Ginecología
Carcinoma primario de vagina
O. Falcón Vizcaíno
J. Domingo del Pozo
A. López Bonilla
J. C. González Déniz
J. M. de Lera Martínez1
J. A. García Hernández
Unidad de Ginecología Oncológica. Servicio de Obstetricia
y Ginecología
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias
Las Palmas de Gran Canaria
1 Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias
35016 Las Palmas de Gran Canaria
Correspondencia:
O. Falcón Vizcaíno
Unidad de Ginecología Oncológica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias
Avda. Marítima del Sur, s/n
35016 Las Palmas de Gran Canaria
Primary carcinoma of the vagina
Falcón Vizcaíno O, Domingo del Pozo J, López Bonilla A, González Déniz JC, De Lera Martínez JM, García Hernández JA. Carcinoma primario de vagina. Prog Obstet Ginecol 1999;42: 225-229.
Fecha de recepción: 25/3/98
Aceptado para publicación 16/11/98
RESUMEN
Se revisan 10 casos de carcinoma primario de vagina, que representan el 0,8% del total de tumores ginecológicos primarios diagnosticados en la Unidad de Ginecología Oncológica de nuestro hospital en el período comprendido entre enero de 1984 y mayo de 1997. Se analizan las características epidemiológicas, el antecedente de histerectomía previa, la clínica inicial, la histología del tumor, su localización en vagina, la distribución por estadios, el tratamiento empleado y la supervivencia actual de las pacientes. El tipo histológico más frecuentemente observado fue el carcinoma epidermoide. El síntoma con el que debutaron más pacientes fue el sangrado vaginal (70%). Se encontró el antecedente de histerectomía previa en cinco pacientes (50%), tres de ellos por patología oncológica. El tratamiento de elección fue la radioterapia en el 90% de los casos.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma de vagina; Carcinoma epidermoide; Radioterapia.
ABSTRACT
We studied 10 cases of patients affected of primary vaginal neoplasia, which represent 0.8% of all the primary gynecological tumors diagnosticated at the Oncological Ginecology Department of our Hospital from January 1984 to May 1997. Epidemiology, patients with previous hysterectomy, first symptomatology, histologic type, its location in vagina, stage distribution, therapy used and actual survival are studied. Squamous cell carcinoma was the most frecuent histologic type observed. Vaginal bleeding occurred as first symptom in most of the cases (70%). Five patients (50%) had a previous hysterectomy, three of them because an oncological pathology. Radiotherapy was used in the management of 90% of the patients.
KEY WORDS
Carcinoma of the vagina; Squamous cell carcinoma; Radiotherapy.
INTRODUCCION
Los tumores primarios malignos de vagina constituyen un tipo de tumor poco frecuente del aparato genital femenino, representando el 1-2% del total de tumores ginecológicos primarios(1). Más frecuente es, por el contrario, la afectación secundaria de la vagina. Para considerar un tumor de vagina como primario no debe existir afectación del cérvix o de la vulva, en cuyo caso se trataría de extensiones hacia la vagina de estos tumores. Además, en la mujer que ha tenido previamente a su cáncer de vagina uno de cérvix o vulva, deben transcurrir más de cinco años desde el tratamiento del cáncer inicial sin evidencia de recidiva para poder considerar al de vagina como tumor primario.
La utilización de la radioterapia como forma de tratamiento de estos tumores supuso un gran avance en manejo de estas pacientes, superando con mucho lo conseguido por la cirugía hasta ese momento, consiguiendo un aumento en la tasa de supervivencia que actualmente ronda el 45-50% en términos de supervivencia global(2).
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo de los 10 casos de carcinoma primario de vagina diagnosticados y tratados en la Unidad de Ginecología Oncológica del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias en el período comprendido entre enero de 1984 y mayo de 1997.
De un total de 1.311 tumores ginecológicos primarios diagnosticados en este período de tiempo, los tumores malignos de vagina representan el 0,8%.
Fueron excluidos todos aquellos pacientes con carcinoma in situ de vagina y aquellos que se trataban de recidivas de un carcinoma de cualquier localización. Sí fueron incluidos aquellos pacientes con antecedentes de un cáncer ginecológico que en el momento del diagnóstico del carcinoma de vagina se encontraban en remisión completa, habiendo transcurrido desde su tratamiento un tiempo mínimo de ocho años. Para el estadiaje de estos tumores se utilizó la clasificación actual de la FIGO para el carcinoma de vagina.
Estudiamos la edad de aparición del tumor, la existencia del antecedente de histerectomía previa, la paridad, el estado menopáusico de la paciente, la clínica inicial, el tipo histológico del tumor, su localización en la vagina y el estadio. También se estudia el tipo de terapia empleada y la supervivencia de las pacientes.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes que presentaron este tipo de tumor fue de 65 años, con un rango entre 41 y 81 años. El 70% de estas pacientes eran multíparas, y el 90% se encontraba ya en la menopausia en el momento del diagnóstico.
El antecedente de histerectomía previa, que ha sido relacionado con la posterior aparición de un carcinoma de vagina, fue hallado en cinco pacientes (50%). En tres de ellas la histerectomía fue por causa oncológica (en dos ocasiones por carcinoma de endometrio y en una por carcinoma de cérvix), mientras que en las dos restantes no tenía relación con patología tumoral maligna alguna. El tiempo medio de aparición del carcinoma de vagina tras la histerectomía fue de 20 años, con un rango entre ocho y 40 años. Por el contrario, para los casos en que la cirugía se debió a patología oncológica, el tiempo medio de aparición fue de 16 años (8-28 años). En cuanto a la multiplicidad de los tumores en una misma persona, hay que señalar que una de las pacientes con antecedentes de carcinoma de endometrio, fue diagnosticada a los cinco años del carcinoma de vagina de un carcinoma de vulva estadio I, realizándosele una vulvectomía simple.
El sangrado vaginal constituyó el síntoma por el que consultaron más pacientes (70%). En una paciente la clínica inicial fue la aparición de cistitis de repetición (10%), y en las otras dos (20%) el hallazgo fue casual tras una revisión ordinaria, encontrándose estas pacientes asintomáticas y presentando ambas un carcinoma en estadio I. De estas dos pacientes, una tenía el antecedente de histerectomía total por carcinoma de cérvix, sin radioterapia posterior, destacando en la exploración la existencia tan sólo de sinequias vaginales.
Respecto a la localización del tumor, en seis pacientes afectaba el tercio superior de vagina, en dos se encontraba localizado en tercio inferior y en una en el tercio medio. Sólo en una paciente llegaba a ocupar los dos tercios superiores de vagina. En cuanto a la distribución dentro de la vagina, cuatro casos se encontraban en la cara posterior, dos en la cara anterior y otros dos en la cara lateral. En una la afectación era difusa por el tercio superior de la vagina, que además del sangrado refería presentar disuria. Finalmente en otra, asintomática y con el antecedente de histerectomía por carcinoma de endometrio, se localizaba en la cúpula vaginal.
El tipo histológico más frecuentemente hallado fue el carcinoma epidermoide en ocho casos (80%). Los otros dos se trataban de un adenocarcinoma pobremente diferenciado y un adenocarcinoma endometroide bien diferenciado con áreas de células claras. El diagnóstico en general fue tardío, ya que el 40% de los pacientes se encontraban en estadio III y IV, y el 70% en estadio II o superior (tabla 1).
Tabla 1 | ||
| Estadio | N.º de casos | % |
| I | 3 | 30 |
| II | 3 | 30 |
| III | 3 | 30 |
| IV | 1 | 10 |
| Total | 10 | 100 |
En cuanto al manejo de estas pacientes, ocho fueron tratadas con radioterapia (80%) (tres con radioterapia externa, una con braquiterapia y cuatro con la combinación de ambas). Un caso, debido a que se trataba de un estadio I y el tumor era accesible quirúrgicamente, fue tratado con cirugía y posterior braquiterapia. El caso restante, en estadio IV, tan sólo recibió cuidados paliativos. Los principales efectos secundarios observados tras el uso de la radioterapia fueron: tres casos de proctitis, dos de cistitis y epitelitis, y un caso de sinequias vaginales, molestias rectales, incontinencia urinaria y fístula rectovaginal. Tan sólo dos pacientes (20%) no presentaron efecto alguno tras recibir la radioterapia.
Actualmente seis pacientes están vivas, habiendo fallecido tres por causa tumoral y una por causa no tumoral. El rango de supervivencia mostrado oscila entre tres y 156 meses. De las fallecidas, hay una por cada uno de los estadios, pero dado lo escaso de la muestra no es válido el estudio de la supervivencia respecto a esta variable.
En la tabla 2 aparecen enumeradas las diferentes características de cada uno de los casos, para de esta manera poder facilitar su análisis.
Tabla 2 | |||||||||
| Edad | Antecedente histerectomía | Menopausia/ Multípara | Clínica | Anatomía Patológica | Localización | Estadio | Tratamiento | Superv. en meses | |
| 1 | 59 | Sí (14 a) no oncológica | Sí/No | Cistitis | Adenocarc. cél. claras | 1/3 sup- anterior | II | RT externa | Vivo-3 meses |
| 2 | 68 | No | Sí/No | Metrorragia Disuria | Epider- moide | 1/3 supafect. difusa | III | RT externa | Vivo-48 meses |
| 3 | 43 | No | No/Sí | Metrorragia | Epider- moide | 1/3 sup- posterior | II | RT externa +Braquiterapia | Vivo-156 meses |
| 4 | 53 | Sí (13 a) Ca cérvix | Sí/No | Casual Sinequia vag. | Epider- moide | 2/3 sup- posterior | I | RT externa | Vivo-118 meses |
| 5 | 75 | Sí (28 a) Ca endometrio | Sí/Sí | Casual Asintomática | Epider- moide | 1/3 sup- cúpula | I | Braquiterapia | Vivo-60 meses |
| 6 | 70 | No | Sí/Sí | Metrorragia | Epider- moide | 1/3 sup- posterior | II | RT externa +Braquiterapia | Exitus-36 meses |
| 7 | 66 | No | Sí/Sí | Metrorragia | Epider- moide | 1/3 med- posterior | III | RT externa + Braquiterapia | Exitus- 48 meses |
| 8 | 81 | Sí (40 a) no oncológica | Sí/Sí | Metrorragia | Epider- moide | 1/3 sup- lateral | III | RT externa + Braquiterapia | Vivo-30 meses |
| 9 | 61 | Sí (8 a) Ca endometrio | Sí/Sí | Metrorragia | Epider- moide | 1/3 inf- lateral | I | Cirugía + Braquiterapia | Exitus- 84 meses |
| 10 | 75 | No | Sí/Sí | Metrorragia | Adenocarc. pob. diferenc. | 1/3 inf- anterior | IVA | Paliativo | Exitus- 10 meses |
| a: años; Adenocarc. pob. diferenc.: adenocarcinoma pobremente diferenciado; cél. células; vag: vaginal; sup: superior; med: medio; inf: inferior; RT: radioterapia; Superv: supervivencia. | |||||||||
DISCUSION
El carcinoma primario de vagina es, junto al de trompa, uno de los tumores primarios más poco frecuentes del tracto genital femenino. Es debido a esta rareza y a lo corto de las distintas series que se publican que no se pueda profundizar más en él. Un 0,8% de carcinomas de vagina sobre el total de tumores ginecológicos primarios diagnosticados en nuestra Unidad se encuentra entre las cifras referidas en la literatura.
En tres casos de esta serie, la neoplasia de vagina era el segundo carcinoma ginecológico que presentaban los mismos pacientes. El carcinoma previo más común era el de endometrio (dos casos), seguido del de cérvix (un caso). El que se trate de un nuevo carcinoma independiente del anterior o tenga relación con el previo, bien como expresión tardía de unos agentes cancerígenos comunes(3) o como una recidiva tardía, señala la importancia de seguir realizando controles citológicos a las pacientes que por una u otra causa han sido histerectomizadas. Al igual que señalan otros autores(2,4), hemos encontrado una alta tasa de pacientes afectos de carcinoma de vagina que previamente fueron histerectomizadas (50%).
En cuanto a hallazgos de antecedentes que se han relacionado con la etiología del carcinoma de vagina, una paciente había recibido radioterapia por un adenocarcinoma de endometrio previo, lo cual se señala como factor de riesgo para desarrollar posteriormente en estas pacientes histerectomizadas un carcinoma de vagina(5,6). Del resto de factores relacionados, como el consumo materno de dietiletilbestrol, asociado al adenocarcinoma de células claras(7), la existencia de un prolapso uterino o el uso previo de pesarios(4,8), no encontramos ninguno.
El sangrado vaginal fue el síntoma inicial más frecuentemente hallado (70%). A diferencia del carcinoma de cérvix, en el de vagina son más frecuentes los síntomas urinarios debido a la proximidad al cuello de la vejiga, sobre todo los que afectan a la cara anterior, como ocurría en el caso que debutó con cistitis de repetición(9). Hay que señalar que dos pacientes se encontraban asintomáticas tras haber sido previamente histerectomizadas, siendo descubierto el carcinoma de vagina tras la realización de una citología de control.
Al igual que señalan otros autores, el carcinoma escamoso es con mucho el más frecuente, seguido por el adenocarcinoma(1-6). No se observaron otros tipos histológicos descritos para el cáncer de vagina, como leiomiosarcomas, melanomas o carcinomas indiferenciados(6,10). En cuanto a la localización en la vagina, coincidimos también en que se afecta más frecuentemente el tercio superior y la cara posterior(1,9). La importancia de la localización en la vagina radica en que los tumores localizados en los dos tercios superiores van a drenar a los ganglios linfáticos iliopélvicos, mientras que los del tercio inferior lo hacen a los ganglios inguinales, de forma que el comportamiento será similar al carcinoma de cérvix en el caso de afectar la parte superior de la vagina o al carcinoma de vulva si lo hace en la parte inferior(11).
El tratamiento de elección en este tipo de tumores es la radioterapia, y va a venir marcado fundamentalmente por la localización y la extensión de la enfermedad. No obstante, aquellos tumores en estadio I que presentaran una localización accesible de la lesión, serían susceptibles de tratamiento quirúrgico, sobre todo si se tratara de pacientes jóvenes, añadiendo radioterapia si se demostrara afectación ganglionar o márgenes de resección insuficientes(9,12).
El uso de la radioterapia ha conseguido mejorar notablemente la supervivencia de estos pacientes, pero no está exenta de unos efectos secundarios que van a marcar su calidad de vida(13). Seis de los diez pacientes de esta serie están vivos actualmente, cinco de ellos libres de enfermedad. De estos seis pacientes, tan sólo dos no presentaron ningún efecto secundario a la radioterapia.
Por último, se recomienda continuar con controles citológicos periódicos en toda paciente con antecedente de histerectomía, independientemente del motivo que llevó a realizarla, ante el riesgo aumentado de desarrollar un carcinoma de vagina, con el beneficio añadido de poder detectarlos en estadios precoces(14).
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