Casos clínicos
Neoplasia endocrina múltiple tipo IIA y gestación: a propósito de un caso
Type IIA multiple endocrine neoplasms and gestation: a case report
A. J. López
D. Quijada
J. A. Vargas
N. Gaitán
Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Virgen del Rocío
Avda. Manuel Siurot, s/n.
Sevilla
Correspondencia:
Adolfo José López Gómez
Afán de Rivera, 22
41006 Sevilla
Fecha de recepción: 29/6/98
Aceptado para publicación: 21/12/98
INTRODUCCION:
La neoplasia endocrina múltiple tipo IIa (MEN IIa), o síndrome de Sipple, supone una enfermedad tumoral multiorgánica que afecta a una serie de glándulas endocrinas, heredada con carácter autosómico dominante en relación a un gen centromérico del cromosoma 10, establecido como una mutación del RET proto-oncogén. Se define por la asociación de carcinoma medular de tiroides (100%), feocromocitoma (50%) e hiperparatiroidismo, siendo los dos primeros los determinantes de la principal morbimortalidad de la entidad(1).
El carcinoma medular de tiroides es un tumor de sintomatología local por compresión, pues se desarrolla sobre una hipertrofia-hiperplasia de las células C del tiroides, y produce a su vez diseminación linfática a ganglios locales y a distancia en fases tempranas. Es secretor de diversos marcadores y enzimas, entre los que destaca la calcitonina, y en un 90% es multifocal. Para su diagnóstico en fases tempranas se requiere ver la respuesta de la calcitonina ante estímulos como el calcio intravenoso o la pentagastrina. La tiroidectomía total es el tratamiento de elección, siendo definitivo en pacientes con tumor limitado al tiroides, asociado a un vaciamiento ganglionar, siendo necesario un control periódico de la calcitonina como signo analítico de una posible recidiva tumoral.
El feocromocitoma es en estos pacientes de localización fundamentalmente intraadrenal, y de menor malignidad que en los casos en los que no forma parte del MEN II. Su clínica se debe a la hipersecreción de catecolaminas, pese a que en muchas ocasiones pasan desapercibidos, a pesar de ser causantes de la mayor mortalidad de le enfermedad. Para su diagnóstico se determinan las catecolaminas y metabolitos en sangre y orina de manera seriada, y pruebas de imagen como el TAC o la gammagrafía con I131-metayodo-benzilguanidina. El tratamiento supone una suprarrenalectomía bilateral, aunque la imagen lo sitúe en una sola glándula, siendo además la primera actitud terapéutica a adoptar en la enfermedad.
El hiperparatiroidismo se debe a una hiperplasia paratiroidea, que puede cursar incluso con normocalcemia, siendo su tratamiento conservador, extirpando únicamente las paratiroides afectas.
DESCRIPCION DEL CASO
Mujer de veintiocho años, nuligesta, que acude a nuestras consultas de infertilidad en junio de 1995 por esterilidad primaria de un año y medio. Como tratamientos previos había recibido algunos ciclos con estimuladores de la foliculogénesis, inductores de la ovulación y progesterona de apoyo en fase lútea, sin éxito. Como antecedentes familiares, la madre había sido intervenida de tiroidectomía.
Su menarquia fue a los quince años y sus ciclos eran normales.
La paciente presenta informe endocrinológico, en el que se detalla el diagnóstico en 1992 de carcinoma medular de tiroides, por lo que es tiroidectomizada; de feocromocitoma bilateral, por lo que se realizó suprarrenalectomía bilateral, y, además, fue diagnosticada de teratoma ovárico, por lo que se le practicó una anexectomía izquierda. Se encuentra en tratamiento substitutivo con hidrocortisona 30 mg/día, fluorhidrocortisona 10 mg/día y levotiroxina 100mg/día, y en sus últimos controles analíticos tiene niveles normales de catecolaminas, hormonas tiroideas en los límites superiores de normalidad, tirocalcitonina sin respuesta patológica ante estímulo con pentagastrina, cortisol libre urinario algo elevado y ACTH elevada, como corresponde a una insuficiencia suprarrenal primaria.
En el estudio de su esterilidad se realizó ecografía, que reseñaba la presencia de un pequeño mioma en cara anterior de 24 x 20 mm, y una histerosalpingografía, en la que aparecían ambas trompas permeables, y en trompa izquierda un defecto de replección a nivel ampular y abundantes adherencias, correspondiente a la salpinguectomía ipsilateral. Las características del moco cervical eran normales, y la temperatura basal bifásica. El estudio hormonal fue completamente normal.
El estudio del marido dio como resultado el hallazgo de una anorquia derecha, sumada con astenoteratozoospermia severa en seminograma realizado en octubre de 1995, de mal pronóstico según los criterios morfológicos de Kruger (2% de espermatozoides normales). El resultado del test poscoital fue normal, por lo que a comienzos de julio de 1996 se propone recuento de espermatozoides móviles (REM) y según resultado del mismo valorar una posible inseminación artificial conyugal intrauterina. Sin embargo, y a pesar de las escasas posibilidades de gestación debidas a los condicionantes maternos y paternos, mientras cumplía los protocolos del estudio de su esterilidad dio un test de gestación positivo el 30 de agosto de 1996, por una concepción espontánea (fecha de última regla el 15 de julio de 1996, con fecha probable de parto el 21 de abril de 1997).
La evolución del embarazo fue totalmente normal, salvo unos niveles de tolerancia hidrocarbonada en los límites superiores de normalidad (O''Sullivan 78-141 mg/dl y sobrecarga oral de glucosa 70-182-144-130 mg/dl), por lo que fue seguida en nuestra unidad de Diabetes y Embarazo.
El 25 de abril de 1997 comenzó la inducción del parto, por esterilidad previa y dificultad para la gestación, con la aplicación de gel de prostaglandinas intracervical a las 10,50 h, teniendo un parto estimulación-analgesia-ventosa el 26 de abril a la 1,20 h, dando a luz un recién nacido de sexo femenino de 3.250 g con una puntuación de Apgar de 9-10; tras el parto la paciente estaba normotensa.
DISCUSIÓN
La evolución de la gestación y parto en una embarazada diagnosticada de MEN IIA está relacionado, entre otros factores, con la presencia en la patología endocrina de Feocromocitoma. Wax(2) describe el caso de una gestante que ya fue tiroidectomizada por carcinoma medular de tiroides y que las pruebas funcionales, tanto de imagen como de monitorización de metanefrinas, descartaban la presencia, hasta aquel momento, de un feocromocitoma; la evolución del embarazo y parto fue normal. La literatura recogida hasta dicho caso revelaba tres casos de gestación y MEN IIA, que transcurrieron con la muerte materna en uno de los casos por una crisis hipertensiva, un déficit neurológico en la segunda de las pacientes por una hemorragia intracerebral hipertensiva, y una buena evolución tras cesárea y adrenalectomía bilateral a las 38 semanas la tercera de las descritas. El caso descrito por Wax J. R. y el seguido en nuestro hospital pueden poner de manifiesto que el peligro real en esta enfermedad reside en las crisis hipertensivas, consecuencia de un feocromocitoma diagnosticado o latente hasta entonces, y que por tanto la vigilancia de estas pacientes estaría enfocada en la monitorización de catecolaminas y metanefrinas en sangre y orina durante la gestación. En ausencia de feocromocitoma, o con resolución de dicho tumor, el pronóstico de la paciente durante la gestación es favorable.
Si el feocromocitoma fuese diagnosticado durante el embarazo debe procederse a su extirpación quirúrgica; en los dos primeros trimestres la resección del tumor conlleva una buena evolución posterior de la gestación. Si es detectado en el último mes debe procederse a la finalización de la gestación mediante cesárea más la extirpación tumoral (Chittacharoen, et al.)(3).
Por otro lado, los estudios citogenéticos del MEN IIA han localizado el origen de la patología como una mutación del protooncogén-RET. Huang(4) describió el caso de una gestante de treinta y cinco años diagnosticada de MEN IIA, cuyos embarazos anteriores finalizaron con un aborto, un feto muerto y un recién nacido malformado, y que en el embarazo actual le fue realizado un estudio citogenético molecular al feto por amniocentesis, detectándose la misma mutación del protooncogén RET que en la familia materna. Queda abierta la puerta por tanto para el desarrollo del diagnóstico prenatal en grupos muy determinados de riesgo de transmisión heredofamiliar.
BIBLIOGRAFIA
1 Farreras P, Rozman C, Esmatjes Mompó E. Medicina Interna, 12.ª ed. Barcelona: Doyma; 1992. p. 2164-8.
2 Wax JR, Eggleston Jr, Teague KE. Pregnancy complicated by multiple endocrine neoplasia type IIA (Sipple''s syndrome). Am J Obstet Gynecol 1997;177:461-2.
3 Chittacharoen A, Phuapradit W. Pheochromocytoma during pregnancy: case report. J Obstet Gynaecol Res 1997;23:209-12.
4 Huang SM, Tao BL, Tzeng CC, Liu HT, Wang WP, Prenatal molecular diagnosis of RET proto-oncogén mutation in multiple endocrine neoplasia type IIA. J Formos Med Assoc 1997;96:542-4.