La metástasis cerebral es la neoplasia intracraneal más frecuente. Se reportan pocos casos de metástasis cerebral de origen vesical; se cree que menos del 2% de los carcinomas de vejiga desarrollan metástasis cerebrales. Se describe un paciente que comenzó con crisis epiléptica parcial, con diagnóstico de metástasis cerebral por biopsia y posteriormente se diagnosticó carcinoma de vejiga como tumor primario de la lesión cerebral.
Brain metastasis is the most frequent intracranial neoplasia. Few cases are reported of brain metastasis originated in bleeder, and it is believed that less than 2% of bladder cancer developed brain metastases. We described a patient who present with partial epilepsy, diagnosed with brain metastases and subsequent diagnosis of bladder carcinoma as primary tumor of the brain lesion.
Las metástasis cerebrales son la principal causa de neoplasia intracraneal en el adulto1. Los tumores primarios que las originan con mayor frecuencia son los de pulmón, mama, melanoma, gastrointestinal, riñón y tiroides. Se localizan en los hemisferios cerebrales en el 80% de los casos, en el 15% en el cerebelo y en el 5% en el tronco cerebral. Se pueden presentar con cefalea, crisis epilépticas, déficits neurológicos focales y trastornos cognitivos2.
Se han reportado pocos casos de metástasis cerebrales originadas de carcinomas uroteliales. Se estima que menos del 1% de los tumores uroteliales pueden producirlas3.
Se presenta el caso de un paciente con hematuria de 10 años de evolución, quien comenzó con una convulsión como manifestación neurológica primaria de una lesión solitaria en sistema nervioso central, con diagnóstico posterior de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado.
Caso clínicoPaciente de sexo masculino de 83 años, con antecedentes de adenoma de próstata con resección transuretral que evidenció hiperplasia prostática benigna tres años previos a la consulta, infecciones urinarias de repetición y con hábito tabáquico severo desde joven. Fue internado en nuestra institución por episodios de hematuria sin causa definida. Durante la internación presentó parestesias de inicio súbito en la mano, posteriormente en la cara y finalmente en el miembro inferior izquierdo, sin pérdida de contacto con el medio, de menos de 5 minutos de duración. Al examen físico no se evidenciaban datos relevantes.
En la rutina de laboratorio se encontró hiponatremia de 126 mEq/ l (valor de referencia: 135-145). Además presentaba un antígeno prostático específico de 7 ng/ ml (VR: 0,1-4) y una eritrosedimentación elevada.
Debido a la evidencia de una crisis parcial simple se solicitó tomografía computarizada (TC) de cráneo con contraste, en la cual se observó una lesión frontal derecha hipodensa, con halo hiperdenso, leve efecto de masa y sin desplazamiento de la línea media.
Ante la sospecha de probable origen tumoral se realizó resonancia magnética (RM) de cráneo con contraste, en la cual se visualizó a nivel del lóbulo frontal derecho una imagen redondeada de 23mm de diámetro, isointensa al parénquima cerebral, asociada a marcado edema perilesional. La lesión realzaba en forma anular tras la administración de contraste (fig. 1). En la espectroscopía se observó disminución del N-acetil aspartato, con aumento de la colina y del lactato.
Imágenes por resonancia magnética. A. Imagen axial en secuencia T2 en la cual se observa una imagen redondeada en el lóbulo frontal derecho de 23mm de diámetro, asociada a marcado edema perilesional. B. Imagen axial en secuencia T1 con contraste, en la cual se ve el realce periférico de la lesión.
Las imágenes se interpretaron como posible secundarismo cerebral. Debido al antecedente de hematuria se le realizó una TC de abdomen en la cual se observó una vejiga distendida, con una imagen extensa lobulada de 62 x 42 x 60mm de diámetro, compatible con lesión tumoral. Posteriormente se realizó una resección transvesical con toma de biopsia de la lesión, la cual fue compatible con carcinoma urotelial de alto grado (grado IV de ASH), con diferenciación escamosa e infiltrante en la muscular propia (fig. 2).
Se realizó resección total de la lesión cerebral única y la biopsia confirmó metástasis de carcinoma urotelial con extensa necrosis tumoral (fig. 3A). Se completó el estudio con técnica de inmunomarcación, siendo las células neoplásicas intensamente positivas con citoqueratina AE1-AE3 y tenuemente positivas con PGFA (proteína gliofibrilar ácida) (figs. 3B y 3C). El inmunofenotipo confirmó el diagnóstico de metástasis de carcinoma, siendo su aspecto histológico similar al carcinoma urotelial diagnosticado.
Biopsia de la lesión cerebral. A. Tinción con hematoxilina-eosina. En el margen inferior izquierdo se observa metástasis del carcinoma urotelial, mientras que en el otro sector se observa invasión de células individuales. B. Positividad de las células tumorales para citoqueratina. C. La metástasis es negativa para la proteína glial fibrilar ácida, siendo el fondo fibrilar del parénquima cerebral tenuemente positivo.
Comenzó tratamiento con radioterapia holocraneana 3000/300 cGray, asociado a corticoides. Con lamotrigina se consiguió el control de los episodios comiciales. Al mes del comienzo de la radioterapia el paciente falleció.
DiscusiónSe encuentran pocos casos reportados en la literatura de metástasis cerebrales asociadas a carcinoma de vejiga4–8. La mayoría de estos pacientes se presentan con hematuria, y el desarrollo de los síntomas neurológicos causados por lesiones cerebrales son posteriores al diagnóstico del carcinoma urotelial5. La mediana de tiempo entre este diagnóstico y el de las metástasis es de 12 a 18 meses. Habitualmente se producen en el contexto de una enfermedad diseminada, con múltiples metástasis en diversos órganos2.
En los últimos años el número de pacientes con metástasis cerebrales de carcinomas vesicales está aumentando debido al desarrollo de tratamientos quimioterápicos más efectivos. Esto se debe a la pobre penetración de los nuevos agentes anticancerosos a través de la barrera hematoencefálica, dentro del sistema nervioso central1.
En pacientes con diagnóstico de metástasis cerebrales de primario desconocido, el carcinoma urotelial de vejiga debe ser incluido dentro de los diagnósticos diferenciales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
