La presencia de múltiples enfermedades es frecuente en edades avanzadas, y diferentes estudios poblacionales han comprobado como el número de enfermedades que presentan los sujetos aumenta con la edad1. En este aspecto, el envejecimiento progresivo de la población, los crecientes avances diagnósticos y terapéuticos, junto a una mayor educación sanitaria, son algunos de los factores que ocasionan un incremento en el uso de los recursos sanitarios2. Se ha descrito que el 24% de los mayores de 65años y el 31,4% de los mayores de 85años padecen cuatro o más condiciones crónicas3,4. Los trastornos neurológicos (TN) comprenden un conjunto de enfermedades que afectan al sistema nervioso central y periférico, repercutiendo en las personas jóvenes y de forma más relevante a las de edad más avanzada. En este aspecto, son uno de los grupos de enfermedades que generan más coste, no solo para el sistema sanitario (costes directos), sino para toda la sociedad en general (costes indirectos)5–7, siendo frecuentemente atendidos en los centros de atención primaria (AP)8. El objetivo del estudio fue detallar la asociación entre el número de comorbilidades crónicas y la presencia de TN en pacientes mayores de 64años; en varios centros de AP de Cataluña y en situación de práctica clínica habitual. Además, se cuantificó el coste sanitario asociado a estos pacientes.
Se elaboró un estudio multicéntrico de carácter retrospectivo, realizado a partir de los registros médicos (historias clínicas informatizadas) de pacientes seguidos en AP. La población de estudio estuvo formada por personas de ambos sexos asignadas a trece centros de AP de Cataluña pertenecientes a 4 entidades proveedoras (Badalona Serveis Assistencials, Consorci Sanitari Integral, GesClínic y La Roca del Vallès); que tienen asignada en su zona de influencia a una población de unos 313.500 habitantes. La población asignada a los equipos fue en su mayoría urbana, de nivel socioeconómico medio-bajo y de predominio industrial. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes que demandaron atención y que estuvieran adscritos a los centros durante el año 2008. Se excluyeron los sujetos trasladados a otros centros de AP y los desplazados de otras zonas. Se analizaron las siguientes variables: a) generales: edad y sexo; b) de casuística o comorbilidad (diagnósticos), y c) de coste sanitario. La comorbilidad se obtuvo según los criterios definidos en la Clasificación Internacional de la AP (CIAP-2)9,10. Se compararon con la población general: a) todos los TN (tabla 1) por grupos o categorías diagnósticas mayores, y b) algunos TN específicos de destacada prevalencia (polineuropatías periféricas y neuritis; accidente vásculocerebral [AVC], y las demencias tipo Alzheimer y vasculares). El modelo de costes desarrollado para cada paciente se estableció diferenciando los costes semifijos (funcionamiento) y los variables (en función de la actividad desarrollada por cada paciente que los genera). Las principales partidas contables pertenecientes al primer grupo fueron: personal, compras, servicios externos y un conjunto de gastos pertenecientes a los servicios de estructura y gestión del centro. La asignación de los gastos semifijos a cada paciente se hizo en función de un criterio de reparto por visita realizada. Los costes variables se calcularon en función de las solicitudes diagnósticas, terapéuticas (prescripción farmacéutica) o derivaciones efectuadas por los profesionales del centro. Los diferentes conceptos de estudio fueron los siguientes: laboratorio, radiología, pruebas complementarias, interconsultas y prescripciones (recetas a cargo del CatSalut). Las tarifas utilizadas procedieron de los estudios de contabilidad analítica realizados en los centros o facturas de productos intermedios emitidas por los diferentes proveedores. Por tanto, el coste por paciente fue: Cp=(coste medio por visita x número de visitas [costes semifijos])+(costes variables). Se efectuó un análisis bivariante con las pruebas ANOVA, ji al cuadrado y correlación lineal de Pearson. Se realizaron varios modelos de regresión logística con procedimiento paso a paso hacia adelante (estadístico: Wald) para determinar las comorbilidades asociados a los TN en general, y a las neuropatías, AVC y demencias en particular; corregidos por edad y sexo. La comparación del coste sanitario (costes directos) se realizó mediante el análisis de la covarianza (ANCOVA), con procedimiento de estimación de medias marginales (ajuste de Bonferroni). Se utilizó el programa SPSSWIN versión 18, estableciendo una significación estadística para valores de p<0,05.
Características generales de la serie estudiada. Grupos diagnósticos y coste sanitario asociados a los trastornos neurológicos en comparación con la población general
| Grupos de estudio | Población | TNa | Total | Modelo logístico |
| Número de pacientes, % | N=43.272 (82,6%) | N=9.109 (17,4%) | N=52.381 (100%) | OR (IC del 95%) |
| Características generales | ||||
| Promedio de edad, años | 75,5 (7,4) | 77,5 (7,4) | 76,0 (7,4) | |
| Rangos: | ||||
| 65–74años | 48,1% | 36,3% | 46,0% | |
| >74años | 51,9% | 63,7% | 54,0% | |
| Sexo (mujeres) | 59,0% | 64,7% | 60,0% | |
| Promedio de diagnósticos | 5,9 (3,6) | 8,8 (4,2) | 6,4 (3,8) | |
| Grupos diagnósticos | ||||
| Administrativo/Prevención | 82,2% | 87,3% | 83,1% | |
| Alergias | 5,7% | 7,4% | 6,0% | |
| Cardiovascular | 61,9% | 66,9% | 62,7% | 1,2 (1,1 - 1,3) |
| Endocrino | 29,8% | 34,6% | 30,7% | |
| Gastrointestinal/Hepático | 20,0% | 28,0% | 21,4% | |
| Signos/síntomas generales | 18,4% | 26,4% | 19,8% | 1,2 (1,1 - 1,3) |
| Cirugía general | 15,0% | 19,2% | 15,7% | |
| Genitourinario | 20,6% | 28,7% | 22,0% | 1,2 (1,1 - 1,3) |
| Hematológico | 7,9% | 11,3% | 8,5% | |
| Neoplasias malignas | 6,1% | 6,6% | 6,2% | |
| Músculo-esquelético | 42,4% | 50,2% | 43,7% | |
| Nutrición | 3,5% | 4,5% | 3,7% | 1,5 (1,4 - 1,7) |
| Psicosocial | 41,1% | 56,6% | 43,8% | |
| Respiratorio | 19,4% | 23,7% | 20,1% | |
| Reumatológico | 6,1% | 7,2% | 6,3% | 1,5 (1,4 - 1,6) |
| Modelo de costes (euros) | ||||
| Coste sanitario bruto | 1.268,1 | 1.895,9 | 1.377,3 | |
| Coste sanitario corregidob | 1.275,6 | 1.871,3 | ||
| IC del 95% | 1.265,1–1.286,2 | 1.847,7–1.895,1 | ||
DE: desviación estándar; IC: intervalos de confianza; OR: odds ratio; TN: trastornos neurológicos.
El número de pacientes atendidos durante el año 2008 fue de 227.235. De éstos, un 23,1% de los sujetos eran ≥65años (N=52.381); estos pacientes presentaron una media de 6,4 (3,8) diagnósticos y 10,3 (12,2) visitas realizadas/año; la edad media fue de 76,0años y un 60,0% mujeres. Las características generales de la serie estudiada, así como los grupos o categorías diagnósticas y el coste sanitario asociados a los TN en comparación con la población general, se detalla en la tabla 1. Los pacientes con TN (en comparación con la población general) presentaron mayor promedio de edad (77,5 frente a 75,5años; p<0,001) y porcentaje de mujeres (64,6 frente a 59,1%; p<0,001). Las patologías más prevalentes fueron: vértigo/mareo (26,5%) y cefaleas (18,9%). La presencia de algún TN fue del 17,4% (IC del 95%: 17,2–17,6%). El promedio del coste/unitario total corregido fue de 1.871 frente a 1.276€, y el de medicamentos de 1.190 frente a 787€, respectivamente, p<0,001. El promedio de episodios/diagnósticos en los pacientes con TN fue de 8,8 frente a 5,9, p<0,001. La edad muestra una baja correlación lineal con el coste de la asistencia (r=0,136) y mayor con la influencia del número de diagnósticos (r=0,498). La comorbilidad crónica en los pacientes con algún TN explica el 25,4% de la variabilidad del coste de la asistencia (R2 corregido por edad y sexo). El resultado del modelo logístico final resultante de la comparación de cada uno de los tres TN analizados (variable independiente) con la población general se detalla en la tabla 2. La demencia muestra un impacto en comorbilidad y coste sanitario importante.
Resultado del modelo logístico final resultante de la comparación de cada uno de los tres trastornos neurológicos analizados (variable independiente) con la población general
| Trastornos neurológicos | Neuropatías | AVC | Demencia |
| Número de pacientes | N=2.036 | N=2.632 | N=2.345 |
| Características sociodemográficas | |||
| Promedio de edad, años | 75,6 (7,1) | 79,2 (7,6) | 82,2 (6,5) |
| Rangos: | |||
| 65–74años | 46,6% | 29,0% | 11,9% |
| >74años | 53,4% | 71,0% | 88,1% |
| Sexo (mujeres) | 65,5% | 51,4% | 72,3% |
| Promedio de diagnósticos | 8,8 (3,9) | 8,5 (3,8) | 7,5 (3,8) |
| Modelo logístico | Modelo logístico | Modelo logístico | |
| OR (IC del 95%) | OR (IC del 95%) | OR (IC del 95%) | |
| Comorbilidad general | |||
| Cardiopatía isquémica (N=3.247) | 1,4 (1,1 - 1,7) | ||
| Arritmias cardiacas (N=4.367) | 1,8 (1,6 - 2,1) | ||
| Dislipemia (N=13.543) | 1,3 (1,1 - 1,5) | ||
| Hipertensión arterial (N=22.410) | 1,7 (1,3 - 2,2) | ||
| Osteoporosis (N=5.804) | 1,4 (1,1 - 1,8) | ||
| Enfermedades tiroideas (N=5.049) | 1,4 (1,1 - 1,6) | ||
| Diabetes mellitus (8.129) | 1,8 (1,3 - 2,5) | 1,3 (1,1 - 1,5) | |
| Enfermedades degenerativas (N=7.279) | 1,3 (1,1 - 1,5) | 1,4 (1,2 - 1,7) | |
| Fracturas óseas (N=4.399) | 1,8 (1,4 - 2,4) | ||
| Lumbalgia crónica (N=6.501) | 1,4 (1,2 - 1,6) | ||
| Problemas sociales (N=15.205) | 1,8 (1,6 - 2,0) | 1,9 (1,6 - 2,3) | |
| Síndrome depresivo (N=4.956) | 1,7 (1,4 - 2,0) | 1,9 (1,5 - 2,3) | |
| EPOC (N=3.888) | 1,3 (1,2 - 1,5) | ||
| Modelo de costes (euros) | |||
| Coste sanitario bruto | 1.798,1 | 2.072,5 | 2.750,6 |
AVC: accidente vásculocerebral (ictus y accidente isquémico transitorio); DE: desviación estándar; demencia:tipo Alzheimer y vasculares; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: intervalos de confianza; Neuropatías:neuropatías periféricas y neuritis; OR: odds ratio.
Modelo logístico: corregido por edad y sexo.
p<0,001.
Los datos estiman que en general, los TN son enfermedades de coste elevado y gran repercusión social (no cuantificada en nuestro estudio). Es interesante destacar que en el ámbito de la AP se están haciendo muchos esfuerzos encaminados en tratar enfermedades o factores de riesgo de naturaleza cardiovascular, mientras que la tendencia en un futuro inmediato hará que cada vez se destinen más recursos al cuidado de estos pacientes, en especial a los de mayor edad. Por tanto, un escenario temporal a corto plazo en los equipos de AP, en la cuantificación de los costes (recursos en base a casuística) y adecuación flexible de la cartera de servicios (atención domiciliaria, ayuda a la dependencia, etc.), junto a la prevención de las enfermedades podría mejorar la capacidad de resolución y su enfoque social.
La generalización de los resultados debe de interpretarse con prudencia. La mayor limitación del estudio se presenta en la validez externa de los resultados, ya que los centros analizados no necesariamente son representativos de un universo general, puesto que los modelos organizativos, los estilos de práctica clínica y las características intrínsecas de los pacientes pueden ocasionar un sesgo de contaminación. No obstante, los datos obtenidos en AP pueden ser una fuente de información importante para que las autoridades sanitarias puedan adoptar medidas apropiadas y coste-efectivas en este nivel asistencial (AP), cada día más implicado con los TN. En conclusión, los pacientes que han demandado atención por algún TN presentan un elevado número de comorbilidades crónicas y coste anual. La demencia presenta un impacto destacado.
Grupo de Cataluña (Concepción Violan-Fors, Alba Aguado-Jodar, Soledad Velasco-Velasco, Milagrosa Blanca-Tamayo, Esperanza Escribano-Herranz, Ferran Flor-Serra, Josep Ramón Llopart-López, Daniel Rodríguez-López, Encarna Sánchez-Fontcuberta, Josep Maria Vilaseca-Llobet), Grupo de Baleares (José Estelrich-Bennasar, Vicente Juan Verger, María Antònia Mir-Pons, María Vega Martín-Martín, Juan Antonio Pérez-Artigues) y Grupo de Aragón (José María Abad-Díez, María Mercedes Aza Pascual-Salcedo, Daniel Bordonaba-Bosque, Amaya Calderón-Larrañaga, Francisca González-Rubio, Anselmo López-Cabañas, Jesús Magdalena-Belio, Beatriz Poblador-Plou, Antonio Poncel-Falcó).
