CASOS CLÍNICOS
Embarazo obtenido mediante transferencia intrauterina de gametos (DIRGAT)
Pregnancy achieved by intrauterine gamete transfer (DIRGAT)
L. Chiva de Agustín1
A. Martínez-Arenaza2
L. Granados1
S. Lizarraga1
F. Galera2
J. M. Bajo2
1 Clínica Salvia. Unidad de Reproducción Humana. Madrid.
2 GINEFIV. Madrid.
Correspondencia:
Dr Luis Chiva de Agustín
Ronda de la Buganvilla, 103
Aravaca. 28023 Madrid
E-mail: lchivaa@meditex.es
Fecha de recepción: 27/10/98
Aceptado para publicación: 19/2/99
INTRODUCCIÓN
En 1982 Craft, et al.(1) publicaron en Lancet el primer caso de embarazo después de transferir un oocito y espermatozoides directamente a la cavidad uterina. Desde en entonces muy pocos casos se han publicado en los que se haya realizado con éxito este procedimiento. La transferencia directa de gametos (DIRGAT:Direct Gametes Transfer) es una técnica que simplifica los pasos de las técnicas de reproducción asistida clásica. El DIRGAT es prácticamente desconocido en nuestro país y no se conocen estudios prospectivos que nos indiquen los porcentajes de embarazo por ciclo de la técnica. Presentamos el primer caso publicado en España de embarazo obtenido mediante transferencia intrauterina de gametos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de treinta años de edad con historia de esterilidad de cuatro años de evolución. El estudio básico de esterilidad no demostró ninguna alteración destacable. La paciente refería dismenorrea intensa por lo que se propuso a la misma la realización de una laparoscopia e histeroscopia diagnóstica. La histeroscopia reveló una cavidad regular con un endometrio proliferativo hipotrófico, hipervascularizado. Los orificios tubáricos se apreciaron de forma normal. La laparoscopia diagnóstica demostró la existencia de una endometriosis estadio II de la American Fertility Society (ahora denominada Society of Reproductive Medicine). Se coagularon los diversos focos endometriósicos y la cromoperturbación con azul de metileno fue positiva en ambas trompas sin dificultad, tras instilar 20 cc del contraste. Tras el estudio laparoscópico la paciente fue sometida a tratamiento con análogos de la GnRH durante tres meses. Se realizaron cuatro ciclos de estimulación ovárica con FSH pura seguidas de relaciones sexuales programadas sin éxito. A continuación se completaron seis ciclos de inseminación homóloga en ciclo estimulado sin conseguir tampoco embarazo. En ese momento nuestro grupo de trabajo estaba diseñando un protocolo piloto con pacientes que desearan ser sometidas a una técnica de reproducción asistida simplificada que no incluyera fecundación extracorporal y/o congelación embrionaria. Tras explicar a la paciente el carácter experimental de la técnica y tras obtener su consentimiento informado, la paciente fue incluida en el protocolo. Utilizamos un protocolo largo de desensibilización hipofisaria con acetato de leuprorelina (0,2 cc.sc) pura, hasta obtener una LH menor de 2 mUI/mL y un estradiol menor de 20 pg/ml. A continuación se empezó la estimulación con FSH pura (112 UI s.c diarias). Al cabo de 12 días de estimulación se apreciaron cinco folículos de aproximadamente 18 mm en el ovario derecho y ninguno en el ovario izquierdo. El diámetro máximo del endometrio medía 13 mm. Se administraron 10.000 UI de HCG y se programó la punción a las 36 horas de la inyección. El semen se obtuvo en una relación sexual normal y fue recogido en un colector de semen especial (Semen Collection Device. Los Angeles. CA) y llevado al laboratorio para su capacitación. La muestra presentaba una normozoospermia y fue preparada mediante una técnica estándar de gradientes. Una vez recuperados los espermatozoides más móviles, se depositaron 300.000 de ellos con 0,3 cc de medio de cultivo en el pocillo número 1 de una placa NUNC® dentro de una estufa de CO2 a 37 ºC de temperatura. La paciente fue entonces trasladada al quirófano donde se realizó la punción ecoguiada de los cinco folículos, obteniéndose cuatro cúmulos de buen aspecto, dentro de los cuales se observaron tres ovocitos con corpúsculo polar. Se lavaron varias veces los cúmulos con medio de cultivo y se depositaron en la placa NUNC® con los espermatozoides durantes 10 minutos. El objetivo es que un buen número de espermatozoides impregne las células de la corona radiata para que una vez transferidos los cúmulos al útero se encuentren cerca de la zona pelúcida y en buena disposición para conseguir la fertilización. Se cargó la sonda de transferencia con los cuatro cúmulos junto con los espermatozoides y se transfirieron al útero. La paciente guardó reposo relativo durante 48 horas y se apoyó la fase lútea con 300 mg de progesterona pura micronizada por vía vaginal cada 12 horas.
A los 10 días y 15 días de la transferencia la B-HCG sérica de la paciente ascendió a 20 y 326 mUI/mL, respectivamente. A los 20 días de la transferencia se pudo apreciar un saco gestacional intrauterino bien configurado. Unos días más tarde se demostró la existencia de un embrión único que presentaba movimiento cardiaco positivo. La paciente obtuvo un feto hembra de 2.900 g el día 15-10-1998 tras un embarazo normal y un parto eutocico. La exploración neonatal no demostró la existencia de ninguna alteración en el recién nacido.
DISCUSION
Son muchas las técnicas que se han desarrollado en los últimos años buscando cómo resolver las causas que producen la esterilidad humana. Los resultados han mejorado poco a poco de modo discreto pero evidente. En la última década también se han intentado simplificar las técnicas con el fin de disminuir molestias a la pareja y abaratar los costos de los diversos procedimientos. Por otro lado, las actuales técnicas de reproducción asistida no están exentas, en algunos casos, de algunos condicionantes éticos, como son la congelación embrionaria, la selección preimplantatoria y la misma fecundación extracorporal, que hacen que existan parejas que no acudan a estos procedimientos por motivos de conciencia. Por esto nuestro grupo de trabajo venía, desde hace tiempo estudiando el diseño de un protocolo de reproducción asistida simplificada que incluyera las siguientes condiciones:
1. Que hubiera una relación sexual normal.
2. Que se evitara congelar gametos y embriones.
3. Que la fecundación fuera intracorporal.
Estas condiciones ya se dan de hecho en una técnica bien instaurada que es el GIFT (gametes intrafallopian transfer), con resultados al menos tan buenos como la FIV clásica. Al GIFT se le plantea la objeción que no puede ser aplicada en pacientes con factor tubárico severo bilateral. Por otra parte, esta técnica fue originalmente descrita usando la vía laparoscópica, lo que hace engorrosa su aplicación. Los resultados mediante GIFT son en algunas series y en determinados subgrupos mejores que en FIV, siempre que no haya un factor masculino severo. La realidad es que al menos en Europa la modalidad de GIFT-laparoscópico prácticamente se ha abandonado. La modalidad de GIFT transcervical es atractiva, pero los resultados por el momento son difícilmente reproducibles y sólo muy pocos centros utilizan esta técnica de modo habitual. La transferencia directa de gametos a la cavidad uterina (DIRGAT) es una técnica prácticamente desconocida. La primera publicación de un caso exitoso la comunicó Craft(1) en 1982, y desde entonces toda la literatura existente se limita a algunos casos clínicos aislados. No se encuentran más de cinco casos publicados hasta 1990(2-4). Sin embargo existen dos publicaciones más recientes que conviene considerar. La primera publicada en 1991 por Sterzik(5), en la que consigue cuatro embarazos en nueve pacientes con factor tubárico severo bilateral. Y la segunda de Ransom en 1997, quién publica un trabajo piloto prospectivo que incluye 20 pacientes con obstrucción tubárica bilateral en las que consigue un total de cuatro embarazos clínicos (dos llegaron a término y nacieron vivos)(6). El caso que presentamos es el primero que hasta donde conocemos se comunica en nuestro país y viene a reforzar la tesis de que la técnica de DIRGAT es factible. Es decir, que la cavidad endometrial puede albergar a los gametos y ser el lugar de fecundación. Esta técnica, además, representa una simplificación muy importante respecto a los pasos de la FIV clásica y supone una posibilidad de tratamientos para las parejas que tengan objeciones éticas respecto a la fecundación extracorpórea y/o congelación embrionaria. Se necesitan trabajos prospectivos que nos aclaren cuáles son los resultados que se pueden obtener con DIRGAT. Nuestro grupo ha abierto recientemente un programa piloto con esta técnica que intentará responder, si es posible a esta pregunta.
BIBLIOGRAFIA
01 Craft I, Djahanbakhch O, McLeod F, Bernard A, Green S, Twigg H, Smith W, Lindsay K, Edmonds K. Human pregnancy following oocyte and sperm transfer to the uterus. Lancet 1982;1(8280):1031-3.
02 Veersema S, Bernardus RE, Veersema D, Vermeiden JP, Schoemaker J. Pregnancy following transcervical transfer of oocyte and sperm. N Engl J Med 1989;320:1499.
03 Kubik CJ, Guzick DS, Berga SL, Zeleznik AJ. Establishment of pregnancies in humans after transcervical transfer of gametes immediately after oocyte retrieval. Fertil Steril 1990;54:1174-6.
04 Su YK, Chen ZJ, Feng Y, Liu LK, Li JJ, Liu XM. Delivery by direct intrauterine transfer of gametes.Chin Med J (Engl) 1992;105:785-7.
05 Sterzik K, Rosenbusch B, Grab D, Lauritzen C. Pregnancies following direct oocyte-sperm transfer (DOST): a simple alternative to conventional in vitro fertilization. In Vitro Fert Embryo Transf 1991;8:241-22.
06 Ransom MX, García AJ, Doherty K, Shelden R, Kemmann E. Direct gamete uterine transfer in patients with tubal absence or occlusion. J Assist Reprod Genet 1997;14:35-8.