Percepción de calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España

Resumen

Introducción y objetivos

Diversos estudios han mostrado relación entre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la gravedad de la enfermedad. Otros concluyeron que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) conduce al deterioro de la CVRS. El objetivo de este estudio fue analizar, en población española, el perfil del paciente con EPOC y su percepción de la CVRS.

Métodos

Estudio transversal de 12.600 sujetos con edad igual o mayor de 40 años, mediante análisis de la Encuesta Nacional de Salud de España de 2011/12. La CVRS se midió mediante el cuestionario EuroQol (EQ-5D-5L) incluyendo la Escala Visual Analógica (EVA). La EVA se analizó con un modelo lineal generalizado con función gamma y link logarítmico ajustando por todas las variables.

Resultados

Un total de 800 sujetos (6,3%) presentaron una peor CVRS, siendo dolor/malestar y movilidad las 2 dimensiones más afectadas en comparación con la población general. La puntuación EVA media era del 58,5 ± 21,8% frente al 73,9 ± 19,0% en población general (p < 0,001). Ajustando por todas las variables, la presencia de EPOC disminuía como media un 6,0% (IC95%, 4,2-7,7) el buen estado de salud medido por EVA. El ingreso hospitalario en el año previo, la presencia de comorbilidades y el sedentarismo también empeoraban la CVRS medida por EVA.

Conclusiones

La EPOC condiciona una peor percepción de la CVRS respecto a la población general de forma significativa e independiente de otras variables.

Abstract

Introduction and objectives

Several studies have shown a relationship between health-related quality of life (HRQOL) and disease severity, and others have concluded that chronic obstructive pulmonary disease (COPD) leads to a deterioration in HRQOL. The aim of this study was to analyze the profile of COPD patients in the Spanish population and their perception of HRQOL.

Methods

Cross-sectional study of 12,600 subjects, at least 40 years of age, conducted by analyzing the Spanish National Health Survey of 2011/12. HRQOL was measured according to the EuroQol (EQ-5D-5L) questionnaire, including the Visual Analogue Scale (VAS). VAS was analyzed with a generalized linear model with a log-linked gamma distribution, adjusting for all variables.

Results

A total of 800 subjects (6.3%) had a poorer HRQOL, with pain/discomfort and mobility being the two most affected dimensions in comparison with the general population. The VAS score was 58.5 ± 21.8% compared with 19.0% ± 73.9 in the general population (P < .001). After adjusting for all variables, COPD decreased good health status measured by VAS by an average of 6.0% (95% CI, 4.2-7.7). Hospital admission during in the previous year, the presence of comorbidities, and a sedentary lifestyle also worsened HRQOL measured by VAS.

Conclusions

COPD causes a worse perception of HRQOL compared to the general population, that is both significant and independent of other variables.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representa actualmente una de las principales causas de morbimortalidad en la población mundial¹. En el año 2001 era la quinta causa de muerte en el mundo², y en 2015 se ubicó en el tercer lugar entre las tasas de mortalidad globales estandarizadas por edad para ambos sexos, con aproximadamente 3,2 millones de fallecidos a causa de la enfermedad¹. Existe una tendencia a la disminución de la mortalidad por EPOC en los hombres, mientras que en las mujeres está aumentando, probablemente en relación con el cambio en los hábitos de tabaquismo³.

Tanto en Europa como en España la prevalencia se sitúa alrededor del 10%^4–6. Hay que destacar que estudios de base poblacional, como la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS)⁷ y la Encuesta de Salud Respiratoria Española (EPISCAN)⁶ en España, han estimado una prevalencia de EPOC en el grupo de edad de 40 a 49 años del 3,6 y 3,8%, respectivamente. En ambos estudios, el diagnóstico de EPOC se asoció con una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y un mayor uso de los recursos de salud. En la guía GesEPOC 2017⁸ describen el problema del infradiagnóstico, así como el de un insuficiente tratamiento en pacientes ya diagnosticados, siendo una característica común a todos los países. Estos dos factores estarían influyendo de forma significativa, no solo en infraestimar la prevalencia, sino también en un empeoramiento de la CVRS de los pacientes con EPOC, tanto en aquellos «ocultos», por la falta de diagnóstico, como en los ya diagnosticados, por un insuficiente tratamiento. El estudio MUVICE⁹ destaca que la CVRS ha recibido un creciente interés en la EPOC como medida de resultado percibido por el paciente. Diversos estudios han mostrado relación entre la CVRS y la gravedad de la enfermedad. Rosińczuk et al.¹⁰, en un estudio realizado en Polonia, concluyeron que la EPOC conduce a la discapacidad y al deterioro de la CVRS. En España, los estudios de base poblacional sobre CVRS en EPOC son escasos. Por tanto, el objetivo principal de este estudio es, partiendo de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) del año 2011-2012, evaluar el perfil del paciente con EPOC en España y analizar su percepción de la CVRS en relación con la población general.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal de base poblacional, analizando la ENSE 2011/12¹¹. La ENSE 2011/12, realizada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística, recogió en 2011 y 2012 información relativa a la salud de la población residente en España en 21.508 hogares y constaba de 3 cuestionarios, hogar, adulto y menor, abordando 4 áreas: sociodemográficas, estado de salud, utilización de los servicios sanitarios y determinantes de la salud. En total se realizaron 26.502 entrevistas, 21.007 a personas adultas y 5.495 a menores (0-14 años). Se seleccionaron 12.600 entrevistas correspondientes a la población con edad igual o mayor de 40 años.

La prevalencia de EPOC se calculó mediante las respuestas afirmativas a las dos preguntas del Módulo G (ENSE), Estado de salud: «P.21a: ¿Alguna vez ha padecido bronquitis crónica, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?» y «P.21c: ¿Le ha dicho un médico que la padece?».

Como variables explicativas se analizaron: edad (< 75 años, ≥ 75 años), sexo (hombre, mujer), índice de masa corporal (normal, sobrepeso, obesidad), comunidad autónoma de residencia, país de nacimiento (España, extranjero), estado civil (soltero/a, casado/a, viudo/a, separado/a, divorciado/a), ingresos hospitalarios en el último año (sí, no), consumo de tabaco (fumador/a más de 10 años, fumador/a menos de 10 años, exfumador/a menos de 10 años, exfumador/a más de 10 años, nunca ha fumado), consumo de alcohol (todos los días, de 3-6 veces por semana, de 1-2 veces por semana, menos de 3 veces al mes, no en los últimos 12 meses), horas de sueño diarias (≤ 6 h, 7-9 h, ≥ 10 h), actividad principal diaria (sentado/a la mayor parte, de pie la mayor parte, caminando con algún peso, tareas con esfuerzo), actividad física en tiempo de ocio (sedentario/a, actividad física ocasional, actividad física frecuente, entrenamiento deportivo), dieta (dieta o régimen especial, alimentación normal) y vacunación antigripal (sí/no). También se analizó la presencia de 22 enfermedades crónicas del módulo de salud de la encuesta (otras enfermedades del corazón; artrosis, artritis o reumatismos; dolor cervical crónico; dolor lumbar crónico; alergia crónica; asma; diabetes; úlcera de estómago o duodeno; incontinencia urinaria; colesterol alto; problemas crónicos de piel; estreñimiento crónico; cirrosis, disfunción hepática; depresión crónica, ansiedad crónica; otros problemas mentales; embolia, infarto cerebral, hemorragia cerebral; migrañas o dolor de cabeza crónico; hemorroides; tumores malignos; osteoporosis; lesiones o defectos causados por un accidente).

La CVRS se midió a través del Módulo I de la ENSE correspondiente al instrumento EuroQol de 5 dimensiones y 5 niveles (EQ-5D-5L), genérico y validado en España¹², e incluido en la misma¹¹, mediante las preguntas 26.1 a 26.5 que miden movilidad, autocuidado, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Estas preguntas tenían 5 respuestas de 1 a 5, donde 1 indicaba «ningún problema» y 5 indicaba «gravedad extrema». Para realizar el presente análisis, estas respuestas se agruparon en «no tengo problema» con la categoría 1, «tengo algún problema a» con las categorías 2, 3 y 4, y «tengo problemas extremos» con la categoría 5 (EQ-5D-3L). Por último, se tuvo en cuenta la pregunta número 26.6 que correspondía a la Escala Visual Analógica (EVA) de estado general de salud, con valores cuantitativos entre 0 y 100, donde 0 indicaba la peor salud y 100 la mejor salud.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis univariante, mediante el número y porcentaje para las variables cualitativas, y los valores mínimo, máximo, media y desviación estándar para las cuantitativas. Para analizar el perfil de los sujetos con EPOC comparando con la población general sin EPOC, se aplicó el test Chi-cuadrado. Para las variables cuantitativas se evaluaron diferencias de valores medios en cada grupo EPOC (sí/no), aplicando el test t de Student. Para evaluar la CVRS en los sujetos con EPOC, se realizó un análisis para cada una de las 5 dimensiones de EQ-5D-5L con respuestas agrupadas en 3 categorías, EQ-5D-3L, y otro análisis para la puntuación de la EVA, aplicando el test Chi-cuadrado o el test t de Student según la variable.

Se ajustó un modelo lineal generalizado multivariante con función gamma y link logaritmo para explicar la puntuación cuantitativa de la EVA, en función de la presencia de EPOC y el resto de variables explicativas. Este modelo es adecuado cuando la variable a explicar es continua y positiva, y una alternativa a los modelos lineales cuando no se cumplen las hipótesis de normalidad y homocedasticidad, como en este caso, y cuando no se han encontrado transformaciones de variables que solucionen estos problemas¹³. Para obtener estimaciones representativas de la población española, se tuvo en cuenta el muestreo complejo utilizando como factor de ponderación el factor de elevación de la encuesta dividido por su media, obteniendo ponderaciones centradas en su media¹⁴. Los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS v.18 y el programa R v.3.4.2.

Resultados

Se analizaron un total de 12.600 sujetos, con una edad media de 58,8 años y un rango entre 40 y 103 años, siendo mujeres el 52,6%. El número de sujetos con EPOC fue de 800, con una prevalencia autorreferida de EPOC del 6,3%. El perfil de los sujetos con EPOC, comparado con la población general sin EPOC, se presenta en la tabla 1, donde se observan las variables que con mayor frecuencia se asocian a EPOC.

Tabla 1.

Prevalencia de distintas variables explicativas en pacientes con y sin EPOC. Test Chi-cuadrado

		EPOC No		EPOC Sí
		n	%	n	%	p
Sexo	Hombre	5.556	47,08	420	52,50	0,003*
	Mujer	6.244	52,92	380	47,50
CC. AA.	Andalucía	2.029	17,19	144	17,98	0,512
	Aragón	367	3,11	20	2,50
	Asturias	312	2,64	27	3,37
	Baleares	265	2,25	16	2,00
	Canarias	527	4,47	39	4,87
	Cantabria	165	1,40	6	0,75
	Castilla y León	718	6,08	52	6,49
	Castilla-La Mancha	514	4,36	45	5,62
	Cataluña	1.719	14,57	115	14,36
	Comunidad Valenciana	1.273	10,79	86	10,74
	Extremadura	277	2,35	25	3,12
	Galicia	794	6,73	48	5,99
	Madrid	1.628	13,80	97	12,11
	Murcia	327	2,77	28	3,50
	Navarra	162	1,37	12	1,50
	País Vasco	608	5,15	35	4,37
	Rioja	86	0,73	3	0,37
	Ceuta	16	0,14	1	0,12
	Melilla	14	0,12	2	0,25
IMC	Normal	4.873	41,45	258	32,37	< 0,001*
	Sobrepeso	4.488	38,18	276	34,63
	Obesidad	2.395	20,37	263	33,00
País de nacimiento	España	10.574	89,60	754	94,37	< 0,001*
	Extranjero	1.227	10,40	45	5,63
Estado civil	Soltero	1.346	11,41	96	11,99	< 0,001*
	Casado	8.355	70,85	514	64,17
	Viudo	1.349	11,44	145	18,10
	Separado	297	2,52	20	2,50
	Divorciado	445	3,77	26	3,25
Ingresos hospitalarios en el último año	Sí	993	8,41	157	19,63	< 0,001*
	No	10.808	91,59	643	80,38
Tabaco	Fumador	2.358	20,98	175	23,12	< 0,001*
	Exfumador	2.719	24,20	238	31,44
	Nunca ha fumado	6.160	54,82	344	45,44
Alcohol	Todos los días	2.334	19,83	171	21,40	< 0,001*
	De 3-6 veces a la semana	677	5,75	24	3,00
	De 1-2 veces a la semana	1.901	16,15	84	10,51
	Menos de 3 veces al mes	2.473	21,01	140	17,52
	No en los últimos 12 meses	4.388	37,27	380	47,56
Actividad principal diaria	Sentado la mayor parte	4.422	37,63	446	55,75	< 0,001*
	De pie la mayor parte	5.635	47,95	291	36,38
	Caminando con algún peso	1.424	12,12	52	6,50
	Tareas con esfuerzo	271	2,31	11	1,38
Actividad física/ocio	Sedentario	5.457	46,30	458	57,32	< 0,001*
	Actividad física ocasional	4.537	38,49	287	35,92
	Actividad física frecuente	1.007	8,54	29	3,63
	Entrenamiento deportivo	785	6,66	25	3,13
Dieta	Dieta o régimen especial	1.222	10,36	113	14,13	0,001*
	Nada	10.571	89,64	687	85,88
Vacuna gripe	Sí	3.048	25,83	442	55,25	< 0,001*
	No	8.752	74,17	358	44,75

CC. AA.: comunidad autónoma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal.

*

Diferencias estadísticamente significativas al 95% de confianza.

En la figura 1 y en la tabla 2 se representan los valores del EQ-5D-3L en la población general y en sujetos con EPOC, mostrando cómo en las 5 dimensiones la presencia de EPOC aumenta el número de sujetos que tienen alguna o máxima limitación. Respecto a la escala EVA, la puntuación media en sujetos con EPOC fue significativamente inferior a la de los sujetos sin EPOC (58,5 vs. 73,9; p < 0,001), con una diferencia media de 15,4 puntos (tabla 3).

Figura 1.

Valores (%) del EQ-5D-3L en la población general y en la de sujetos con EPOC.

Activ. cotidianas: actividades cotidianas; EQ-5D-3L: EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PG: población general.

Tabla 2.

Prevalencia de EPOC en las dimensiones de calidad de vida del cuestionario EQ-5D-3L. Test Chi-cuadrado

		EPOC No		EPOC Sí
		n	%	n	%	p
EQ movilidad	No tengo problemas	9.552	80,95	407	50,88	< 0,001*
	Tengo algún problema	2.127	18,03	365	45,63
	No puedo caminar	121	1,03	28	3,50
EQ autocuidado	No tengo problemas	10.827	91,75	607	75,97	< 0,001*
	Tengo algún problema	825	6,99	156	19,52
	No puedo lavarme o vestirme	148	1,25	36	4,51
EQ actividades cotidianas	No tengo problemas	10.093	85,53	491	61,53	< 0,001*
	Tengo algún problema	1.486	12,59	258	32,33
	No puedo realizar actividad	221	1,87	49	6,14
EQ dolor malestar	No tengo problemas	8.005	67,87	331	41,53	< 0,001*
	Tengo algún problema	3.729	31,62	458	57,47
	Tengo dolor o malestar extremos	61	0,52	8	1,00
EQ ansiedad depresión	No tengo problemas	9.697	82,25	520	65,41	< 0,001*
	Tengo algún problema	2.029	17,21	264	33,21
	Ansiedad o depresión extremos	63	0,53	11	1,38

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EQ-5D-3L: EuroQol de 5 dimensiones y 3 niveles.

*

Diferencias estadísticamente significativas al 95% de confianza.

Tabla 3.

Valores medios de EVA del cuestionario EQ-5D-5L en sujetos con y sin EPOC. Test t de Student

	EPOC	n	Mínimo	Máximo	Media	DE	p
EQ EVA	No	11.801	0,0	100,0	73,9	19,0	< 0,001*
	Sí	800	0,0	100,0	58,5	21,8

DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EQ-5D-5L: EuroQol de 5 dimensiones y 5 niveles; EVA: Escala Visual Analógica.

*

Diferencias estadísticamente significativas al 95% de confianza.

En el modelo multivariante (tabla 4), los sujetos con EPOC tenían una puntuación media de la EVA un 6,0% menor (IC95%, 4,2-7,7%), ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, comunidad autónoma de residencia, país de nacimiento, horas de sueño, ingresos hospitalarios en el último año, dieta, vacunas, estado civil, consumo de tabaco y alcohol, actividad principal diaria, actividad física en ocio y presencia de múltiples comorbilidades.

Tabla 4.

Modelo lineal generalizado con función gamma y link logaritmo para EVA estado de salud

		Betas	exp(Betas)	IC95%	p
Intercept		4,3227	75,391	(71,53-79,45)	< 0,001*
EPOC	Sí	−0,0616	0,940	(0,923-0,958)	< 0,001*
CC. AA.	Andalucía	0	1
	Aragón	0,0081	1,008	(0,981-1,036)	0,555
	Asturias, Principado	0,0432	1,044	(1,016-1,072)	0,002*
	Balears, Illes	0,0540	1,056	(1,024-1,088)	< 0,001*
	Canarias	0,0144	1,014	(0,992-1,037)	0,207
	Cantabria	−0,1349	0,874	(0,841-0,908)	< 0,001*
	Castilla y León	0,0307	1,031	(1,011-1,051)	0,002*
	Castilla-La Mancha	0,0120	1,012	(0,990-1,035)	0,295
	Cataluña	0,0124	1,012	(0,998-1,028)	0,102
	Comunidad Valenciana	0,0447	1,046	(1,029-1,063)	< 0,001*
	Extremadura	0,0589	1,061	(1,030-1,092)	< 0,001*
	Galicia	0,0362	1,037	(1,016-1,058)	< 0,001*
	Madrid, Comunidad de	0,0951	1,100	(1,083-1,116)	< 0,001*
	Murcia, Región de	0,0845	1,088	(1,061-1,116)	< 0,001*
	Navarra, Comunidad Foral de	0,0225	1,023	(0,988-1,059)	0,199
	País Vasco	0,0439	1,045	(1,023-1,067)	< 0,001*
	Rioja, La	0,0598	1,062	(1,011-1,114)	0,016*
	Ceuta	0,0395	1,040	(0,936-1,156)	0,464
	Melilla	−0,1264	0,881	(0,786-0,989)	0,031*
Sexo	Mujer	−0,0029	0,997	(0,987-1,007)	0,569
País nac.	Extranjero	0,0165	1,017	(1,003-1,031)	0,021*
Ingreso hosp. 1 año	No	0,0878	1,092	(1,075-1,109)	< 0,001*
Alguna dieta	Nada	0,0205	1,021	(1,006-1,035)	0,004*
Vacuna gripe	No	0,0160	1,016	(1,005-1,027)	0,004*
Estado civil	Soltero	0	1
	Casado	0,0174	1,018	(1,004-1,031)	0,011*
	Viudo	0,0207	1,021	(1,001-1,041)	0,039*
	Separado	0,0246	1,025	(0,996-1,055)	0,092
	Divorciado	0,0160	1,016	(0,992-1,041)	0,198
Tabaco	Fumador	0	1
	Exfumador	0,0214	1,022	(1,009-1,034)	0,001*
	Nunca ha fumado	0,0135	1,014	(1,002-1,025)	0,021
Alcohol	Todos los días	0	1
	De 3-6 veces a la semana	-0,0304	0,970	(0,951-0,989)	0,002*
	De 1-2 veces a la semana	-0,0055	0,995	(0,981-1,009)	0,440
	Menos de 3 veces al mes	-0,0190	0,981	(0,968-0,994)	0,005*
	No en los últimos 12 meses	-0,0579	0,944	(0,932-0,956)	< 0,001*
Actividad principal diaria	Sentado la mayor parte	0	1
	De pie la mayor parte	0,0605	1,062	(1,052-1,072)	< 0,001*
	Caminando con algún peso	0,0581	1,060	(1,045-1,075)	< 0,001*
	Tareas con esfuerzo	0,0430	1,044	(1,015-1,074)	0,003*
Actividad física ocio	Sedentario	0	1
	Actividad física ocasional	0,0420	1,043	(1,033-1,053)	< 0,001*
	Actividad física frecuente	0,0515	1,053	(1,036-1,070)	< 0,001*
	Entrenamiento deportivo	0,0644	1,066	(1,048-1,085)	< 0,001*
Edad		−0,0021	0,998	(0,997-0,998)	< 0,001*
IMC		−0,0019	0,998	(0,997-0,999)	< 0,001*
Horas de sueño		0,0053	1,005	(1,002-1,008)	< 0,001*
Otras enf. corazón		−0,0679	0,934	(0,919-0,949)	< 0,001*
Artrosis		−0,0771	0,926	(0,915-0,936)	< 0,001*
Dolor cervical		−0,0394	0,961	(0,949-0,973)	< 0,001*
Dolor lumbar		−0,0510	0,950	(0,939-0,961)	< 0,001*
Alergia		0,0005	1,001	(0,987-1,014)	0,937
Asma		−0,0386	0,962	(0,942-0,983)	< 0,001*
Diabetes		−0,0615	0,940	(0,927-0,954)	< 0,001*
Úlcera estomago		−0,0296	0,971	(0,954-0,988)	0,001*
Incontinencia urinaria		−0,0722	0,930	(0,911-0,950)	< 0,001*
Colesterol alto		−0,0145	0,986	(0,976-0,995)	0,004*
Problemas de piel		−0,0273	0,973	(0,955-0,991)	0,004*
Estreñimiento		−0,0379	0,963	(0,944-0,982)	< 0,001*
Cirrosis		−0,1000	0,905	(0,873-0,937)	< 0,001*
Depresión		−0,0740	0,929	(0,912-0,945)	< 0,001*
Ansiedad		−0,0790	0,924	(0,908-0,940)	< 0,001*
Otras enf. mentales		−0,2224	0,801	(0,775-0,827)	< 0,001*
Embolia		−0,1261	0,882	(0,853-0,911)	< 0,001*
Migrañas		−0,0444	0,957	(0,943-0,970)	< 0,001*
Hemorroides		−0,0252	0,975	(0,960-0,990)	0,001*
Tumores malignos		−0,0746	0,928	(0,909-0,948)	< 0,001*
Osteoporosis		−0,0315	0,969	(0,951-0,987)	0,001*
Accidentes		−0,0479	0,953	(0,937-0,970)	< 0,001*

CC. AA.: comunidad autónoma; enf.: enfermedad; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA: Escala Visual Analógica; IC95%: intervalo de confianza al 95%; IMC: índice de masa corporal; Ingreso hosp. 1 año: ingreso hospitalario en el último año; País nac.: país de nacimiento.

*

p < 0,05; n = 18.011; DEVIANCE = 1.239 (p < 0,0001).

Discusión

En este estudio, que refleja la opinión de 800 pacientes con EPOC, se evidenció una peor calidad de vida en presencia de esta enfermedad, tanto por dimensiones del cuestionario EQ-5D-5L como por la escala EVA. La presencia de EPOC disminuía, de media, un 6,0% la percepción de la CVRS, medida por EVA, respecto a la población general, tras ajustar el modelo por numerosas covariables.

En la EPOC, el EQ-5D-5L ha demostrado su validez y fiabilidad como medida de la CVRS, e incluso, tanto el índice de utilidad como la EVA han mostrado una correlación con índices de gravedad de la EPOC como la escala modificada de disnea (mMRC) o el índice de obstrucción disnea-edad¹⁵.

En 2013 Villar Balboa et al.¹⁶ analizaron la CVRS en 98 pacientes con EPOC, obtenidos de registros de atención primaria a partir de la historia clínica informatizada. Los porcentajes de pacientes con EPOC que presentaban alguna alteración en las 5 dimensiones del EQ-5D-3L no difieren mucho entre los resultados del estudio de Villar y los nuestros, siendo la dimensión más afectada la de dolor/malestar (55,10% vs. 58,47%, respectivamente), seguida de movilidad (43,9% vs. 49,13%), actividades cotidianas (29,6% vs. 38,47%) y cuidado personal (13,30% vs. 24,03%), y algo menor en nuestro estudio para ansiedad/depresión (37,80% vs. 34,59%). Los valores medios de la EVA (68,8 ± 15,3 para Villar; 58,5 ± 21,8 en el presente estudio) mostraron una mayor alteración en los sujetos con EPOC de este estudio.

Otro reciente estudio¹⁷ analizó la diferente percepción de profesionales y pacientes sobre los síntomas de la EPOC. Se observó que el impacto que la EPOC tiene sobre la CVRS era más valorada por los pacientes que por los profesionales. Estos últimos prestaban más atención a los síntomas clínicos (tos, disnea), infraestimando el impacto de la enfermedad sobre la vida social y el tiempo libre. Por otro lado, tanto profesionales como pacientes reconocían la necesidad de una mejora en la relación profesional-paciente precisando una mayor franqueza del paciente a la hora de comunicar sus síntomas y sus preocupaciones y una mayor valoración por parte del profesional de factores diferentes de los síntomas clásicos. En el presente estudio la dimensión dolor/malestar fue la más afectada, siendo referida por más de la mitad de los sujetos con EPOC, casi el doble que la referida por la población general, y seguida por la dimensión movilidad, que afectaba a más del 40%, casi 3 veces más que a la población general. Son valoraciones que los profesionales deberán incluir en la anamnesis rutinaria del paciente con EPOC.

El modelo multivariante del presente estudio (tabla 4) mostró que el deterioro de la CVRS en las personas con EPOC era significativo e independiente de múltiples variables analizadas, entre ellas numerosas comorbilidades. Por tanto, se demuestra que la presencia de EPOC per se constituye un factor determinante en la percepción de la CVRS por parte de los sujetos del estudio.

En cuanto a las características de los sujetos con EPOC en relación con la población general (tabla 1), se observó una mayor prevalencia de EPOC asociada a edad mayor de 75 años, ser varón, tener obesidad, haber nacido en España, ser viudo, haber tenido un ingreso hospitalario en el último año, ser fumador o exfumador durante más de 10 años, ser bebedor de alcohol a diario, dormir más de 10 h diarias, que la actividad principal diaria sea sentado, no tener ninguna actividad física de ocio, seguir una dieta o estar vacunado de gripe. Si bien el porcentaje de mujeres en el total de la población era superior al de hombres, y también en la población sin EPOC, en sujetos con EPOC las diferencias fueron aun significativas a favor de los hombres (53% vs. 47%; p < 0,05). Esta cifra del 47% de mujeres es muy superior a la descrita por Naberan et al.¹⁸ en 2011 también en España (16,7%), en un estudio realizado en 4.574 pacientes con EPOC cuyo objetivo era analizar la CVRS. La guía GOLD 2019¹⁹ hace referencia a una mayoría de varones en casi todos los países, pero existen notables excepciones en países europeos. En 2007, Schirnhofer et al.²⁰ reportaron porcentajes similares de mujeres y hombres en Austria, al menos en fases más iniciales de la EPOC. En otro estudio realizado en Suecia en 373 pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50%)²¹, el porcentaje de mujeres fue superior al de varones (55,7% vs. 44,2%, respectivamente) y aunque los varones tenían mayor hábito tabáquico acumulado, las mujeres, más jóvenes, presentaron más exacerbaciones de la EPOC, y mayores porcentajes de osteoporosis, síntomas músculo-esqueléticos y depresión. Además, las mujeres presentaron un menor índice EQ-5D-3L y una mayor puntuación en el cuestionario CAT (COPD Assessment Test), ambos indicativos de peor estado de salud.

En cuanto al hábito tabáquico, en España en el 2006²², el 26,4% de la población era fumadora diaria y el 49,9% nunca había fumado. Sedentarismo, tabaco y alcohol son variables asociadas a padecer EPOC, en porcentajes significativamente superiores a los de la población general (tabla 1). En el presente estudio, sin excluir a los menores de 40 años, las cifras eran más favorables, ya que la prevalencia de fumadores era del 24% y la de los que nunca habían fumado del 56,3%. Cerca de un 20% de los sujetos con EPOC en España tuvieron un ingreso hospitalario en el último año, mientras que solo un 8% de la población general lo presentó, reflejando este dato una vez más la enorme carga económica y sociolaboral que supone padecer esta enfermedad (tabla 1). Puede llamar la atención el alto porcentaje de pacientes con EPOC que nunca han fumado (45%). Pero estas cifras ya han sido descritas en la literatura previamente. Por ejemplo, Lamprecht et al.²³, en un estudio internacional que incluyó 14.291 pacientes de 14 países de los 5 continentes, describieron en 2011, el mismo año de la ENSE, un 42,9% (4.291/10.000) de pacientes con EPOC que nunca habían fumado.

Otro dato a valorar es la prevalencia de EPOC detectada. Es importante aclarar que no se trata de una prevalencia diagnosticada en visita médica, sino la percibida por el sujeto. La prevalencia autopercibida de EPOC en España en el presente estudio fue de un 6,3%, similar a la mayoría de series publicadas a partir de muestras nacionales¹⁹. En cambio, en estudios como el Proyecto latinoamericano para investigación de la EPOC²⁴, la prevalencia osciló entre un mínimo del 7,8% en Ciudad de México y un máximo del 19,7% en Montevideo. Los estudios epidemiológicos a gran escala han mostrado unas prevalencias aproximadas en torno al 11-12% de la población (10,2% en España en el estudio EPISCAN²⁵, para pacientes entre 40 y 80 años), reflejando nuestros resultados, al igual que muchos otros a nivel de naciones, el importante problema del infradiagnóstico, especialmente significativo en estadios más leves de la enfermedad. El paciente que minimiza o se adapta a sus síntomas (en muchas ocasiones para no plantearse el abandono del hábito tabáquico), en general pacientes con menos síntomas y exacerbaciones, no acude al médico y, por tanto, a efectos de la definición de EPOC considerada en este estudio no estaría incluido dentro del diagnóstico.

Es preciso recalcar que las encuestas nacionales de salud son instrumentos útiles para la investigación del estado de salud de los españoles, para la evaluación de políticas sanitarias y para la toma de decisiones en salud pública. No obstante, tanto en la encuesta de 2006 como en la de 2017²⁶, el cuestionario EQ-5D no se utilizó, lo que dificulta la comparación de resultados respecto a la CVRS. Para poder valorar la evolución de la CVRS sería necesario incluir este cuestionario en futuras encuestas.

Limitaciones y fortalezas

Las respuestas de la ENSE son autorreferidas, con las limitaciones que ello conlleva como son la no-respuesta y el olvido. Además, este estudio es transversal y, por tanto, no se puede establecer causalidad entre la percepción de la CVRS y la presencia de EPOC, solo hablar de asociaciones entre ellas. En este sentido, son necesarios estudios longitudinales que puedan evaluar la posible causalidad y la velocidad del empeoramiento de la CVRS en los pacientes con EPOC. Por otra parte, en relación con la prevalencia de EPOC, la encuesta de salud no incluía valores espirométricos pero se exigió la respuesta afirmativa a las dos preguntas sobre si la ha padecido alguna vez y que un médico se la haya diagnosticado, reduciendo el posible sesgo de respuesta. Además, la exclusión para el análisis de la ENSE, de sujetos por debajo de 40 años, minimiza la posibilidad de falsos diagnósticos de EPOC (problemas crónicos respiratorios debidos a asma u otros procesos). Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de aquellas personas con EPOC que podrían desconocer que la tienen²⁷, aunque el problema del infradiagnóstico es inherente también a la práctica clínica.

Como fortaleza del estudio cabe reseñar que se tuvo en cuenta el correspondiente factor de elevación procedente del muestreo complejo de la ENSE¹¹, por lo que las estimaciones representaban a toda la población española residente en ese año. En cuanto al cuestionario EQ-5D-5L incluido en la encuesta, es un instrumento validado en España¹² y, por lo tanto, eficaz para medir la percepción de la CVRS en la población.

En conclusión, este estudio mostró que en España las personas con EPOC presentan un marcado deterioro en la percepción de la CVRS en las 5 dimensiones del cuestionario EQ-5D-3L y en la EVA, y que este deterioro era independiente de las demás variables consideradas, incluyendo múltiples comorbilidades.

Financiación

El presente trabajo ha recibido una beca no condicionada de Boehringer Ingelheim España, S.A.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.