La esclerosis múltiple se caracteriza por la presencia de lesiones desmielinizantes primarias en el sistema nervioso central. La revisión de los criterios Mc Donald (MC) 2010 enfatiza la necesidad de simplificar el diagnóstico, anteriormente realizado bajo los criterios de Barkhof/Tintoré (BT).
ObjetivosEl objetivo de este trabajo es analizar si en pacientes con esclerosis múltiple clínicamente definida de nuestra región existe correlación entre la clínica de inicio y los hallazgos de resonancia, aplicando criterios BT o MC.
Materiales y métodosSe analizaron 385 RMI (0,5T); 87 cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: estudio entre enero del 2002 y enero del 2012, lesión con patrón desmielinizante primario, mismo equipo de estudio y personal de análisis.
Edad inicio: 18-55 años, manifestaciones neurológicas al inicio de la enfermedad, potencial evocado visual con latencia de P100, presencia de bandas oligoclonales en el LCR. Diagnóstico confirmado por especialista. Se usaron criterios BT y MC 2010. El análisis se realizó con Epi Info7.
ResultadosLa presencia de síntomas motores al inicio se correlaciona con la presencia de 9 o más lesiones en T2 (IC>95%, p=0,02), OR de 3,33 (1,11-9,94) y con una o más lesiones infratentoriales en t2 (IC>95%, p=0,03), OR de 2,66 (1,07-6,64).
ConclusionesNuestro trabajo es el primero realizado en nuestro medio y cuenta con un número de pacientes significativo. En nuestra población, la presencia de síntomas motores al inicio de la enfermedad parece predecir una alta carga lesional, ya sea por la presencia de más de 9 lesiones en T2, como también de un mayor compromiso infratentorial. No se observó relación estadísticamente significativa al aplicar criterios MC, ni con otros síntomas de inicio. Los hallazgos deberán valorarse en el contexto regional, así como por las limitaciones del bajo campo magnético y del análisis retrospectivo.
Multiple sclerosis is characterized by the presence of primary demyelinating lesions in the central nervous system. The revised McDonald criteria (MC) 2010 emphasize the need to simplify the diagnosis, previously performed under the criteria of Barkhof/Tintoré (BT).
ObjectivesThe aim of this paper is to analyze whether patients with CDMS in our region correlation between clinical onset and MRI findings, applying criteria BT or MC.
Materials and methodsWe analyzed 385 MRI (0.5T). 87 met the following inclusion criteria: study between January 2002 - January 2012, primary demyelinating lesion pattern, same team of personal study and analysis, starting age: 18-55 years, neurological manifestations at onset of disease, visual evoked potential P100 latency, presence of CSF oligoclonal bands. Diagnosis confirmed by specialist. There were used BT and MC 2010 criteria. The analysis was realized by Epi Info7.
ResultsThe presence of the start motor symptoms correlates with the presence of 9 or more lesions in t2 (IC>95%, P=.02), OR of 3.33 (1.11 to 9.94) and with one or more infratentorial lesions in t2 (CI>95%, P=.03), OR 2.66 (1.07 to 6.64).
ConclusionsOur study is the first conducted in our environment, and has a significant number of patients. In our population, the presence of motor symptoms at onset of the disease seems to predict high lesion load, either by the presence of more than 9 T2 lesions, as well as a greater commitment infratentorial. No statistically significant relationship was observed when applying MC criteria or other symptoms start. The findings should be valued in the regional context, as well as by the limitations of low magnetic field and retrospective analysis.
La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por la presencia de lesiones desmielinizantes primarias en el sistema nervioso central. Su etiología se desconoce y su variabilidad epidemiológica regional permite presuponer mecanismos inmunomediados producidos por mimetismo molecular, dados por una base genética predisponente y un disparador o «trigger» ambiental1. Los avances más recientes permiten inferir también un daño axonal y cortical, así como su naturaleza degenerativa asociada a los típicos cambios inflamatorios-desmielinizantes de la sustancia blanca2,3.
La revisión de los criterios Mc Donald (MC) 2010 enfatiza la necesidad de simplificar el diagnóstico imagenológico, anteriormente realizado según los criterios Barkhof/Tintoré (BT), distribuyendo el antiguo «conteo» de lesiones en T2, en áreas de localización o afectación4–8. El criterio de nuevas lesiones en T2, o nuevas que realzan con gadolinio, o incluso la coexistencia de lesiones gadolinio positivas —Gd (+)— con otras que no realzan —gadolinio negativas o Gd (–)— apoya actualmente el criterio de diseminación temporal9,10.
El patrón evolutivo es importante. La discapacidad en las formas primariamente progresivas parecen correlacionarse mejor con los hallazgos en resonancia, en lo que a localización lesional refiere11.
Diversos reportes señalan que particularmente la población masculina y aquella que inicia con síntomas motores y cerebelosos se correlacionan con un peor pronóstico, debido al mayor índice de discapacidad y a un aumento de frecuencia de brotes en etapas tempranas12,13.
El correlato clínico-radiológico en esta enfermedad ha sido descrito clásicamente como «paradójico» o «disociado», debido a la presencia de numerosas lesiones en pacientes oligosintomáticos, si bien estudios de mayor complejidad recientes permiten mejorar la asociación entre área dañada y los síntomas referidos14.
ObjetivosEn este contexto, el objetivo de este trabajo es analizar si en pacientes de nuestra región con diagnóstico de esclerosis múltiple clínicamente definida existe correlación entre la clínica de inicio y los hallazgos de resonancia, aplicando criterios imagenológicos tradicionales (BT) y MC 2010.
Materiales y métodosPoblaciónEsta investigación se realizó en el Servicio de Resonancia Magnética de la Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN), en la provincia de Mendoza, uno de los principales centros de neuroimágenes del interior del país. Se realizó un análisis retrospectivo utilizando los recursos de la base de datos de informes, imágenes, consentimientos informados y protocolos de enfermedad desmielinizante.
Selección de los pacientesEntre enero del 2002 y enero del 2012, 385 pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple se realizaron una resonancia magnética en este centro. Para la adquisición de imágenes se utilizó un resonador 0,5 tesla. De los 385 pacientes, solo 87 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión (tabla 1). El principal motivo de exclusión fue la ausencia de datos sobre la realización de bandas oligoclonales en el LCR (N=283) y, en segundo lugar, la falta de disponibilidad de una primera resonancia (N=15).
Selección de pacientes
| Criterios de inclusión |
| RMI cerebro con gadolinio con lesión con patrón desmielinizante primario |
| Mismo equipo de estudio |
| Mismo personal de análisis |
| Edad inicio: 18-55 años |
| Clínica inicio y actual |
| PEV: con latencia de P100 |
| Bandas oligoclonales en el LCR |
| Diagnóstico confirmado por especialista |
| RMI de primer brote disponible para análisis |
| Criterios de exclusión |
| Síndrome radiológico aislado |
| RMI no realizadas en FUESMEN y en el mismo equipo (p. ej., las hechas en 1,5T o 0,2T), o sin gadolinio |
| RMI informadas por otro equipo profesional |
| Pacientes con diagnósticos alternativos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, VIH, déficit de B12, sífilis, hipotiroidismo, enfermedades inmunológicas |
| Pacientes con síntomas atípicos que agreguen diagnóstico alternativo; ejemplo: hipoacusia (síndrome de Susac) |
Se determinó el compromiso imagenológico siguiendo tanto los criterios BT como también MC 2010. Para su análisis se utilizó Epi Info7.
DefinicionesEsclerosis múltiple clínicamente definida: aquella que presenta 2 o más ataques clínicos y la evidencia objetiva de 2 o más lesiones. (Sustentado por resonancia magnética, potencial evocado visual alterado y bandas oligoclonales en el LCR)4-8.
Síntomas de inicio: aquellos síntomas referidos por el paciente como los primeros identificados en su consulta médica, relacionados con el diagnóstico de esclerosis múltiple.
Síntomas motores: se consideró como síntoma motor a toda aquella debilidad expresada en los miembros y/o referida a la bipedestación y marcha, que implique al paciente la necesidad o no de asistencia.
ResultadosEl análisis demográfico de la población estudiada (fig. 1) demuestra predominio del sexo femenino y una edad media de presentación cercana a los 35 años.
El 100% de los pacientes se hallaba al momento del análisis bajo tratamiento de mantenimiento con interferones o acetato de glatiramer.
El análisis por frecuencia combinada arroja mayor presencia de hallazgos positivos bajo los criterios MC (tabla 2).
Análisis por frecuencia combinada de criterios imagenológicos positivos (N=87. hallazgos positivos=667)
| Criterios de Barkhof/Tintoré (total: 305) |
| 3 o más lesiones periventriculares: (25,9%) (79) |
| Una o más lesiones yuxtacorticales: (23,6%) (72) |
| 9 o más lesiones en T2: (22,9%) (70) |
| Una o más lesiones infratentoriales: (17,3%) (53) |
| Una o más lesiones que capten gadolinio: (10,1%) (31) |
| Criterios de McDonald 2010 (total: 362) |
| Una o más lesiones periventriculares: (24%) (87) |
| Lesión nueva en T2 o gadolinio positiva: (22,6%) (82) |
| Una o más lesiones yuxtacorticales en T2: (19,6%) (71) |
| Una o más lesiones infratentoriales en T2: (13,8%) (50) |
| Una o más lesiones en médula espinal en T2: (10,7%) (39) |
| Lesiones gadolinio negativas, gadolinio positivas simultáneas: (9,1%) (33) |
El 100% de los pacientes presenta una o más lesiones periventriculares y cerca del 94% presenta al menos una nueva lesión en T2 o gadolinio positiva en controles sucesivos, lo que resalta la alta sensibilidad de los criterios MC.
La presencia de síntomas motores al inicio fue lo más frecuente (tabla 3) y se correlaciona con la presencia de 9 o más lesiones en T2 (IC>95%, p=0,02), OR de 3,33 (1,11-9,94) y con una o más lesiones infratentoriales en T2 (IC>95%, p=,03), OR de 2,66 (1,07-6,64).
DiscusiónSe dispone de múltiples reportes que comparan la sensibilidad y la especificidad de ambos criterios, y el advenimiento de los nuevos introdujo definitivamente la categoría de síndrome desmielinizante aislado como entidad definida y tratable, hecho que era estudiado por numerosos autores que apoyaban el tratamiento temprano de estos pacientes10. Sin embargo, el aumento de sensibilidad otorgado por estos criterios ha provocado cierto decremento en su especificidad y distintos autores señalan que si bien su valor pronóstico en relación con la discapacidad es alto, su rendimiento como método diagnóstico en etapas tempranas mejora aún más con el uso de metodologías complementarias10,12,15,16.
En nuestro estudio, se destaca la sensibilidad de los nuevos criterios, donde el 100% de los pacientes presentar una o más lesiones periventriculares en T2, resaltando este criterio como elemento diagnóstico pivotal.
Sin embargo, mientras que el efecto clínico de una nueva lesión puede ser difícil de determinar, la ausencia de nuevas lesiones en la resonancia magnética conlleva un pronóstico favorable y se ha demostrado que las nuevas lesiones pueden evitarse en gran parte con el tratamiento16.
El hecho de que los pacientes con formas de inicio motoras tengan mayor probabilidad de discapacidad a largo plazo en series internacionales, al igual que altas cargas lesionales en T2, parece coincidir en nuestra población con los hallazgos en la resonancia y su correlación con los síntomas de inicio, los cuales, además, parecen ser independientes del tratamiento realizado. En este último apartado, deberá profundizarse con estudios prospectivos.
En cuanto a la validación de los criterios en nuestra región y la aplicación de los mismos en nuestro país, recientemente se han publicado trabajos realizados que valoran la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos al aplicar los criterios MC 2010 en pacientes autóctonos, ayudando a su validación nacional e internacional17.
Por otra parte, la correlación entre los síntomas de inicio y las imágenes en T2 está siendo analizada incluso en poblaciones con síndrome desmielinizante aislado. Kalron et al. analizaron una serie de pacientes con el fin de objetivar la frecuencia del compromiso motor en etapas recientes del diagnóstico, midiendo el volumen lesional de los sitios afectados con resonador de 3 tesla18. En este estudio en 42 pacientes, demostraron que aquellos con mayor cantidad de compromiso motor al inicio se correlacionaban directamente con un mayor volumen lesional. Esto destaca, a nuestro entender, la vital importancia de que en los distintos ensayos de investigación terapéutica se individualice y categorice en distintos subgrupos de pacientes por el tipo de manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad, y no solo por sus hallazgos en imagen.
ConclusionesNuestro trabajo es el primero realizado en nuestra provincia y cuenta con un número de pacientes significativo. En nuestra población, la presencia de síntomas motores al inicio de la enfermedad parece predecir una alta carga lesional, ya sea por la presencia de más de 9 lesiones en T2, como también de un mayor compromiso infratentorial, independientemente del tratamiento realizado. Si bien el 100% de los pacientes presenta al menos una lesión periventricular y el 94% de una lesión nueva en T2 o una nueva prueba con gadolinio positiva, no se observó relación estadísticamente significativa, al aplicar criterios MC, con síntomas motores ni con otros síntomas de inicio. Los hallazgos deberán valorarse en el contexto regional, como también por las limitaciones del bajo campo magnético y del análisis retrospectivo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
