El síndrome de cefalea transitoria y déficits neurológicos con linfocitosis de líquido cefalorraquídeo (LCR), conocido por su acrónimo en inglés, HaNDL, se caracteriza por episodios de cefalea de características migrañosas acompañados por síntomas deficitarios motores, sensitivos o de lenguaje. El electroencefalograma (EEG) o la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) pueden mostrar anomalías focales consistentes con los déficits neurológicos. Pretendemos evaluar dicha correlación en una serie de 5 nuevos pacientes.
PacientesAnálisis retrospectivo de pacientes atendidos en un hospital terciario (enero del 2010-mayo del 2014, 5 casos [3 varones, 2 mujeres]), de 30,6±7,7 años (21-39). Presentaron 3,4±2,6 (2-8) episodios de cefalea moderada-severa y déficits neurológicos durante un tiempo no superior a 5 semanas. En todos, pleocitosis de LCR (70 a 312 células/mm3, 96,5-100% linfocitos), con estudio etiológico negativo.
ResultadosEEG en 4 pacientes y SPECT en 3. Caso 1: 8 episodios, 4 de hemisferio izquierdo, 3 hemisferio derecho y 1 de tronco, 2 EEG con enlentecimiento temporal izquierdo y bitemporal; SPECT normal. Caso 2: 2 cuadros, hemisférico izquierdo y hemisférico derecho respectivamente y SPECT con flujo disminuido temporal izquierdo. Caso 3: 3 episodios hemisféricos izquierdos; EEG con enlentecimiento temporo-frontal bilateral. Caso 4: 2 cuadros con topografía parieto-occipital derecha y EEG con enlentecimiento frontal derecho. Caso 5: 2 episodios, hemisférico derecho y hemisférico izquierdo, EEG con enlentecimiento temporal derecho; SPECT normal.
ConclusionesExiste gran heterogeneidad clínica en los déficits neurológicos del HaNDL; las alteraciones en SPECT y, sobre todo, en EEG no son infrecuentes y no siempre se relacionan con la topografía clínica.
Transient headache and neurological deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) is characterised by migraine-like headache episodes accompanied by neurological deficits consisting of motor, sensory, or aphasic symptoms. Electroencephalogram (EEG) and single photon emission computed tomography (SPECT) may show focal abnormalities that correspond to the neurological deficits. We aim to evaluate the correlation between focal deficit topography and EEG or SPECT abnormalities in 5 new cases.
PatientsWe retrospectively reviewed patients attended in a tertiary hospital (January 2010-May 2014) and identified 5 patients (3 men, 2 women) with a mean age of 30.6 ± 7.7 (21-39) years. They presented 3.4 ± 2.6 episodes of headache (range, 2-8) of moderate to severe intensity and transient neurological deficits over a maximum of 5 weeks. Pleocytosis was detected in CSF in all cases (70 to 312 cells/mm3, 96.5-100% lymphocytes) with negative results from aetiological studies.
ResultsAt least one EEG was performed in 4 patients and SPECT in 3 patients. Patient 1: 8 episodes; 4 left hemisphere, 3 right hemisphere, and 1 brainstem; 2 EEGs showing left temporal and bilateral temporal slowing; normal SPECT. Patient 2: 2 episodes, left hemisphere and right hemisphere; SPECT showed decreased left temporal blood flow. Patient 3: 3 left hemisphere deficits; EEG with bilateral frontal and temporal slowing. Patient 4: 2 episodes with right parieto-occipital topography and right frontal slowing in EEG. Patient 5: 2 episodes, right hemisphere and left hemisphere, EEG with right temporal slowing; normal SPECT.
ConclusionThe neurological deficits accompanying headache in HaNDL demonstrate marked clinical heterogeneity. SPECT abnormalities and most of all EEG abnormalities were not uncommon in our series and they did not always correlate to the topography of focal déficits.
El síndrome de cefalea y déficits neurológicos transitorios con linfocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR), conocido por su acrónimo en inglés HaNDL, fue descrito de manera simultánea e independiente en 1980 por Swanson et al., quienes presentaron 7 casos en la reunión anual de la American Academy of Neurology1, publicados un año más tarde2, y Martí-Massó et al., quienes presentaron 3 casos en la reunión de primavera de la Sociedad Española de Neurología3, publicados con otros 7 en 19844-6.
El HaNDL es una entidad infrecuente incluida en la Clasificación Internacional de Cefaleas III edición (CIC-III versión beta)7, caracterizada por episodios de cefalea de características migrañosas, acompañados por síntomas deficitarios motores, sensitivos o de lenguaje, así como pleocitosis linfocitaria del LCR con estudios etiológicos negativos.
Se trata de un cuadro benigno, autolimitado y de resolución espontánea, en un tiempo total inferior a 3 meses.
La mayor parte de los pacientes presentan déficits neurológicos atribuibles topográficamente a un hemisferio cerebral, aunque pueden verse afectadas diferentes regiones en un mismo episodio o episodios sucesivos. Se ha descrito que el electroencefalograma (EEG) o la tomografía por emisión de fotón único (acrónimo en inglés, SPECT) pueden mostrar anomalías focales consistentes con los déficits neurológicos.
Nuestro objetivo es revisar las características clínicas y su correlación con los hallazgos de EEG y SPECT en una serie de 5 nuevos pacientes.
Material y métodosAnalizamos retrospectivamente los historiales clínicos de los pacientes diagnosticados de HaNDL en un hospital terciario entre enero del 2010 y mayo del 2014. En todos ellos, consideramos variables demográficas y clínicas, entre ellas cefaleas previas, posibles factores desencadenantes, número de episodios encuadrables dentro del HaNDL y tiempo entre el primero y el último de ellos. Analizamos las características de la cefalea y el déficit clínico acompañante en cada uno de los episodios y los parámetros del LCR, así como los resultados de las diferentes exploraciones complementarias llevadas a cabo, con especial interés en cuanto al EEG y el SPECT.
ResultadosIdentificamos un total de 5 pacientes (3 varones, 2 mujeres), con una edad de 30,6±7,7 años (rango: 21-39). Presentaron 3,4±2,62-8 episodios de cefalea de intensidad al menos moderada y déficits neurológicos durante un tiempo inferior a 5 semanas en todos los casos. Dos pacientes tenían antecedentes de migraña, y la cefalea durante los episodios encuadrables en el HaNDL se acompañaba de fotofobia y/o fonofobia (60%), náuseas (20%) o vómitos (20%).
En ningún caso se evidenció papiledema y en todos ellos el análisis de LCR mostró pleocitosis (70 a 312 células por mm3), con predominio de linfocitos (96,5 a 100%). Las principales características clínicas y licuorales de los 5 pacientes se recogen en la tabla 1.
Características clínicas y licuorales de los 5 pacientes
| N.° de caso | Sexo/edad | Antecedentes de migraña | N.° episodios | LCR Células/mm3 (% linfocitos) | LCR Proteínas mg/dl | LCR Glucosa mg/dl |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M/24 | No | 8 | 212 (100%) | 158 | 56 |
| 2 | V/34 | Sí | 2 | 95 (98%) | 128 | 62,80 |
| 3 | V/39 | No | 3 | 152 y 312 (100%) | 84,6 y 141 | 73 y 67 |
| 4 | M/21 | Sí | 2 | 70 (98,6%) | 58 | 76 |
| 5 | V/35 | No | 2 | 114 (96,5%) | 92,6 | 69,2 |
M: mujer; V: varón.
Los cultivos bacterianos de LCR fueron negativos en todos los pacientes. Las serologías de virus neurotropos, Borrelia, Mycoplasma, Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana, así como los estudios de autoinmunidad, también resultaron negativas en todos los casos. Ningún paciente presentó alteraciones en estudios de resonancia magnética cerebral. En los pacientes número 1 y 3 se realizó, durante uno de los episodios estudio de tomografía computarizada (TC), perfusión que en un caso fue normal y en el otro evidenció un moderado aumento del tiempo de tránsito medio en todo el hemisferio cerebral sintomático, con angio-TC dentro de la normalidad.
En 4 pacientes dispusimos de al menos un estudio EEG y en 3 de una SPECT. En el primer caso de nuestra serie se registraron 2 estudios EEG. El primero se realizó durante los episodios deficitarios iniciales, evidenciándose cambios epileptiformes focales; dada la persistencia de los síntomas (hemiparesia alternante), se obtuvo un nuevo registro que objetivó lentificación de la actividad cortical bitemporal pero asimétrica. Al igual que el paciente anterior, los pacientes 3 y 4 presentaron alteraciones electroencefalográficas estando todavía sintomáticos. La clínica de nuestro último caso se resolvió en 24 h y pasados 5 días se obtuvo un registro patológico de la actividad cortical; únicamente en este caso la alteración EEG fue congruente con la topografía del déficit neurológico. En cuanto a la SPECT, fue normal en el primero (realizado en paciente sintomático) y el quinto casos (estudio tras resolución de los síntomas). En el caso 2, la SPECT fue patológica pero no se correspondía con la clínica iniciada 4 días antes. La tabla 2 recoge la correlación entre los cuadros deficitarios neurológicos y los hallazgos en exploraciones complementarias.
Correlación entre los déficits neurológicos y los hallazgos en EEG y SPECT en nuestra serie
| N.° de caso | Sexo/edad | Episodios | Características clínicas de los episodios | DIE | EEG | DIS | SPECT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M/24 | 8 | 4 con hemiparesia derecha y disfasia Tres con hemiparesia izquierda Uno con paresia de las 4 extremidades | 4 14 | Uno enlentecimiento temporal izquierdo y cambios epileptiformes Ondas theta bitemporales de predominio izquierdo | 7 | Normal |
| 2 | V/34 | 2 | Uno con disfasia e hipoestesia en extremidad superior derecha Uno con hipoestesia y torpeza en extremidad superior izquierda | – | NR | 4 | Disminución del flujo sanguíneo en región temporal izquierda |
| 3 | V/39 | 3 | Los 3 con afasia motora y hemiparesia derecha | 3 | Ondas theta fronto-temporales bilaterales | – | NR |
| 4 | M/21 | 2 | Los 2 con hipoestesia en extremidades izquierdas con extinción sensitiva y hemianopsia homónima izquierda | 2 | Ondas delta frontales derechas | – | NR |
| 5 | V/35 | 2 | Parestesias hemifaciales y en extremidad superior izquierda Paresia extremidad superior derecha | 5 | Enlentecimiento theta temporal derecho | 12 | Normal |
DIE: días desde el inicio de los síntomas hasta la realización del EEG; DIS: días desde el inicio de los síntomas hasta la realización del SPECT; M: mujer; NR: no realizado; V: varón.
El síndrome HaNDL es una entidad encuadrada dentro del diagnóstico diferencial del ictus, dada la presentación clínica con déficit neurológico agudo8,9. En la atención urgente a estos pacientes, un estudio con TC perfusión puede evidenciar una reducción significativa en el flujo sanguíneo cerebral que, en el HaNDL, superará en extensión la correspondiente a un territorio vascular concreto8, tal y como comprobamos en uno de nuestros casos.
La mayoría de las reseñas del HaNDL en la literatura están como casos aislados o pequeñas series, salvo el trabajo de Gómez-Aranda et al. apoyado en 50 pacientes10. Los déficits neurológicos más frecuentes en el HaNDL son los trastornos sensitivos (70%), presentándose habitualmente como parestesias o disminución de la sensibilidad de la mano, que posteriormente puede ascender hasta el brazo y la hemicara, afectando rara vez a los miembros inferiores. También es común la afasia, presente en un 66% de los casos, siendo lo más habitual la afasia motora pura (34%). Los trastornos motores, descritos en un 42% de los pacientes, se manifiestan como pérdida de fuerza de un hemicuerpo. Más infrecuentes (18%) son los síntomas visuales10-14. Los déficits focales están limitados a un hemisferio en la mayoría de los pacientes, aunque varias regiones cerebrales pueden verse afectadas en diferentes episodios11-13, hasta en un 43% de los casos11.
Clásicamente, se ha descrito que los cambios presentes en el EEG y las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral encontradas en la SPECT son congruentes con los déficits neurológicos focales12,15. Hemos encontrado un total de 14 trabajos en los que se describen resultados de EEG en pacientes diagnosticados de HaNDL2,10-12,14-21 y 8 con datos de estudios de SPECT12,18-20,22. Los hallazgos principales de estos trabajos se muestran en las tablas 3 y 4.
Correlación entre EEG y déficits neurológicos en la literatura
| Autor, cita y año N.° casos | % alteración EEG | Hallazgos EEG | Congruencia clínica-EEG % |
|---|---|---|---|
| Bartleson et al.2, 1981 7 | 71% | Ondas lentas focales Actividad lenta generalizada | Sí (100%) |
| Novom et al.16, 1982 3 | 100% | Ondas lentas bilaterales Ondas theta temporales izquierdas | Sí (66%) |
| Marti-Masso et al.4, 1983 10 | 80% | Actividad lenta focal | ND |
| Marti-Masso et al.5, 1984 4 | 100% | Ondas lentas en rango delta | ND |
| Walter et al.17, 1986 1 | 100% | Actividad delta-theta bifrontal | Sí (100%) |
| Berg y Williams11, 1995 7 | 66% | Actividad lenta focal | Sí (100%) |
| Caminero et al.15, 1997 4 | 50% | Ondas lentas frontotemporales izquierdas | Sí (100%) |
| Gómez-Aranda et al.10, 1997 50 | 71% | Actividad lenta focal unilateral Enlentecimiento bilateral | Sí (62%) |
| Fuentes et al.12, 1998 4 | 75% | Ondas lentas delta focales Enlentecimiento focal con cambios epileptiformes | Sí (100%) |
| Chalaupka Devetag18, 2002 1 | 100% | Enlentecimiento focal temporal izquierdo | Sí (100%) |
| Nomura et al.19, 2002 1 | 100% | Reducción de la amplitud actividad cerebral occipital derecha | Sí (100%) |
| Tsukamoto et al.20, 2003 1 | 100% | Ondas theta fronto parietales bilaterales | No |
| Tsang et al.21, 2012 1 | 100% | Enlentecimiento generalizado del trazado con delta bifrontal | No |
| Filina et al.14, 2013 1 | 100% | Enlentecimiento hemisférico izquierdo | Sí (100%) |
ND: no descrito.
Correlación entre SPECT y déficits neurológicos en la literatura
| Autor, cita y año N.° casos | % alteración SPECT | Hallazgos SPECT | Congruencia clínica-SPECT % |
|---|---|---|---|
| Caminero et al.15, 1997 4 | 75% | Disminución focal de la captación del trazador de predominio hemisférico izquierdo | Sí (100%) |
| Gómez-Aranda et al.10, 1997 50 | 100% | Hipoperfusión de un hemisferio Hipoperfusión de ambos hemisferios | Sí (33%) |
| Arpa y Coya22, 1998 1 | 100% | Hiperperfusión parieto-temporal derecha | Sí (100%) |
| Fuentes et al.12, 1998 4 | 75% | Disminución focal del flujo sanguíneo cerebral | Sí (100%) |
| Chalaupka Devetag18, 2002 1 | 100% | Disminución de la captación del trazador en región temporal izquierda y corteza insular | Sí (100%) |
| Nomura et al.19, 2002 1 | 100% | Hipoperfusión extensa hemisférica derecha | Sí (100%) |
| Tsukamoto et al.20, 2003 1 | 100% | Hiperperfusión frontal, temporal y parietal izquierda | Sí (100%) |
| Tada et al.13, 2005 1 | 100% | Hipoperfusión frontotemporal y talámica izquierdas | Sí (100%) |
En cuanto a las alteraciones electroencefalográficas, se presentan en un 86,6% de los casos, porcentaje comparable al 100% de nuestra serie. Los hallazgos registrados con mayor frecuencia son ondas lentas en rango delta o theta focales2,5,10-12,14-16,18 o bilaterales10,16,17,20,21, lo que de nuevo coincide con lo observado en nuestros pacientes. Solo hay una descripción previa de cambios epileptiformes12, similar a nuestro primer caso. La congruencia de las alteraciones del EEG con la topografía de los déficits neurológicos está lejos del 100% clásicamente considerado (77,3%) pero es superior al 25% que encontramos en nuestra serie.
Las SPECT son anormales en un 93,7% de los casos recogidos en la literatura (por encima de lo encontrado en nuestra serie) y en un 91,6% de los pacientes sus alteraciones se correlacionan con la topografía de las manifestaciones clínicas. En la gran mayoría de los casos se encuentra disminución focal del flujo sanguíneo cerebral12,13,15,18,22, si bien también se ha descrito disminución de la perfusión cerebral en todo un hemisferio8. Solo en un caso se encontró hiperperfusión cerebral focal20, aunque se trata de un caso atípico, ya que mostró recurrencia del cuadro clínico pasados 3 meses.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial entre el HaNDL y la migraña con aura, si bien la alteración licuoral es específica de este síndrome. La migraña hemipléjica familiar es una entidad infrecuente en la que se produce durante el aura un déficit motor; esta entidad se relaciona con mutaciones detectadas, hasta ahora, en 4 genes (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A y PRRT2)23. El hallazgo de células en el LCR es excepcional en esta entidad11,13. A propósito de las exploraciones complementarias analizadas en nuestro trabajo, la SPECT realizada durante el aura migrañosa presenta una reducción local de la captación del trazador ipsolateral a la región cerebral que provoca los síntomas, cambios que desaparecen generalmente al cabo de 24 h15; en contraste, en el HaNDL se pueden encontrar en la fase aguda grandes áreas cerebrales de hipoperfusión y la SPECT puede permanecer alterada durante semanas o incluso meses. En cuanto al EEG, el 80% de los pacientes que presentan migraña con aura presentan anomalías electroencefalográficas durante el ataque agudo, que se corresponden en el 90% de los casos a enlentecimiento de la actividad cortical basal; en los periodos intercríticos, el trazado EEG es normal en un elevado porcentaje de casos24.
Por último, sobre todo en su valoración inicial en la urgencia neurológica, y además de con el ictus, debe plantearse el diagnóstico diferencial del HaNDL con las meningoencefalitis agudas y, sobre todo, las debidas al virus herpes simple tipo 1 (VHS-1). Por un lado, entre pacientes con meningoencefalitis por VHS-1, el 80% presentan cefalea, entre el 30 y el 40% déficit motor y un tercio alteraciones del lenguaje25; en estos pacientes, las alteraciones electroencefalográficas pueden ser similares a algunas de las descritas en nuestra serie. Analizándolo desde el otro lado, más del 20% de los casos de HaNDL presentan fiebre y más de la mitad aumento de la presión de apertura de LCR10. Por todo ello, la CIC-III indica que el estudio etiológico relacionado con la pleocitosis ha de ser negativo7.
En esta serie, de la misma manera que en estudios previos, hemos observado cambios de la actividad cortical basal (enlentecimiento en EEG) e hipoperfusión cerebral en el síndrome HaNDL. Al revisar la literatura, y como se muestra en las tablas 3 y 4, los porcentajes más elevados de correlación topográfica con el déficit clínico corresponden a casos aislados o series pequeñas que seguramente las sobreestimen. Las congruencias clínica-EEG y clínica-SPECT más bajas se observan en la serie de 50 casos de Gómez-Aranda et al.10. Coincidimos con los autores de dicho trabajo, más de 15 años después de su publicación, en que la etiología de esta entidad sigue siendo un misterio. La alteración vascular que se puede detectar en la fase aguda, y en ocasiones, semanas después de la misma y la afectación cortical, evidenciada en el EEG y quizá relacionada con un fenómeno de depresión propagada8, parece difusa10; es por ello por lo que pueden producirse diferentes manifestaciones clínicas en un mismo paciente. Aunque nuestro estudio tiene limitaciones al tratarse de una muestra pequeña con una recogida retrospectiva de los datos, la escasa congruencia entre la topografía del déficit neurológico y las alteraciones del EEG y la SPECT que observamos en nuestra serie apoya los resultados de Gómez-Aranda y parecen ir también a favor de esta afectación difusa en el HaNDL.
Por último, en pacientes en entorno hospitalario y ante la sospecha de una entidad no demasiado frecuente y con puntos aún no definidos en cuanto a su naturaleza, como es el HaNDL, consideramos conveniente la realización de estudios EEG y SPECT.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación.
Conflictos de interesesNo existen conflictos de interés.
