El aneurisma de carótida es una rara patología con una incidencia del 0,3% de los aneurismas en general. Muchos casos permanecen asintomáticos hasta que aparecen síntomas neurológicos isquémicos, por lo que es importante su detección y tratamiento precoz. La localización más frecuente es a nivel del bulbo carotídeo y en la carótida interna proximal1 y el tratamiento de elección es la cirugía abierta con exclusión del aneurisma y restablecimiento de la circulación mediante injerto.
Presentamos el caso de un paciente con aneurisma de carótida interna extracraneal, que se trató mediante resección e interposición de injerto.
Se trata de un paciente de 67 años de edad, que es remitido a consultas externas de nuestro servicio por el hallazgo casual de aneurisma de aorta abdominal (AAA) de 4,8cm, en el transcurso de un estudio ecográfico por síndrome tóxico.
El paciente presenta como antecedentes: alergia a penicilina y pirazolonas, hipertensión arterial, ex-tabaquismo, ex-enolismo, EPOC, hepatopatía crónica, anemia crónica, síndrome vertiginoso y trastorno inespecífico de pérdida de memoria.
A la exploración vascular presenta pulso carotídeo izquierdo aumentado, abdomen blando no doloroso con masa pulsátil y pulsos distales presentes en ambas extremidades.
Se inicia estudio vascular con analítica sanguínea completa, angio-tomografía computerizada (angio-TC) abdominal, índices tobillo-brazo y eco-doppler de troncos supraaórticos (TSA).
En el angio-TC abdominal se confirma AAA infrarrenal de 4,5cm de tamaño máximo, con elongación de arterias iliacas comunes, observándose la presencia de hepatoesplenomegalia con ascitis y formaciones ganglionares mediastínicas y abdominales. Presenta unos índices tobillo-brazo derecho de 1 e izquierdo de 0,86. Por último, en la ecografía de TSA se objetiva una ectasia de carótida interna derecha distal y un aneurisma verdadero de 4cm de diámetro máximo a nivel de bulbo carotídeo con extensión a carótida interna proximal izquierda con trombo mural en su interior.
Para confirmar estos hallazgos y planificar el tratamiento adecuado, se realizó angio-TC y arteriografía de TSA. En el angio-TC se confirma la existencia del aneurisma carotídeo izquierdo de 3cm de diámetro máximo con trombo en su interior y ectasia de carótida interna derecha (fig. 1). En la arteriografía se demuestra la existencia de este aneurisma sin presentar estenosis significativas en la salida distal del mismo (fig. 2). El paciente se interviene de forma preferente realizando resección del aneurisma carotídeo con reposición del flujo mediante interposición de injerto con prótesis de Dacron de 6mm. El tiempo de clampaje fue de 25 minutos sin colocación de shunt y el paciente presentó buena evolución postoperatoria sin ninguna complicación, por lo que fue dado de alta a los tres días.
Los aneurismas de la arteria carótida interna extracraneal son muy poco frecuentes y representan el 0,1-2% de las intervenciones carotídeas2. Su etiología es muy variada, siendo actualmente las más habituales la degeneración ateromatosa, en un 40% y los traumatismos3. La mayoría de casos son asintomáticos, y se diagnostican de forma casual. Un 40% de los aneurismas carotídeos se presentan con déficits neurológicos, la mayoría secundarios a episodios cerebrales isquémicos transitorios (AIT), establecidos (AVC) o retinopatía isquémica, por embolismos4. Otros síntomas pueden ser debido a la compresión del aneurisma en estructuras circundantes, como pares craneales5,6. El diagnóstico se confirma con angio-TC o angio-resonancia y la angiografía permite delimitar la extensión, detectar estenosis y planificar la cirugía.
En cuanto al tratamiento, la cirugía está indicada en la mayoría de los casos ya que el riesgo de accidente vascular encefálico en enfermos manejados de forma conservadora es superior al 50%7. Tan solo en casos de aneurismas de muy pequeño tamaño o asintomáticos localizados en la porción más distal, junto a la base del cráneo, se consideraría un tratamiento conservador por el elevado riesgo quirúrgico.
La técnica actual varía según el tipo de aneurisma. En aneurismas saculares y fusiformes con extensión localizada y con un cuello accesible anatómicamente, la resección del aneurisma y sustitución mediante injerto con vena o prótesis es la técnica preferida y con mejor pronóstico.
La opción endovascular mediante colocación de un stent cubierto para la exclusión del aneurisma, ha representado un avance en la reparación de estos aneurismas por ser menos agresiva y debería ser considerada en caso de aneurismas extensos de localización alta y difícil abordaje quirúrgico o pacientes con elevada co-morbilidad para la cirugía debido que presentan mayor número de complicaciones neurológicas que el tratamiento convencional con una morbimortalidad cercana al 7%8,9.
En nuestro caso se decidió un tratamiento quirúrgico del aneurisma carotídeo izquierdo por su gran tamaño y consiguiente elevado riesgo de embolismos. La decisión de cirugía abierta se basó en el bajo riesgo quirúrgico y anatomía accesible.
