facilitó el acceso a estudios en la US. También hubo muchas publicaciones de guías de manejo del stroke agudo, lo cual permitió homogenizar el tratamiento (uso de nuevos fármacos antiplaquetarios, normas de anticoagulación, trombólisis, manejo de sostén con relación a la tensión arterial y glucemia).
Los cambios que se implementaron con la US fueron la creación de un equipo multidisciplinario, integrado por un médico neurólogo de guardia activa, con especial dedicación a esta patología, un personal de enfermería que reúne las mismas características, la asistencia inmediata del profesional de rehabilitación quinésica, la intervención fonoaudiológica precoz, sumado al equipamiento que permite la monitorización multiparamétrica de signos vitales. Estos cambios dieron lugar a una asistencia más personalizada de los pacientes, basada no sólo en la mejor capacitación del recurso humano, sino también en la relación numérica entre profesionales y pacientes (un enfermero/4 camas en US frente a un enfermero/14 camas en la sala de Neurología). Además la creación de esta Unidad permitió que los pacientes con esta patología fuesen evaluados en emergencias por un médico especialista junto con el médico residente, lo cual no ocurrió en la etapa previa.
El seguimiento de los mismos durante la estancia hospitalaria se realizó en la Unidad a cargo de profesionales con “dedicación exclusiva” a la asistencia de esta patología, lo cual permitió la optimización del recurso humano.
El tiempo de permanencia en el hospital fue menor en el grupo de pacientes internados en la US (7 días, 16 horas y 48 minutos frente a 23 días, 13 horas y 55 minutos en la SNe [p= 0,001]). Esta diferencia es de gran importancia por la necesidad de una reinserción social temprana. Es probable que la presencia de un equipo multidisciplinario dedicado exclusivamente a la atención de enfermos con stroke agudo explique la menor estancia en la US. La formación de un equipo multidisplinario para el tratamiento del stroke ha mejorado los resultados, como mencionan varios trabajos3,8,9. El equipo médico estipuló un plan de estudios neurológicos y vasculares velozmente. La mejor relación numérica del personal de enfermería con la cantidad de pacientes facilitó la mayor atención al control de los parámetros vitales y la movilización temprana de los enfermos. La US tuvo participación de asistencia quinésica y fonoaudiológica precozmente. Tan pronto como se determinó que el cuadro neurológico era estable se indicó el alta.
El tiempo que demoraron los pacientes en ser trasladados al departamento de emergencias fue similar en ambos grupos. Después de haber llegado al hospital hubo una tendencia no estadísticamente significativa a ser evaluados más rápidamente (1 hora y 12 minutos en la US frente a 10 horas y 19 minutos en la SNe) por un neurólogo. Posiblemente la presencia permanente de un médico exclusivamente destinado al diagnóstico y tratamiento del stroke acelere la atención de estos pacientes. Después de ser evaluado por el especialista en la sala de emergencias, el paciente fue trasladado a una sala para el estudio y tratamiento del stroke. El tiempo transcurrido en ingresar a este lugar de internamiento fue menor en la US (4 horas y 19 minutos en la US frente a 3 días y 43 minutos en la SNe). Es posible que la explicación para esta diferencia se encuentre también en la disponibilidad de un médico entrenado en patología cerebrovascular.
La manera en que fueron estudiados los enfermos fue diferente en ambas salas. A los pacientes que se internaron en la US se les realizaron menos ecocardiogramas transtorácicos (US: 40,24%, frente a SNe: 72%), menos estudios de vasos de cuello (US: 19,51%, frente a SNe: 50%) y menos ecocardiogramas transesofágicos (US: 1,22% frente a SNe: 12%). Pero las RM de cerebro se realizaron más rápidamente (3 días frente a 13 días), al igual que los estudios de vasos de cuello (US: 4,57 días, frente a SNe: 8,38 días). La posible explicación a estas diferencias fue que durante la estancia en la US se dio prioridad a disminuir el tiempo de internamiento, y con ello las complicaciones intrahospitalarias, y favorecer la precoz reinserción del paciente en su ámbito familiar. Por dicho motivo, dado que en el medio hospitalario la disponibilidad de los métodos complementarios no es inmediata, la realización de estos se planifica, y en la mayoría de los casos los pacientes son dados de alta para realizarlos de forma ambulatoria, siempre que sea posible. Sólo se intenta que estos métodos sean realizados en el hospital en aquellos casos donde sean imprescindibles para decidir un cambio de conducta terapéutica precoz. La falta de un equipo destinado específicamente a la asistencia de estos pacientes en la SNe no permitía establecer esta diferenciación en la jerarquización de solicitud de estudios, haciendo que en la mayoría de los casos los pacientes debieran completar un mayor número de estudios complementarios previos al alta, demorando el egreso hospitalario. Debe ser considerado en el análisis que se revaluaron dos periodos cronológicos diferentes, con la consecuente mayor disponibilidad tecnológica en los años recientes.
El porcentaje de complicaciones fue similar en ambas salas de ingreso. Existen complicaciones del stroke que dependen directamente de la enfermedad de base, como por ejemplo el tamaño del stroke y su relación con la aparición de transformación hemorrágica10-12. Además es posible, aunque no fue analizado en este trabajo, que las medidas adoptadas para prevenir las complicaciones fueran correctamente tomadas en ambas salas, como por ejemplo rotación del decúbito para evitar escaras, colocación de sonda nasogástrica y elevación de la cabecera para evitar aspiraciones, rotación de la vía periférica para disminuir el riesgo de flebitis, evitar —a no ser de imperiosa necesidad— el uso de sondas vesicales para prevenir infecciones urinarias y prevención de trombosis venosa profunda.
El fármaco antiagregante indicado con mayor frecuencia en ambas salas fue el ácido acetilsalicílico (AAS) en un 44,6% en la US y en un 72,34% en la SNe. La menor indicación de este medicamento en la US podría relacionarse con la aparición de nuevos fármacos antiagregantes en los últimos años13. El AAS fue utilizado en ambas salas la como primera opción, excepto si el paciente ya lo recibía previamente, o en casos de alergia conocida al AAS, en cuyo caso se decidió cambiar la fármaco antiagregante.
La anticoagulación en el stroke también se ha indicado con menor frecuencia en US (US: 12,33%, frente a SNe: 31,11%). Es probable que esto se deba a que las recientes revisiones y guías de stroke, en referencia al uso de anticoagulación, han dejado esta medicación para situaciones limitadas5,14,15.
No fue utilizada la fibrinólisis en ningún caso. Si bien hubo 29 enfermos con isquemia cerebral que llegaron en el tiempo adecuado, no se analizaron otras variables que nos hubieran permitido conocer el porcentaje de sujetos que lo podría haber recibido, pues no hubo disponibilidad del fármaco en nuestro medio.
El destino al egresar fue similar en ambos lugares de ingreso. Al salir del hospital el sitio más frecuente donde se dirigieron los pacientes fue su domicilio (US: 84,2%, frente a SNe: 85,5%).
La mortalidad en ambas salas de internamiento fue similar (1,10% en US y 1,4% en la SNe). Estos datos nos han mostrado una mortalidad baja en comparación con otros trabajos4,8. Esto probablemente se deba a que los pacientes que llegaron con un deterioro neurológico grave no ingresaron en la US ni en la SNe, sino que fueron derivados a la UTI.
El presente trabajo mostró que la existencia de US disminuyó los días de hospitalización, hecho fundamental para favorecer la rehabilitación. Además acortó los tiempos para el diagnóstico y el inicio del tratamiento de los pacientes con stroke agudo. No se demostró disminución en la mortalidad ni en las complicaciones, pero se redujeron los tiempos, que son importantes en los primeros momentos en esta patología, se optimizaron los recursos y probablemente se mejoró el pronóstico de los pacientes, ya que el tratamiento precoz mejora la recuperación5,14.
Como se ha demostrado en la literatura internacional16, en nuestro medio las US con un equipo multidisciplinario pueden ser una herramienta útil para el tratamiento del stroke agudo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A la Dra. Inés M. Califano, por su colaboración en la elaboración de este artículo.
