ARTÍCULOS ORIGINALES
Obstetricia
Control inadecuado del embarazo. Resultados en el Hospital Maternal «La Paz»
Inadecuate control of pregnancies. Results from the «La Paz» Maternity Hospital (Madrid, Spain)
M. Herrera de la Muela
M. Álvarez de la Rosa
Y. Pérez
A. Hernández
A. González
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Hospital Maternal «La Paz»
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
Estudio realizado dentro del proyecto «LACE» «Barriers and Incentives to Prenatal Care in Europe» de la Comunidad Europea. Ref. BMH1-CT94-1169
Correspondencia:
María Herrera de la Muela.
San Francisco de Sales, 12, 6.º A
28003 Madrid
E-mail: mherrerad@meditex.es
Fecha de recepción: 29/12/98
Aceptado para publicación: 21/6/99
RESUMEN
Objetivo: Estimar la proporción de gestantes que reciben control prenatal inadecuado en nuestra área sanitaria y observar las características socioeconómicas y personales asociadas a esta situación.
Sujetos y métodos: Se han estudiado 1.603 pacientes consecutivas cuyos partos fueron atendidos en el Hospital «La Paz» durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 1995 (número total de mujeres que parieron en ese período). Se ha considerado control nulo de gestación aquella que no recibió ninguna visita prenatal, control tardío el que se iniciaba más allá de la semana 16 y número insuficiente de visitas prenatales el inferior a tres. Posteriormente se analizaron las características de las gestantes mediante un estudio de casos y controles tras la realización de un cuestionario individual a cada caso y a su control correspondiente. Se emplearon como controles aquellas pacientes que parieron inmediatamente después de cada caso.
Resultados: 77 casos fueron identificados (4,8%). Control nulo: 15 (0,93%). Control tardío 55 (3,43%), número insuficiente de visitas prenatales 7 (0,43%). En dos casos pertenecientes al grupo de control nulo no se pudo realizar el cuestionario por alta voluntaria precoz. La razón más frecuentemente aducida por la paciente como causa del insuficiente o nulo cuidado prenatal fue el desconocimiento del embarazo o la inexistencia de problemas médicos. El mal control gestacional aparece con más frecuencia en mujeres menores de 20 años, de nacionalidad no española, multíparas y con bajo nivel de estudios.
Conclusiones: El número de pacientes que recibe un control prenatal insuficiente en nuestro medio es bajo y se debe principalmente a obstáculos sociales y a problemas personales.
PALABRAS CLAVE
Cuidado prenatal; Embarazo; Educación sanitaria; Gestación no planeada; Resultados perinatales.
ABSTRACT
Purpose: To determine the proportion of women with insufficient prenatal care in our maternity ward and analyse their socio-economic and personal characteristics.
Subjects and methods: 1,603 consecutive deliveries were studied at «La Paz» Hospital from July to November 1995 (total number of deliveries during that period). We considered women with no care those who received no prenatal visits, late control those whose first visit was after 15 completed weeks of pregnancy and insufficient number of prenatal visits less than three. Afterwards we analysed the patient characteristics with a case-control study based on a personal interview.
Results: 77 cases were identified (4.8%). No care: 15 (0.93%). Late control 55 (3.43%). insufficient number of prenatal visits: 7 (0.43%). Two cases belonging to the no care group were missed due to early discharge and the interview could not be made. The most frequently reason for the inadequate care adduced by the patients was the absence of medical problems and the ignorance of the pregnancy. Women with Inadequate care are more often of age under 20, foreigners, multiparous and with low educational level.
Conclusions: The number of patients with inadequate prenatal care is low in our area and is mainly caused by social and personal barriers.
KEY WORDS
Prenatal care; Pregnancy; Health education; Unplanned pregnancy; Obstetrical outcome.
INTRODUCCIÓN
El objetivo principal de las visitas prenatales radica en eliminar la prematuridad, el bajo peso al nacimiento y las complicaciones maternofetales de cualquier tipo(1-4). El acceso de la mujer española a la medicina se ha generalizado desde hace varios años dado el carácter universal de la atención médica, aunque aún quedan sectores de la población a los que no alcanza la educación sanitaria. Por ello, a pesar de la importancia demostrada y de los avances en el cuidado prenatal, aún existen mujeres que acceden a él pasado el primer trimestre, escasamente, e incluso que cuyo embarazo cursa sin ningún control. En ciertos subgrupos poblacionales, y en especial en el caso de la inmigración, con los problemas idiomáticos y culturales que conlleva, se ha generado una cantidad de pacientes gestantes que podríamos considerar de alto riesgo y a los que el acceso a las visitas de control prenatal se hace más difícil.
Se han publicado diversos estudios sobre este tema, abarcando varias maternidades y áreas sanitarias, demostrando que las pacientes que acudían a los controles prenatales en menos de tres ocasiones se encontraban en una situación social desfavorable, como por ejemplo, la falta de un seguro de asistencia sanitaria o el embarazo no deseado(4,5)
En el Hospital «La Paz» se atienden los partos de la casi totalidad del área noroeste de Madrid, ya que, obstétricamente, abarca el área IV (H. «Ramón y Cajal»), la V (H. «La Paz»), y parte de la VI (C. «Puerta de Hierro»), con un número aproximado de 1.350.000 habitantes.
Los objetivos de este trabajo son: describir el uso y la frecuencia de las visitas prenatales en nuestra área sanitaria, medir la proporción de pacientes que han accedido poco o nada a este Servicio y las barreras que se lo han impedido.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo se ha llevado a partir de todos los partos habidos durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 1995 en la Maternidad «La Paz» de Madrid, en la que se registran unos 7.000 partos anuales. En primer lugar se ha valorado el grado de control prenatal de todas las puérperas durante ese período, seleccionando aquellas con control inadecuado para, posteriormente, realizar un estudio de casos y controles mediante una encuesta realizada personalmente y en dos tiempos por los autores.
Como visita prenatal se ha definido arbitrariamente cualquier acto médico realizado por un profesional sanitario que implique una valoración del estado de la embarazada y/o del feto, con o sin pruebas complementarias, excluyéndose la visita mediante durante la cual sólo se realiza la prueba de confirmación del embarazo. Dentro del control inadecuado, se ha considerado como embarazo no controlado el que no recibió ninguna consulta antenatal, control insuficiente dos o menos visitas al tocólogo, médico de cabecera o matrona, y control tardío, el que comenzó después de la 16 semana de gestación. Todas estas pacientes se incluyen en el grupo de control inadecuado.
La edad gestacional se establece según fecha de última regla y biometría fetal en la primera ecografía disponible. Se han excluido los partos de nacidos de menos de 500 g, con feto muerto al nacimiento, y los partos extraclínica. El grupo control se ha establecido escogiendo a la paciente cuyo parto tuvo lugar inmediatamente después de la paciente del grupo de estudio y cuyo embarazo estuviera correctamente controlado de acuerdo a los criterios descritos.
Diariamente se recogieron datos, mediante consulta del historial clínico e interrogación personal a todas las puérperas hospitalizadas sobre el tipo de control prenatal que siguieron y, una vez identificadas las de control inadecuado, realización sólo a éstas y al control correspondiente de una amplia encuesta, profundizando en las barreras subjetivas y objetivas al control antenatal. Este cuestionario incluyó datos médicos, sociodemográficos, laborales, familiares, y opiniones personales sobre la calidad y tipo de consulta prenatal a la que asistieron.
Del total de 1.603 puérperas estudiadas, se identificaron 77 casos de control gestacional inadecuado. No se pudo realizar el cuestionario posterior para el estudio de casos y controles en dos casos debido al alta voluntaria precoz. De este modo, se realizó el cuestionario completo a 151 puérperas (75 casos y 76 controles).
Para el estudio estadístico se empleó el programa SPSS versión 6.1 realizándose un análisis univariante. Se ha calculado la frecuencia de control insuficiente del embarazo teniendo en cuenta el número total de partos ocurridos en nuestra maternidad en el mismo período de tiempo. Para el estudio de casos y controles se ha utilizado la odds ratio con intervalo de confianza del 95% en el caso de variables dicotómicas, la prueba t de Student para comparación de medias y la Chi cuadrado para comparación de proporciones, salvo en los casos en los que ha sido necesaria una prueba exacta, que se ha utilizado la de Fisher.
RESULTADOS
Total de pacientes incluidas en el estudio: 1.603 puérperas cuyos partos acontecieron en la Maternidad en el período de tiempo del estudio. Entre ellos se encontraron 77 casos de control insuficiente (4,8% del total de partos), de los cuales se entrevistó a 75 casos y 76 controles.
Pacientes identificadas en cada grupo:
1. Embarazo no controlado: 15 pacientes.
2. Menos de tres visitas: 0 pacientes.
3. Control tardío: 55 pacientes.
4. Control tardío y menos de tres visitas: siete pacientes.
Entre el grupo de control insuficiente entrevistado (75 pacientes) las cinco razones más frecuentemente aducidas por la paciente como excusa fueron:
1. No tuve problemas médicos: 41,9%.
2. No sabía que estaba embarazada: 32,4%.
3. Sabía lo que tenía que hacer: 20,3%.
4. Oculté mi embarazo: 12,2%.
5. Otras: 12,2%.
Reagrupando todos los factores por los que se preguntaba a la paciente (tabla 1), la razón más frecuente por la que el embarazo no fue controlado fue la consideración de que las visitas prenatales no son necesarias (41,9%), seguido por el desconocimiento de que se hallaba embarazada (32,4%), la ocultación o no deseo del embarazo (14,9%), problemas de organización personal (13,5%) y barreras culturales (12,2%).
Tabla 1 Razones para no acudir a las visitas prenatales (n = 75) | |
| Motivo | |
| No sabía que estaba embarazada | 32,4 |
| No sabía si iba a tener el niño | 5,4 |
| Oculté el embarazo | 12,2 |
| Sabía lo que tenía que hacer | 20,3 |
| Pensé que no valía la pena | 10,8 |
| No tuve problemas médicos | 41,9 |
| No sabía que tenía que acudir a controles | 4,1 |
| No tuve tiempo | 8,1 |
| La consulta era muy cara | 1,4 |
| El lugar de la consulta era muy lejos | 2,7 |
| Estuve de viaje o viviendo en otro país | 6,8 |
| No sabía dónde tenía que ir | 1,4 |
| Tardaban mucho en darme cita | 0,0 |
| El horario de la consulta no me convenía | 2,7 |
| Mala experiencia en embarazo anterior | 2,7 |
| No confío en los servicios médicos | 5,4 |
| Poca calidad de las visitas prenatales | 1,4 |
| Problemas para que me cuidaran los otros hijos | 1,4 |
| No me podía acompañar mi marido | 1,4 |
| Marido o pareja no aprobaba visitas prenatales | 0,0 |
| Miedo a problemas legales | 2,7 |
| Creencias religiosas | 1,4 |
| Barreras culturales | 8,1 |
| Problemas con el idioma | 2,7 |
| Otros | 12,2 |
En la tabla 2 se pueden apreciar las características generales maternas de los casos y su comparación con los controles: edad, nacionalidad, paridad, situación familiar y financiera durante el embarazo, educación y actividad laboral.
| Tabla 2 Características de las gestantes | ||||
| 0R (IC 95%) | Casos | Controles | P | |
| Edad media | 26,6 (DE: 6,3) | 031,3 (DE: 4,9) | < 0,001 | |
| Edad < 20 años | 16 (2-127,5) | 17,7% | 001,3% | < 0,001 |
| Nacionalidad no española | 03,8 (1,5-9,7) | 28% | 009,2% | 0,003 |
| Primigestas | 00,8 (0,4-1,6) | 40% | 044,7% | 0,56 |
| Multíparas * | 02,7 (1-6,9) | 42,2% | 021,4% | 0,04 |
| Solteras | 38,7% | 011,8% | < 0,001 | |
| Viven con el padre de su hijo | 83,8% | 100% | 0,001 | |
| Viven con otra pareja | 12,2% | 00% | ||
| Viven solas | 04,1% | 00% | ||
| Edad de finalización de estudios | 17,2 (DE: 3,5) | 021,3 (DE: 5,8) | < 0,001 | |
| Sin estudios o primarios | 06 (2,9-12,5) | 61,6% | 021,1% | < 0,001 |
| Ninguna actividad laboral durante el primer trimestre de gestación | 11,1 (4,8-25,5) | 87,8% | 039,5% | < 0,001 |
| Sin trabajo o trabajo no cualificado | 03,7 (1,8-7,3) | 56,8% | 026,3% | < 0,001 |
| Pareja en paro o trabajo no cualificado | 05,9 (2,8-7,3) | 77,8% | 037,3% | < 0,001 |
| * Más de cuatro gestaciones previas. | ||||
Las características de la gestación y del peso del recién nacido están descritas en la tabla 3, y las dificultades referidas por todas las pacientes, tanto casos como controles para acceder al control prenatal, en la tabla 4.
Tabla 3 Características de la gestación y del recién nacido | ||||
| 0R (IC 95%) | Casos | Controles | p | |
| Conocimiento del embarazo (semanas) | 09,0 (DE: 5,9) | 05,1 (DE: 1,8) | < 0,001 | |
| Embarazo no planeado | 4,2 (2-8,6) | 50,7% | 19,7% | < 0,001 |
| Edad gestacional en la primera visita (semanas) | 20,4 (DE: 6,6) | 07,4 (DE: 2,9) | < 0,001 | |
| Total visitas prenatales | 05,5 (DE: 2,3) | 08,7 (DE: 1,9) | < 0,001 | |
| Peso del recién nacido < 2500 g | 2,3 (0,6-9,7) | 09,0% | 04,1% | 0,31 |
DISCUSIÓN
El porcentaje de embarazos inadecuadamente controlados en el noroeste de Madrid (áreas sanitarias IV, V y gran parte de la VI) es del 4,8%, cifra que, aunque llamativa, se sitúa entre las más bajas de las maternidades europeas, que oscilan entre 0,8% Nápoles y el 17,2% en la maternidad pública de Atenas(6). Respecto a otras áreas españolas, en un estudio llevado a cabo recientemente en el Hospital Universitario de Granada se habla de un 16,4%, aunque los criterios para definir tal son diferentes a los utilizados por nosotros (índice de Kessner)(5).
Gracias al acceso prácticamente universal a los servicios sanitarios, el porcentaje de mujeres cuyo embarazo cursa sin ningún control en absoluto es bajo, del 1%. Esto es debido a que en nuestro país no existe una de las barreras más nombradas en otros estudios: la ausencia de cobertura sanitaria(3,7,8). En otros estudios llevados a cabo en países europeos con sanidad gratuita, el porcentaje de embarazos sin ningún control es similar(3). Por otra parte, en EEUU, el 1,7% de gestantes no recibe ningún control gestacional(8).
Sin embargo, llama la atención el porcentaje de embarazos que se controlan tardíamente (3,43%), mas allá del primer trimestre, lo que demuestra que la ausencia de barreras financieras o económicas no implica un control adecuado de la gestación, especialmente en el primer trimestre. En países como el nuestro deben, pues, buscarse y subsanarse otro tipo de barreras para el correcto cuidado prenatal a parte de las económicas.
Respecto a las consecuencias de la ausencia total de control gestacional sobre el neonato, en nuestro estudio únicamente se ha valorado el peso, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control (tabla 3). Este parámetro aislado carece de valor, ya que en los estudios diseñados específicamente para valorar las consecuencias neonatales, comparan además Apgar, edad gestacional al parto, presentación, presencia de meconio y aspiraciones, porcentaje de cesáreas, etc.(9). Por otra parte, la posible asociación entre el control tardío de la gestación con malos resultados perinatales es un tema controvertido, así, mientras que un estudio publicado en Finlandia la encuentra(1), otro publicado en EEUU asegura que la primera visita prenatal pasado el primer trimestre no se asocia a peores resultados neonatales(2).
Entre las razones alegadas por las gestantes del grupo de control inadecuado para el cuidado insuficiente la más aducida fue el desconocimiento del embarazo, lo que concuerda con una primera visita más tardía, y la ocultación del embarazo (tabla 1). Destacan aquellas que son debidas a la falta de información sobre el beneficio de la asistencia prenatal (yo ya sabía lo que tenía que hacer, no valía la pena, no tuve problemas médicos, no sabía dónde tenía que ir), a la falta de confianza en los servicios médicos (mala experiencia en el embarazo anterior, no confío en los servicios médicos, poca calidad de los servicios sanitarios), inconveniencia de la planificación de los servicios sanitarios (lugar de la consulta demasiado lejos, horario poco conveniente), problemas personales (estuvo viviendo en otro país o de viaje, problemas para el cuidado de los otros hijos) y problemas socioculturales (de idioma, de tipo legal, creencias religiosas) (tabla 1). Las barreras culturales son más importantes en países donde la inmigración es mayor, y se crean minorías culturales de difícil acceso para la información sanitaria, situación cada vez más frecuente en España.
Respecto al estudio comparativo entre casos y controles, de nuestro estudio se deduce que existe un mayor riesgo de control gestacional inadecuado en mujeres jóvenes, especialmente menores de 20 años, de nacionalidad no española, que no conviven con el padre de su hijo o que viven solas, con un nivel de estudios bajo (estudios primarios como máximo) o que abandonan antes los estudios, con ninguna actividad laboral o con trabajo no cualificado (tabla 2). En todos estos casos se encuentran diferencias significativas respecto al grupo control. Por lo tanto, las barreras culturales están presentes, pero en la población estudiada por nosotros el dinero no es una barrera para el cuidado prenatal. Estos resultados concuerdan con los publicados en otros países(8,10,11).
En general, la actitud de la mujer hacia su gestación, hacia el cuidado prenatal y otros factores sociopsicológicos también constituyen otra de las limitaciones para el control del embarazo. Con relación al grupo control y de forma estadísticamente significativa, las pacientes con control gestacional inadecuado presentaron una mayor tasa de gestación no planeada, una percepción de la gestación más tardía y una mayor edad gestacional en la primera visita (tabla 3). En un estudio llevado a cabo en Granada por la Universidad de Cantabria, se concluye que el mayor determinante del cuidado prenatal inadecuado es el que el embarazo sea no planeado. Las características de las gestantes que recibieron control inadecuado son similares a las de nuestro estudio: menores de 20 años, multíparas, con bajo nivel de estudios, etc.(5)
Al estudiar en todas las gestantes, tanto casos como controles, los problemas generales que debieron afrontar para acudir al control gestacional, la única barrera que resultó ser significativamente diferente entre ambos fue la de «miedo a ser explorada por un hombre» (tabla 4), lo que podría estar en relación con un menor nivel sociocultural.
| Tabla 4 Dificultades para acudir a las visitas prenatales | ||||
| 0R (IC 95%) | Casos | Controles | p | |
| Problemas para el cuidado de los otros hijos | 0,8 (0,3-2,2) | 10,8% | 13,2% | 0,66 |
| Lejanía geográfica | 0,8 (0,2-3,9) | 4,5% | 5,3% | 0,76 |
| Dificultades de transporte | 0,8 (0,2-3,9) | 4,5% | 5,3% | 0,76 |
| Tener que pagar por cada visita | 0% | 0% | ||
| Tener que esperar mucho en la consulta | ||||
| para ser atendida | 0% | 5,3% | 0,13 | |
| Necesidad de citación previa | 6,6 (0,7-57,9) | 8,1% | 1,3% | 0,09 |
| Inconveniencia del horario de consulta | 5,5 (0,6-50,2) | 6,8% | 1,3% | 0,17 |
| Ambiente desagradable en la consulta | 3,9 (0,4-38,9) | 5,0% | 1,3% | 0,32 |
| Personal sanitario poco amable | 1,3 (0,3-5,4) | 6,7% | 5,3% | 0,73 |
| Temor ante los comentarios del médico | ||||
| o matrona | 1,2 (0,2-5,9) | 4,5% | 3,9% | 0,7 |
| Dificultades en el idioma | 4,8 (0,5-43,7) | 6,0% | 1,3% | 0,19 |
| No comprender instrucciones del personal | ||||
| sanitario | 1,2 (0,2-8,9) | 3,2% | 2,6% | 0,1 |
| Temor a la exploración ginecológica | 3,4 (0,9-13,2) | 12,1% | 3,9% | 0,07 |
| Temor a ser explorada por un hombre | 10,5 (1,3-86,6) | 12,3% | 1,3% | 0,01 |
| Marido o pareja en desacuerdo con el cuidado | ||||
| prenatal | 1,6% | 0% | 0,45 | |
| Otros | 3,0 | 0 | 0,22 | |
Otros problemas descritos en otros trabajos que no están reflejados en nuestro estudio o no son significativos, son los problemas raciales(8). Sin embargo, carecemos de resultados en otras áreas de Madrid con poblaciones más marginales que la nuestra.
Por lo tanto, las barreras más importantes en nuestra área son las debidas a la ausencia de información sobre la necesidad del cuidado prenatal, y al encubrimiento o a falta de aceptación de la gestación. En un porcentaje menor, pero también importante se encuentran los problemas de organización personal y las barreras culturales. Dentro de ellas, la falta de información es el problema que puede ser subsanado con mayor facilidad. La importancia del control prenatal está ampliamente admitida, y los esfuerzos deben ir dirigidos a hacerlo llegar a todas las mujeres. De todos los estudios al respecto se deduce que el problema tiene diferentes orígenes o causas. Como hemos visto, existen ciertos grupos y perfiles de mujeres más propensas al cuidado prenatal inadecuado.
La utilización excesiva o el abuso de los cuidados prenatales también constituye un problema en algunos países europeos. En Finlandia, Suecia y Reino Unido, por ejemplo, el número medio de visitas prenatales es de doce(12-14). En nuestra área, sin llegar a esa cifra, también se observa un alto numero de visitas: 8,7 (tabla 7), lo que en comparación con otros países se puede decir que es francamente alto(3).
CONCLUSIONES
El control inadecuado de gestación en nuestra área es bajo y similar a la de muchos países europeos. Aunque en España no existen impedimentos económicos para el cuidado prenatal, existen otras barreras al acceso de la gestante a la atención sanitaria. La falta de información, y la desigualdad social y cultural explican gran parte de los embarazos con control inadecuado, por ello nuestros esfuerzos se deben dirigir hacia subsanar estos problemas.
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