el cáncer cutáneo no melanoma y, particularmente, el carcinoma epidermoide, representa un problema cada vez más prevalente en la población trasplantada de órgano sólido. Comparado con la población en general, el cáncer cutáneo no melanoma es hasta 65-250 veces más frecuente en la población trasplantada. El objetivo de este estudio fue caracterizar a la población de pacientes trasplantados renales en cuanto a sus factores de riesgo asociados al cáncer cutáneo, evaluando principalmente, el nivel de exposición solar y la realización de fotoprotección regular.
Material y métodosse realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, de los pacientes vivos a los que se les realizó un trasplante renal y estuvieron en seguimiento en un hospital de tercer nivel.
Resultados261 pacientes participaron en el estudio. El 70,1% eran hombres y 29,9% eran mujeres. El 98,5% eran caucásicos y el fototipo más frecuente fue el III (53,6%). El 56,7% de los pacientes refería una exposición solar frecuente, el 44,1% recordaba quemaduras en la infancia, el 49,8% reconocía no hacer una fotoprotección regular a diario y el 50,2% era o había sido fumador en algún momento de su vida.
Conclusionesnuestra población de pacientes trasplantados renales acumula distintos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo. Incluso en las áreas con alta radiación ultravioleta, la adherencia a la fotoprotección sigue pareciendo escasa.
Non-melanoma skin cancer, and particularly squamous cell carcinoma, represents an increasingly prevalent problem in the solid organ transplant population. Compared with the general population, non-melanoma skin cancer is up to 65-250 times more frequent in the transplant population. The aim of this study was to characterize the population of kidney transplant patients in terms of their risk factors associated with skin cancer, mainly evaluating sun exposure and regular photoprotection.
Material and methodsA descriptive, cross-sectional and retrospective study of patients undergoing renal transplantation and followed up by a tertiary care hospital was carried out.
Results261 patients participated in the study. 70.1% were men and 29.9% were women. 98.5% were Caucasian and the most frequent phototype was III (53.6%). 56.7% of the patients reported frequent sun exposure, 44.1% recalled burns in childhood, 49.8% admitted not doing regular daily photoprotection, and 50.2% were or had been smokers at some moment of his life.
ConclusionsOur population of kidney transplant patients carries different risk factors for the development of skin cancer. Even in areas with high UV radiation, adherence to sunscreen still appears poor.
El cáncer cutáneo no melanoma y, particularmente, el carcinoma epidermoide, representa un problema cada vez más prevalente en la población trasplantada de órgano sólido. Comparado con la población en general, el cáncer cutáneo no melanoma es hasta 65-250 veces más frecuente en la población trasplantada1,2. De hecho, al día de hoy, el cáncer de piel sigue siendo la neoplasia más diagnosticada en este grupo de pacientes, comprendiendo aproximadamente el 40% de las mismas3. El cáncer cutáneo es, asimismo, el cáncer más frecuente en los pacientes pediátricos tras el trasplante renal4. Esto supone una importante morbilidad, altos costes y el aumento de la mortalidad5, así como un gran impacto en su calidad de vida6. Los factores de riesgo que más se han relacionado con la carcinogénesis son la exposición a la radiación ultravioleta de forma acumulativa y la inmunosupresión durante largo tiempo7. Debido a las mejoras en el tratamiento de los pacientes trasplantados y, con ello, al aumento de su esperanza de vida, los pacientes trasplantados arrastran una inmunosupresión durante más años. Otros factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de cáncer cutáneo no melanoma en los pacientes trasplantados son: fototipos bajos, sexo masculino, la mayor edad al trasplante y el tiempo trasplantado, siendo, además, el antecedente de carcinoma epidermoide pretrasplante el factor predictivo más importante para el desarrollo de carcinoma epidermoide postrasplante8.
El objetivo principal de este estudio fue caracterizar a la población de pacientes trasplantados renales en cuanto a sus factores de riesgo asociados al cáncer cutáneo, evaluando, principalmente, el nivel de exposición solar y la realización de fotoprotección regular.
Material y métodosDiseño y población: se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo, de los pacientes vivos a quienes se les realizó un trasplante renal y fueron seguidos en un hospital de tercer nivel.
Recogida de datos: se llevó a cabo un cuestionario de forma telefónica a todos los pacientes trasplantados renales y seguidos por el Servicio de Nefrología en el periodo de febrero a abril de 2021. A estos pacientes se les recomienda la fotoprotección desde el momento del trasplante y son derivados a Dermatología ante el hallazgo de lesiones cutáneas. A través de un cuestionario con posibilidad de respuesta en campo abierto y también cerrado, según la pregunta, se recogieron las siguientes variables: edad (actual y al trasplante), sexo, raza (mongólico o amarillo, americano o rojo [nativo americano], caucásico o blanco, malayo o parto [del sudeste de Asia], etiópico o negro), origen (país de nacimiento), fototipo cutáneo (I-VI de Fitzpatrick), profesión, quemaduras en la infancia, exposición solar (laboral o lúdica), hábito tabáquico (fumador actual, exfumador o no fumador), índice paquetes/año (IPA), hábitos de fotoprotección (realiza protección solar diaria: sí/no) y motivo del inicio de la fotoprotección regular. Para la obtención del resto de los datos clínicos relacionados con el desarrollo de cáncer cutáneo se empleó la historia clínica electrónica de los pacientes. A los pacientes se les asignó un código para anonimizarlos y los datos fueron recogidos en el cuaderno de recogida de datos y exportados posteriormente en formato Excel.
Análisis estadístico: las variables continuas se resumieron en media y desviación estándar y las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes. La comparación de medias de muestras independientes se realizó con la T de Student y la asociación entre variables cualitativas con la prueba de la Chi cuadrado, la prueba de asociación lineal o prueba exacta de Fisher, según correspondiese. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante con la variable exposición solar como dependiente para estudiar la asociación con las variables independientes: sexo (variable dicotómica: hombre/ mujer), edad (variable dicotómica, punto de corte: 70 años) y origen (variable dicotómica: español/otro). El modelo se resumió como p-valor (p) y odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95%. El contraste de hipótesis se consideró estadísticamente significativo cuando la p < 0,05. Los datos se analizaron utilizando el paquete SPSS versión 25, Chicago, IL, USA.
ResultadosSe incluyeron un total de 261 de 411 (63,5%) pacientes en el estudio. Los motivos de exclusión fueron porque 54 pacientes habían fallecido, 49 habían continuado su seguimiento principal en otro centro, en 26 hubo falta de datos, 11 no fueron localizables, 8 no pudieron contestar por enfermedad grave y 2 no quisieron participar. En nuestra muestra, el 70,1% eran hombres y 29,9% eran mujeres. El rango de edad en el momento del cuestionario fue de 19 a 83 años, siendo la media de 60,2 años. La edad media en el momento del trasplante fue de 48,2 años. La mayoría de los pacientes, el 98,5%, eran caucásicos, de estos, el 89,7% eran españoles y, el fototipo más frecuente fue el III (53,6%), seguido del IV (31,4%) según la escala de Fitzpatrick. El 6,5% de las profesiones ejercidas requería una formación universitaria y el 6,5% trabajaba en el ámbito rural. En cuanto a los factores predisponentes, el 44,1% de los pacientes recordaba quemaduras en la infancia, en el 1,5% de los pacientes existía un antecedente de carcinoma epidermoide pretrasplante, en el 2,3% de queratosis actínicas, en el 4,6% de verrugas víricas y en el 19,5% de trasplante previo. Por su parte, el 56,7% de los pacientes refería exposición solar frecuente, bien fuese por motivos laborales o por actividades lúdicas. De entre estos, el 50% había tenido profesiones con riesgo de exposición solar. Por otro lado, en cuanto a los factores de riesgo adquiridos modificables, el 50,2% era o había sido fumador en algún momento de su vida y, entre estos, el rango promedio de IPA fue de 26,9. Finalmente, el 49,8% de los pacientes reconocía no hacer una fotoprotección regular a diario y, entre aquellos pacientes que sí la hacían, el grupo mayoritario había comenzado a hacerla con motivo del trasplante renal (fig. 1).
Encontramos diferencias estadísticamente significativas según el sexo con respecto al hábito tabáquico, con un 56,8% de fumadores entre los hombres y un 34,6% entre las mujeres (p = 0,001) y presentando los hombres un IPA medio de 29,6 paquetes-año y las mujeres de 16,7 paquetes-año (p = 0,044). También encontramos diferencias en cuanto a la fotoprotección (p = 0,001), con un 43,7% de los hombres que realizaba protección solar regular frente a un 65,4% de las mujeres, y la exposición solar (p < 0,001), exponiéndose los hombres en un 63,9% al sol frente a un 39,7% de las mujeres (tabla 1).
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes trasplantados renales estudiados
| TotalN = 261 | HombresN = 183 | MujeresN = 78 | |
|---|---|---|---|
| Características sociodemográficas | |||
| Edad, media (SD) | 60,2 (11,9) 19-83 | 60,5 (11,6) | 59,4 (12,7) |
| Grupos de edad, n (%) | |||
| ≤ 39 | 12 (4,6) | 8 (4,4) | 4 (5,1) |
| 40-55 | 82 (31,4) | 55 (30,1) | 27 (34,6) |
| 56-69 | 106 (40,6) | 82 (44,8) | 24 (30,8) |
| ≥ 70 | 61 (23,4) | 38 (20,8) | 23 (29,5) |
| Edad al trasplante, media (SD) | 48,2 (13,7) 14-77 | 48,5 (13,2) | 47,5 (14,8) |
| Raza, n (%) | |||
| Caucásico o blanco | 257 (98,5) | 182 (99,5) | 75 (96,2) |
| Americano o rojo | 2 (0,8) | 0 (0,0) | 2 (2,6) |
| Mongólico o amarillo | 1 (0,4) | 0 (0,0) | 1 (1,3) |
| Etiópico o negro | 1 (0,4) | 1 (0,5) | 0 (0,0) |
| Origen, n (%) | |||
| España | 234 (89,7) | 171 (93,4) | 63 (80,8) |
| Otro país | 27 (10,3) | 12 (6,6) | 15 (19,2) |
| Fototipo | |||
| I | 2 (0,8) | 1 (0,5) | 1 (1,3) |
| II | 34 (13,0) | 17 (9,3) | 17 (21,8) |
| III | 140 (53,6) | 96 (52,5) | 44 (56,4) |
| IV | 82 (31,4) | 68 (37,2) | 14 (17,9) |
| V | 2 (0,8) | 0 (0,0) | 2 (2,6) |
| VI | 1 (0,4) | 1 (0,5) | 0 (0,0) |
| Profesión con estudios universitarios, n (%) | 17 (6,5) | 12 (6,6) | 5 (6,4) |
| Profesión ámbito rural, n (%) | 17 (6,5) | 11 (6,0) | 6 (7,7) |
| Factores predisponentes | ||||
| Quemaduras en la infancia, n (%) | 115 (44,1) | 80 (43,7) | 35 (44,9) | 0,810 |
| Carcinoma epidermoide pretrasplante, n (%) | 4 (1,5) | 4 (2,2) | 0 (0,0) | 0,321 |
| Queratosis actínicas pretrasplante, n (%) | 6 (2,3) | 4 (2,2) | 2 (2,6) | 1,000 |
| Verrugas víricas pretrasplante, n (%) | 12 (4,6) | 8 (4,4) | 4 (5,1) | 0,755 |
| Trasplante previo, n (%) | 51 (19,5) | 39 (21,3) | 12 (15,4) | 0,269 |
| Exposición solar frecuente (lúdica o laboral), n (%) | 148 (56,7) | 117 (63,9) | 31 (39,7) | <0,001 |
| Profesión con riesgo de exposición solar, n (%) | 74 (50,0) | 68 (58,1) | 6 (19,4) | <0,001 |
| Factores adquiridos modificables | ||||
| Hábito tabáquico, n (%) | 131 (50,2) | 104 (56,8) | 27 (34,6) | 0,001 |
| IPA, media (SD) | 26,9 (29,5) 0,15-140 | 29,6 (30,7) | 16,7 (21,8) | 0,044 |
| Fotoprotección regular, n (%) | 131 (50,2) | 80 (43,7) | 51 (65,4) | 0,001 |
| Motivo de inicio de fotoprotección regular, n (%) | 0,07 | |||
| Siempre | 24 (18,3) | 10 (12,3) | 14 (28,0) | |
| Trasplante (recomendación del nefrólogo) | 87 (66,4) | 58 (71,6) | 29 (58,0) | |
| Cáncer de piel/ lesiones cutáneas | 10 (7,6) | 8 (9,9) | 2 (4,0) | |
| Normas del trabajo | 1 (0,8) | 1 (1,2) | 0 (0,0) | |
| Enfermedad fotoagravada | 2 (1,5) | 0 (0,0) | 2 (4,0) | |
| Recomendación del dermatólogo | 4 (3,1) | 2 (2,5) | 2 (4,0) | |
| Nuevos conocimientos/más información | 3 (2,3) | 2 (2,5) | 1 (2,0) | |
En nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los hábitos de fotoprotección respecto a la edad, la raza, el origen, quemaduras en la infancia, la profesión o la exposición solar, pero es de destacar que el 100% de los pacientes con fototipo I se protegía del sol de forma regular, mientras que el 100% de los pacientes con fototipo V y VI no lo hacía (tabla 2).
Características de los pacientes trasplantados renales en cuanto a hábitos de fotoprotección
| Totaln = 261 | Fotoprotección solarn = 131 | No fotoprotecciónn = 130 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Grupos de edad, n (%) | 0,158 | |||
| ≤ 39 | 12 (4,6) | 4 (3,1) | 8 (6,2) | |
| 40-55 | 82 (31,4) | 49 (37,4) | 33 (25,4) | |
| 56-69 | 106 (40,6) | 49 (37,4) | 57 (43,8) | |
| ≥ 70 | 61 (23,4) | 29 (22,1) | 32 (24,6) | |
| Raza, n (%) | 0,370 | |||
| Caucásica | 257 (98,5) | 130 (99,2) | 127 (97,7) | |
| No caucásica | 4 (1,5) | 1 (0,8) | 3 (2,3) | |
| Origen, n (%) | 0,823 | |||
| Español | 234 (89,7) | 118 (90,1) | 116 (89,2) | |
| No español | 27 (10,3) | 13 (9,9) | 14 (10,8) | |
| Fototipo, n (%) | 0,265 | |||
| I | 2 (0,8) | 2 (1,5) | 0 (0,0) | |
| II | 34 (13,0) | 20 (15,3) | 14 (10,8) | |
| III | 140 (53,6) | 71 (54,2) | 69 (53,1) | |
| IV | 82 (31,4) | 38 (29,0) | 44 (33,8) | |
| V | 2 (0,8) | 0 (0,0) | 2 (1,5) | |
| VI | 1 (0,4) | 0 (0,0) | 1 (0,8) | |
| Quemaduras en la infancia, n (%) | 0,604 | |||
| Sí | 115 (44,1) | 62 (47,3) | 53 (40,8) | |
| No | 139 (53,3) | 66 (50,4) | 73 (56,2) | |
| Desconocido | 7 (2,7) | 3 (2,3) | 4 (3,1) | |
| Profesión con estudios universitarios, n (%) | 17 (6,5) | 11 (8,4) | 6 (4,6) | 0,216 |
| Profesión ámbito rural, n (%) | 17 (6,5) | 10 (7,6) | 7 (5,4) | 0,462 |
| Exposición solar frecuente, n (%) | 148 (56,7) | 72 (55,0) | 76 (58,5) | 0,568 |
| Profesión con riesgo de exposición solar, n (%) | 74 (50,0) | 36 (50,0) | 38 (50,0) | 0,754 |
Tampoco pudimos encontrar diferencias estadísticamente significativas en relación al grado o frecuencia de la exposición solar en nuestros pacientes según su raza, las quemaduras solares en la infancia o profesión con estudios universitarios. Sin embargo, se muestra una tendencia hacia una mayor acumulación de exposición solar en los pacientes mayores de 70 años (63,9%) con respecto a los menores de 70 años (54,5%), pero sin significación estadística. Por su parte el origen de los enfermos de nuestra serie mostró diferencias estadísticamente significativas, exponiéndose los españoles con más frecuencia al sol que el resto de las nacionalidades (p = 0,003) y, por último, en concreto, la profesión de ámbito rural (p = 0,027), con una mayor proporción de pacientes con exposición solar con respecto a las otras profesiones (tabla 3).
Características de los pacientes trasplantados renales en cuanto a exposición solar
| Totaln = 261 | Exposición solar sín = 148 | Exposición solar non = 113 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad n (%) | 0,193 | |||
| < 70 | 200 (76,6) | 109 (73,6) | 91 (80,5) | |
| ≥ 70 | 61 (23,4) | 39 (26,4) | 22 (19,5) | |
| Raza n (%) | 1,000 | |||
| Caucásica | 257 (98,5) | 146 (98,6) | 111 (98,2) | |
| No caucásica | 4 (1,5) | 2 (1,4) | 2 (1,8) | |
| Origen n (%) | 0,003 | |||
| Español | 234 (89,7) | 140 (94,6) | 94 (83,2) | |
| No español | 27 (10,3) | 8 (5,4) | 19 (16,8) | |
| Fototipo n (%) | 0,958 | |||
| I-III | 176 (67,4) | 100 (67,6) | 76 (67,3) | |
| IV-VI | 85 (32,6) | 48 (32,4) | 37 (32,7) | |
| Profesión con estudios universitarios n (%) | 17 (6,5) | 10 (6,8) | 7 (6,2) | 0,855 |
| Profesión ámbito rural n (%) | 17 (6,5) | 14 (9,5) | 3 (2,7) | 0,027 |
En cuanto a las quemaduras en la infancia, no hubo diferencias significativas en cuanto a la raza o el origen. El grupo de edad que más quemaduras había sufrido en la infancia fue el de menos de 40 años (66,7%) y, el que menos, el de más de 70 años (26,2%) (p = 0,022). Además, el 49,4% de los pacientes con fototipos I-III recordaba quemaduras en la infancia, frente al 32,9% los pacientes con fototipos IV-VI, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,003). Solo el 17,6% de los pacientes con profesiones del ámbito rural recordaba quemaduras en la infancia, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,002) (tabla 4).
Características de los pacientes trasplantados renales en cuanto a quemaduras en la infancia
| Totaln = 261 | Quemaduras en la infancia sí n = 115 | Quemaduras en la infancia no n = 139 | Desconocidon = 7 | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos de edad n (%) | 0,022 | ||||
| ≤ 39 | 12 (4,6) | 8 (7,0) | 4 (2,9) | 0 (0,0) | |
| 40-55 | 82 (31,4) | 43 (37,4) | 37 (26,6) | 2 (28,6) | |
| 56-69 | 106 (40,6) | 48 (41,7) | 56 (40,3) | 2 (28,6) | |
| ≥ 70 | 61 (23,4) | 16 (13,9) | 42 (30,2) | 3 (42,9) | |
| Raza n (%) | 1,000 | ||||
| Caucásica | 257 (98,5) | 113 (98,3) | 137 (98,6) | 7 (100,0) | |
| No caucásica | 4 (1,5) | 2 (1,7) | 2 (1,4) | 0 (0,0) | |
| Origen n (%) | 0,855 | ||||
| Español | 234 (89,7) | 104 (90,4) | 123 (88,5) | 7 (100,0) | |
| No español | 27 (10,3) | 11 (9,6) | 16 (11,5) | 0 (0,0) | |
| Fototipo n (%) | 0,003 | ||||
| I-III | 176 (67,4) | 87 (75,7) | 82 (59,0) | 7 (100,0) | |
| IV-VI | 85 (32,6) | 28 (24,3) | 57 (41,0) | 0 (0,0) | |
| Exposición solar n (%) | 148 (56,7) | 68 (59,1) | 74 (53,2) | 6 (85,7) | 0,194 |
| Fotoprotección n (%) | 131 (50,2) | 62 (53,9) | 66 (47,5) | 3 (42,9) | 0,604 |
| Profesión ámbito rural n (%) | 17 (6,5) | 3 (2,6) | 11 (7,9) | 3 (42,9) | 0,002 |
Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para establecer la asociación entre la exposición solar y el sexo, la edad y el origen. Las variables que presentaron asociación estadísticamente significativa independiente con exposición solar frecuente fueron el sexo masculino (OR = 2,6) y la nacionalidad española (OR = 2,8). La edad presentó una significación marginal (OR = 1,6), de forma que los mayores de 70 años tienen casi el doble de riesgo de haber estado expuestos al sol que los menores de 70 años, los hombres tienen 2,6 veces más riesgo y los españoles el triple. Al realizar el modelo sin introducir la variable origen, la OR de sexo fue de 2,8; considerándose el origen del paciente una variable de confusión (tabla 5).
Análisis multivariante
| Coeficiente | OR (IC 95%) | Test de Wald | p-valor | |
|---|---|---|---|---|
| ≥ 70 años | 0,497 | 1,6 (1,3-2,0) | 2,449 | 0,118 |
| Español | 1,030 | 2,8 (2,3-3,3) | 5,092 | 0,024 |
| Hombre | 0,943 | 2,6 (2,3-2,9) | 10,659 | 0,001 |
| Constante | -1,450 | 0,2 | 9,300 | 0,002 |
Con este modelo se clasifica correctamente el 64,9% de la muestra (R2 de Nagelkerke = 12%).
Existen múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer cutáneo en los pacientes trasplantados. El sexo masculino, la edad avanzada en el momento del trasplante y un seguimiento más largo se han asociado de forma independiente con el desarrollo de cáncer de piel no melanoma9. Otros predictores de cáncer cutáneo no melanoma son los fototipos I-III según Fitzpatrick, una exposición solar extensa, el tratamiento inmunosupresor agresivo y factores genéticos10–12. Se añaden, además, otros determinantes del cáncer cutáneo bien definidos, como el tipo de trasplante de órgano, los antecedentes personales de trasplante previo, la historia personal de queratosis actínica o carcinoma epidermoide y la infección por el virus del papiloma humano (VPH)8,13.
La acumulación de radiación ultravioleta es el carcinógeno responsable primario en la inducción y promoción del cáncer cutáneo no melanoma, sugerido por el hecho de que las lesiones casi exclusivamente aparecen en las zonas de piel expuesta14. Aquellos pacientes trasplantados que realizan actividades al aire libre o que viven en países con alta radiación ultravioleta tienen más riesgo de desarrollar cáncer de piel15,16. En nuestro estudio es de destacar que más de la mitad (56,7%) de nuestros pacientes reconocía una exposición solar frecuente, habiendo ejercido el 50,3% de estos, profesiones con riesgo de exposición solar en algún momento de su vida. Además, el grupo de mayor edad era el que más exposición solar refería. En este sentido, la radiación ultravioleta como factor de riesgo de cáncer cutáneo cobra mayor importancia al ser el único factor que, hasta cierto punto, sería abordable, sobre todo si se modifican los hábitos de exposición solar y fotoprotección tras el trasplante. En nuestra serie, el 44,1% de nuestros pacientes recordaba quemaduras en la infancia y llama la atención que el grupo de edad con menos quemaduras infantiles fuese el de mayor edad, sin saber si esto podría ser debido a un sesgo de memoria en los pacientes mayores o a cambios en los hábitos de fotoprotección. Desde que Coco Chanel introdujese la moda del moreno en 1923, son diferentes los hábitos de fotoprotección que se han mantenido en nuestra sociedad, variando significativamente según el ámbito social en el que nos encontrásemos. De hecho, no es hasta 1944 cuando se produce el primer fotoprotector ampliamente utilizado17.
La fotoprotección sigue siendo una herramienta fundamental para minimizar la incidencia de cáncer de piel en la población trasplantada. Sin embargo, múltiples trabajos publicados en cuanto a hábitos de fotoprotección en este grupo de pacientes confirman que los pacientes trasplantados no se protegen del sol de forma adecuada1,15,18–20. En este sentido, se ha observado un descenso del cáncer cutáneo no melanoma en los pacientes trasplantados tras el año 1984, lo que se ha atribuido a cambios en los hábitos de fotoprotección entre otros factores21. Canarias tiene el índice UV más alto de España, registrando cifras de 6 o más desde febrero hasta octubre (índice UV alto – extremo), y de 3 a 5 durante los meses de noviembre a enero (índice UV moderado), según datos de la Agencia Estatal de Meteorología. Es por ello por lo que debería recomendarse la fotoprotección durante todo el año. En nuestro estudio, casi la mitad de los pacientes trasplantados reconocía no hacer una fotoprotección regular de forma estricta (49,8%). Existen diferentes teorías que se han sugerido por la discrepancia entre el conocimiento de mayor riesgo de cáncer de piel y el comportamiento entre los pacientes trasplantados. Así, un estudio en pacientes trasplantados renales reveló que no veían la amenaza de cáncer de piel como un problema de salud importante, por lo que no veían como una prioridad la fotoprotección22. Otro hecho a tener en cuenta es la falta de educación superior, que se ha asociado a un menor ratio de fotoprotección reconocida23, lo que va en consonancia con nuestra serie en la que aquellas profesiones que requerían una educación universitaria registraban mayor uso de protección solar (64,7% frente al 49,2% del resto de las profesiones), no pudiéndose demostrar, sin embargo, diferencias estadísticamente significativas. Por su parte, el trabajo de Robinson y Rigel24 demostró que una gran proporción de los pacientes trasplantados consideraban el moreno como algo atractivo, aportando una apariencia más sana comparados con no trasplantados. Por todo ello, quizás, además de la educación que estos enfermos deberían recibir, cabría explorar las actitudes hacia la apariencia física, lo que podría facilitar el cambio de hábitos de los pacientes hacia la fotoprotección solar. Otros factores a tener en cuenta en los pacientes serían la historia personal de cáncer cutáneo, el nivel de inmunosupresión, si están en profilaxis para el cáncer cutáneo no melanoma, el estado socioeconómico y los costes económicos propios de las medidas de fotoprotección. La implicación de los dermatólogos en la educación podría incrementar la realización de una correcta y diaria fotoprotección1. En nuestro estudio el 10,7% de los pacientes refería haber comenzado a protegerse del sol por el desarrollo de lesiones cutáneas o por indicación del dermatólogo y hasta el 12,2% de ellos había decidido iniciar la fotoprotección solar por motivos ajenos al trasplante, bien fuese por el desarrollo de problemas secundarios, por normas del trabajo o por nuevos conocimientos acerca del daño solar. Por su parte, Lautenschlager et al.25 estimaron que los costes anuales de fotoprotección para un trasplantado para cumplir correctamente las recomendaciones en cantidad y frecuencia de aplicación van de 245,3 a 292,3 dólares estadounidenses. Por ello, algunos autores creen que los pacientes trasplantados deberían recibir fotoprotectores de amplio espectro proveídos por el Sistema Nacional de Salud para mejorar la adherencia en su uso26.
En relación con el sexo, cabe destacar que en nuestro estudio el 70,1% de los pacientes eran hombres, siendo esto un factor de riesgo por sí solo para el desarrollo de cáncer cutáneo. Además, el 56,3% de estos refería no hacer una fotoprotección solar estricta frente al 34,6% de las mujeres. Estos datos encajan con los ya publicados, registrándose menos ratios de fotoprotección en la población masculina15,22,23. Además, los hombres tenían 2,6 veces más probabilidades de haber estado expuestos al sol que las mujeres. Todo ello podría indicar que debería hacerse una intervención más proactiva en los varones en relación a los hábitos solares y la fotoprotección.
Por otro lado, el 56,8% de los hombres había fumado en algún momento de su vida respecto al 34,6% de las mujeres, con valores mayores de IPA también. En cuanto al tabaco, sabemos que la morbilidad a largo plazo y la supervivencia tras el trasplante de hígado están en gran medida determinados por la enfermedad cardiovascular y el cáncer. El tabaco es un factor de riesgo bien conocido para ambos. A los 10 años del trasplante, el ratio acumulativo de neoplasia fue de 12,7% en los fumadores activos vs. 2,1% en los no fumadores, sin efecto en el cáncer de piel o enfermedad cardiovascular27. En nuestro estudio, el 50,2% de los pacientes había fumado en algún momento de la vida, sin saber qué implicaciones podría tener esto en el desarrollo de cáncer cutáneo. Sin embargo, la relación entre el tabaco y la infección por el VPH sí ha sido bien descrita28,29, así como la relación entre la infección por el VPH y el desarrollo del cáncer cutáneo13, por lo que sería recomendable la disminución del consumo de tabaco entre nuestros pacientes.
Al considerar la edad como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo, en nuestro estudio la media de edad en el momento del trasplante fue de 48,2 años, con el 46,4% de la población mayor de 50 años. En cuanto a los hábitos de fotoprotección, la edad avanzada se ha asociado a menos ratios de uso de fotoprotección reconocida23. Se ha demostrado que los pacientes menores de 50 años o aún más jóvenes aplican fotoprotector más frecuentemente antes y después de trasplante15. Esto contrasta con los resultados de nuestro estudio en el que, teniendo en cuenta la edad en el momento de realizar el cuestionario, el grupo que más se protegía fue el de 40-55 años (59,8%) y, el que menos, el de menos de 39 años (33,3%), no pudiéndose demostrar, sin embargo, diferencias estadísticamente significativas. Esto podría deberse a la falta de concienciación a edades tempranas, destacando cómo un 7,6% de los pacientes que realizan una fotoprotección diaria comienza a hacerlo cuando empieza a desarrollar lesiones cutáneas. Además, como es lógico, la población más anciana acumula mayores ratios de exposición solar, con una significación estadística marginal, teniendo casi 2 veces mayor probabilidad de haber estado expuesto al sol que la población más joven. Debería insistirse, por tanto, en la aplicación de fotoprotector a cualquier edad en estos pacientes.
Por otra parte, hay que destacar que el 67,4% de nuestros pacientes tenía fototipos I-III, añadiéndose un factor de riesgo más para el desarrollo de cáncer cutáneo, y siendo, a su vez, los fototipos claros, los que más quemaduras solares recordaban en la infancia.
No debemos olvidar otros factores de riesgo potencialmente relacionados con el desarrollo de lesiones premalignas y malignas y que pueden estar presentes ya en nuestra población. En este sentido, cabe destacar que el 1,5% de nuestros pacientes había desarrollado ya carcinoma epidermoide antes del trasplante, el 2,3% presentaba queratosis actínicas y el 4,6% verrugas víricas. Además, el 19,5% había sido trasplantado previamente.
La evidencia científica sugiere que los pacientes trasplantados con mayor riesgo deberían ser seguidos de forma más frecuente que los de menor riesgo5. El seguimiento a largo plazo de los pacientes trasplantados debería incluir evaluación del cumplimiento de la protección solar a intervalos regulares para asegurar una minimización del riesgo de la exposición a la radiación ultravioleta. Esto sería especialmente importante para los pacientes con fenotipos de Fitzpatrick I y II7, pero sin olvidarnos de los fototipos más altos en las áreas con importante índice de radiación ultravioleta. Por lo tanto, lo recomendable sería que todos los pacientes trasplantados fueran monitorizados regularmente para detectar lesiones malignas y premalignas e instados al uso de fotoprotección de forma proactiva5. Aunque se carece de guías de detección y diagnóstico de cáncer cutáneo tras el trasplante, los expertos parecen coincidir en que aquellos pacientes trasplantados con antecedentes personales de cáncer cutáneo deberían ser remitidos para seguimiento dermatológico. Además, sería recomendable revisar, dentro de los primeros 2 años, a aquellos pacientes caucásicos de alto riesgo, sobre todo aquellos de sexo masculino y/o mayores de 50 años. Por su parte, el resto de los pacientes caucásicos y todos los pacientes americanos y asiáticos, así como los pacientes negros de alto riesgo, deberían de realizarse una exploración cutánea completa dentro de los primeros 5 años tras el trasplante30.
Como limitaciones de este estudio cabe destacar que se trata de un estudio retrospectivo y unicéntrico, lo cual podría impactar la extrapolación de los resultados a una cohorte mayor, así como las propias de una encuesta telefónica.
ConclusionesNuestra población de pacientes trasplantados renales acumula distintos factores de riesgo para el desarrollo de cáncer cutáneo. Sobre ella recaerán otros factores de riesgo no totalmente controlables, como la inmunosupresión mantenida o los factores genéticos. Incluso en áreas con alta radiación UV, la adherencia a la fotoprotección sigue pareciendo escasa. Dado que la radiación UV, como factor de riesgo de cáncer cutáneo, constituye uno de los pocos factores modificables sobre el que podemos actuar, pensamos que se debe recomendar de forma activa la protección solar para que, desde el mismo momento del trasplante, los pacientes, sobre todo hombres, jóvenes y mayores, sean conscientes de la importancia de la misma. Se hacen necesarios más estudios para explorar otros factores que pudiesen influenciar el uso individual de prácticas de fotoprotección para poder desarrollar intervenciones más dirigidas a esta población.
AgradecimientosLos autores quieren agradecer a Jezabel Bravo Medina y, especialmente, a Yolanda Ramallo Fariña por su asesoramiento y supervisión en la realización del análisis estadístico.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (Tenerife, España).
Conflicto de interesesNinguno.