Ginecología
Características de la recidiva tumoral en el carcinoma lobulillar invasivo de la mama
A. Moreno Elola
A. Aguilar Oliván
J. M. Román Santamaría
E. Barrón Azurmendi
P. de la Fuente1
F. de la Cruz Vigo2
M. Escudero Fernández
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Carlos
1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Doce de Octubre
2 Departamento de Cirugía General. Hospital Doce de Octubre. Madrid
Correspondencia:
A. Moreno Elola
Azalea, 389
28109 Madrid
Characteristics of tumoral recurrence in invasive lobular carcinoma of the breast
Moreno-Elola A, Aguilar Oliván A, Román Santamaría JM, Barrón Azurmendi E, De la Fuente P, De la Cruz Vigo F, Escudero Fernández M. Características de la recidiva tumoral en el carcinoma lobulillar invasivo de la mama. Prog Obstet Ginecol 1999;42:230-234.
Fecha de recepción: 12/6/98
Aceptado para publicación 14/10/98
RESUMEN
El carcinoma lobulillar invasivo de la mama ha demostrado en relación con la aparición de carcinomas en la mama contralateral de hasta un 24% y en cuanto a la distribución de las metástasis sistémicas, un patrón diferente al de otros tipos de carcinoma mamario, siendo frecuentes las lesiones silentes como la carcinomatosis meníngea, o la infiltración difusa de las serosas, sin embargo, los datos de que disponemos son escasos, con un número de investigaciones en este campo muy reducido.
Hemos realizado un estudio ambipectivo multicéntrico sobre una población de 9.619 carcicomas mamarios, de los que 390 fueron de tipo lobulillar invasivo, determinando el tipo de recidiva producido, la distribución de las metástasis, el tiempo libre de enfermedad, y el pronóstico después de la detección de estas lesiones.
Hemos observado que la mayor parte de las recidivas fueron locales homolaterales, y el segundo lugar lo ocuparon las metástasis sistémicas, generalmente de tipo óseo y pulmonares. El tiempo medio transcurrido hasta la aparición de las metástasis sistémicas fue de 2,3 años, con una mortalidad tras la detención de las lesiones del 50%, y una supervivencia media de 45 meses.
La aparición de cáncer de mama contralateral fue infrecuente, del 2,8%.
El carcinoma lobulillar invasivo de la mama presenta un patrón de metastatización característico, difícil de detectar en la clínica. Las lesiones contralaterales fueron infrecuentes, hallazgo que diferencia este estudio del resto de la literatura.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma lobulillar invasivo de la mama; Metástasis; Contralateral; Tiempo libre de enfermedad.
ABSTRACT
Invasive lobular carcinoma of the breast is accompanied by carcinoma of the opposite breast in up to 24% of cases and a different distribution of systemic metastases than in other types of breast carcinoma. Silent lesions are frequent, such as meningeal carcinomatosis or diffuse infiltration of the serosa. However, little data is available and there has been scant research in this field.
We made a prospective and retrospective study of 9,619 breast carcinomas, of which 390 were of the invasive lobular type. The type of recurrence, distribution of metastases, disease-free time, and prognosis after detection of these lesions were examined.
Most recurrences were homolateral, followed by systemic metastases, generally in bone and lung. The mean time to systemic metastases was 2.3 years. The mortality after detecting these lesions was 50%, with a mean survival of 45 months.
The appearance of contralateral breast cancer was infrequent, 2.8%.
Invasive lobular carcinoma of the breast has a characteristic pattern of metastases that is difficult to detect in clinical practice. Contralateral lesions were uncommon, a finding that differentiates the results of this study from those reported in the literature.
KEY WORDS
Invasive lobular carcinoma of the breast; Metastasis; Contralateral; Disease-free interval.
INTRODUCCION
La recidiva lo corregional en el carcinoma lobulillar invasivo de la mama es específica, de la misma forma que este tipo tumoral se caracteriza por mayores índices de bilateralidad del 4% al 14% y de multicentricidad del 9% al 74%(1,2). Diversos estudios de experimentación(3,4) han demostrado la afinidad de las células de determinados tumores primarios por ciertos órganos de la economía que funcionan como órganos diana, en los cuales se instaura la enfermedad sistémica. Esto es de mayor importancia para los tumores lobulillares, ya que la distribución de las metástasis hematógenas sigue un patrón diferente al de los demás tipos de carcinoma mamario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha planteado un estudio descriptivo, ambipectivo y multicéntrico (Hospital San Carlos, Hospital Doce de Octubre y Fundación Jiménez Díaz de Madrid), para el estudio de 390 pacientes diagnosticadas de carcinoma lobulillar invasivo de la mama en el período 1980-1996, y seguidas durante un mínimo de 12 meses (un año) y un máximo de 206 meses (17 años) con un tiempo mediano de seguimiento de 51,4 meses, y un rango intercuartílico de 59,2 meses, (DE = 46,85).
Se estudió el pronóstico en términos de tiempo libre de enfermedad para los eventos: recidiva local y recidiva sistémica, clasificando esta última en relación con su localización. Se determinó así mismo la aparición de tumores contralaterales, definiendo por tal el diagnosticado en la mama heterolateral seis ó más meses después del diagnóstico del tumor primario.
La existencia recidiva (local o sistémica) tumoral se relacionó con el tamaño tumoral, y con el estadio axilar, es decir, con el estadio en el momento del diagnóstico.
En el análisis estadístico las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias y su intervalo de confianza exacto al 95% (IC 95%) según la distribución binominal. Las variables cuantitativas se resumen en su media y su desviación estándar (DE) junto a su intervalo de confianza del 95%.
Se evaluó la asociación entre las variables cuantitativas con el test de X2 o prueba exacta de Fisher. Se estimó el riesgo relativo junto a su intervalo de confianza al 95% según el método de Cornfield.
Para el análisis entre pares de variables cualitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas por cada una de las variables independientes categorizadas mediante el test de la t de Student y/o el análisis de la varianza (ANOVA).
RESULTADOS
El tiempo libre de enfermedad mediano fue de 49 meses, con un rango intercuantílico de 53,1 meses, DE = 43,95. La recidiva no se produjo durante el seguimiento en 264 (67,3%) pacientes, y se produjo en 104 (26,7%) pacientes. En 24 (6,2%) pacientes no se consiguieron los datos para el estudio, y se clasificaron como perdidos.
La recidiva fue local ipsilateral en 42 (40,3%) pacientes, contralateral en 16 (15,3%), sistémica en 34 (32,7%) pacientes, únicamente regional a nivel de los ganglios linfáticos axilares en 1 (0,9%) paciente, y local y sistémica simultáneamente en 11 (10,5%) pacientes. La distribución de la recidiva sistémica (45 (43,2%) pacientes) se expresa en la tabla 1.
Tabla 1 Patrón de metastatización del carcinoma lobulillar de la mama. Población de 390 casos de carcinoma lobulillar invasivo de la mama. Estudio multicéntrico (*). Madrid, 1980-1997 | ||
| Localización | Literatura 60,83,85 | Estudio multicéntrico (*) |
| Tracto gastrointestinal | 4,5%-8,8% | 6,6% |
| Hígado | 2,5% | 6,6% |
| Ginecológicas | 0,6%-4,5% | |
| Serosas | 3,1%-7,8% | 4,4% |
| Adrenales | 0,6% | |
| Ósea | 21,2%-24% | 20,0% |
| Pulmón y pleura | 2,5%-32% | 35,5% |
El porcentaje de pacientes libres de enfermedad en el primer año fue de 91,8% (ES = 0,0074), a los cinco años de 73,9% (ES = 0,0271), y a los 10 años de 58,1% (ES = 0,0392). Al final del estudio (206 meses) 89 (22,8%) pacientes presentan remisión completa, sin haber recidivado, y 28 (7,1%) pacientes permanecían en remisión completa tras haber padecido alguna forma de recidiva. La supervivencia media después de la recidiva sistémica fue de 45 meses (media de 58,1 meses, DE = 43,03).
En los tumores menores de 2 cm (T1) se produjo recidiva en el 20,1% de las pacientes, en los tumores de 2 a 5 cm (T2) en el 27,4% y en los mayores de 5 cm (T3) en el 69,2% (p = 0,000; p < 0,01). El tipo de recidiva también fue diferente dependiendo del tamaño tumoral, de forma que para los tumores T1 el 63,1% de las recidivas fueron locales, para el T2 el 62,5% de las revividas fueron locorregionales, y para el T3 el 72,2% fueron de tipo sistémico (p = 0,000; p < 0,01) (tabla 2).
Tabla 2 Influencia del tamaño tumoral en la frecuencia de recidiva y en el tipo de recidiva en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Estudio multicéntrico. Madrid, 1980-1997 | ||
| Tamaño | Recidiva total | Recidiva local/sistémica |
| T1 | 20,1% | 63,1%/36,9% |
| T2 | 27,4% | 62,5%/37,5% |
| T3 | 69,2% | 27,8%/72,2% |
| p = 0,000; p < 0,01. | ||
El estado axilar influyó en la existencia de recidiva, ya que en el estadio N0 no se produjo recidiva en 76,0% pacientes y sí se produjo en 17,6% pacientes. En el N1 se produjo en 36,6%. En el N2 se objetivó en 76,7% pacientes (p = 0,000; p < 0,01).
El tipo de recidiva también varió dependiendo del estado axilar, pues en el grupo de pacientes clasificadas como N0 se observó que el 66% de las recidivas fueron locales, en el N2 fueron locorregionales en el 58,8% de las pacientes, y en el N3 el 65,2% de las recidivas fueron sistémicas (p = 0,045; p < 0,05) (tabla 3).
Tabla 3 Influencia del estado ganglionar axilar en la frecuencia de recidiva en una población de 390 pacientes con carcinoma lobulillar invasivo de mama. Estudio multicéntrico. Madrid, 1980-1997 | ||
| Estado axilar | Recidiva total | Recidiva local/sistémica |
| N0 | 17,6% | 66%/34% |
| N1 | 36,6% | 58,8%/41,2% |
| N2 | 76,7% | 34,8%65,2% |
| p = 0,045; p < 0,01 | ||
El tiempo libre de enfermedad se relacionó con el estadio tumoral en el momento del diagnóstico, siendo esta relación estadísticamente significativa (p = 0,013; p < 0,05), pues para el estadio I el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los cinco años fue de 77,1% y a los 10 años de 65,6%. Al final del estudio el 46,6% permanecían en remisión completa sin haber recidivado.
En el estadio IIa el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los cinco años fue de 75,1% y a los 10 años de 63,1%. En el estadio IIb el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los cinco años fue de 64,1% y a los 10 años de 59,9%.
En el estadio IIIa, el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los cinco años fue de 56,5% y a los 10 años de 20,4%. En el estadio IIIb el porcentaje de pacientes libres de enfermedad a los cinco años fue de 42,9%.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Debido al largo seguimiento realizado en el estudio que presentamos, la tasa de recidivas locales (40,3% al final del estudio de 206 meses) es mayor que la obtenida por otros investigadores(5,6); sin embargo, se ha corroborado que la mayor parte (87% del total) de estas recidivas se produjeron después de los cinco años del tratamiento, y por lo tanto se podrían plantear las siguientes cuestiones:
a) Los seguimientos cortos (menos de 10 a 15 años) presentan una teórica invalidez, al aumentar en ellos las tasas de falsos negativos de la recidiva tumoral.
b) El carcinoma lobulillar de la mama presenta una biología propia, con un desarrollo en el tiempo diferente de otros tipos anatomopatológicos, presentando un comportamiento a largo plazo que no se puede considerar una falta de respuesta a la terapia y que no parece incedir de manera significativa en el pronóstico final de supervivencia.
c) Las recidivas a largo plazo son consideradas por algunos autores como segundos primarios, por lo que no se han incluido en el estudio estadístico, y no son comparables a las cifras obtenidas en nuestro estudio.
La probabilidad de desarrollar un cáncer contralateral metacrónico en mujeres tratadas por un carcinoma lobulillar inicial es el doble a seis veces mayor que el riesgo de carcinoma primario en la población general(5). La probabilidad varía entorno al 0,25%-1,0% /mujer/año de riesgo, y parece no relacionarse con el tratamiento radioterápico ipsilateral.
Sin embargo, en las mujeres con carcinoma lobulillar invasivo este riesgo adicional se multiplica por 1,4%-2,2%(2,3). En nuestro estudio la aparición de carcinoma contralateral fue de 15,3% (2,8% en el total de la población) en el plazo de 206 meses. Este porcentaje es muy reducido comparado con la literatura (9-24%). Sin embargo, en los carcinomas lobulillares quizá esté indicado un seguimiento más cercano de la paciente mediante exploraciones físicas sistemáticas y mamografía de rutina.
Existe un reducido número de publicaciones en relación con el patrón de metastatización del carcinoma lobulillar de la mama (tabla 1).
Además parece tratarse de metástasis asintomáticas. En el sistema nervioso central se produce carcinomatosis meníngea antes que parenquimatosa(7, 8). El 67% de las carcinomatosis meníngeas de origen mamario corresponden a un carcinoma lobulillar(8). En la cavidad abdominal puede existir infiltración difusa de serosa(1,9). La afectación gástrica se asemeja a una linitis plástica, siendo difícil el diagnóstico diferencial con un carcinoma primario de estómago(10). La aparición de metástasis gástricas es más frecuente en el caso del carcinoma lobulillar que en el ductal(10), y sobre todo en la variedad de células en anillo de sello. A nivel del intestino grueso puede provocar síntomas de obstrucción, diarrea, o hemorragia(1,10), pudiendo simular un carcinoma primario de colon.
Metastatiza en útero y ovarios; y ya que las células malignas se mezclan con las endometriales, pueden pasar inadvertidos en la biopsia. Es importante informar al patólogo de la existencia de un carcinoma lobulillar de mama previo cuando se va a realizar una biopsia endometrial(11,12). Según diversos autores, se considera un tumor primario si la lesión que aparece en segundo lugar es de diferente tipo histopatológico, y una metástasis cuando pertenece al mismo tipo(12). También se ha descrito recientemente en el seno de una citología cervico-vaginal(13,14).
En nuestro estudio, el patrón de metastatización también fue diferente que lo observado en la literatura(1,2,7,10). En cuanto al intervalo libre de enfermedad fue similar que para otros investigadores; la supervivencia media tras la aparición de metástasis a distancia fue de 45 meses, parecida a la obtenida por otros autores, que afirman que parece ser mayor que la del carcinoma ductal. Las metástasis a distancia se localizaron más frecuentemente a nivel del hueso (55%), el pulmón (45%), y el hígado (27%). El tiempo medio que transcurrió antes de la detección de las metástasis fue de 2,3 años.
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