Obstetricia
Estudio de la excreción urinaria de calicreína durante el embarazo normal
Study of urinary kallikrein excretion during normal pregnancy
J. L. Gallo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital de Motril
Motril (Granada)
Correspondencia:
Dr. J. L. Gallo Vallejo
Alhamar, 33, 4.º B. 18004 Granada
Fecha de recepción: 19/2/99
Aceptado para publicación: 21/6/99
RESUMEN
Objetivo: Determinar la excreción urinaria de calicreína en mujeres con embarazo normal, a fin de conocer su actividad en los diferentes trimestres de la gestación. Comparar los cambios ocurridos en este enzima yuxtaglomerular con otros parámetros clásicos de función renal.
Población: 218 mujeres, 26 de ellas no embarazadas tomadas como grupo control y 192 gestantes con embarazo normal.
Principales determinaciones: Actividad de calicreína en orina de 24 horas determinada siguiendo el método de Admunsen. También, determinación de otros parámetros de función renal.
Resultados: La actividad urinaria de calicreína asciende significativamente en los diferentes trimestres del embarazo (23,89 ± 12,19 nKat/24 h en el primero, 29,63 ± 14,17 nKat/24 h en el segundo y 52,39 ± 24,03 nKat/24 h en el tercero), siendo sus diferencias con el grupo control (mujeres no embarazadas) altamente significativas (p<0,01). Igualmente, sus diferencias son apreciables entre el primer y tercer trimestre (p<0,01) y entre el segundo y tercer trimestre (p<0,01). Por otra parte, no se observa correlación significativa de la calicreína con el aclaramiento de creatinina, ácido úrico sérico y creatinina urinaria.
Conclusiones: El aumento significativo de la excreción urinaria de calicreína en los diferentes trimestres del embarazo refleja el importante papel que juega este enzima en la regulación del flujo renal durante el embarazo, compensando el efecto vasoconstrictor del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
PALABRAS CLAVE
Calicreína urinaria; Gestación.
ABSTRACT
Objective: To fix the urinary excretion of kallikrein in women with uncomplicated pregnancies is objective of this study. Also we compare the changes happened in this enzyme with others clasics parameters renal function for to know about your activity during the different trimesters of pregnancy.
Population: The present study was made on 218 women, 26 nonpregnant control women and 192 pregnant women. Main outcome measures: Urinary excretion of kallikrein was measured using the method developed by Admunsen. Also, determination of the others parameters renal function.
Results: A gradual increase of kallikrein activity in urine has been found during pregnancy (23,89 ± 12,19 nKat/24h in the first trimester; 29,63 ± 14,17 nKat/24 h in the second and52,39 ± 24,03 nKat/24h in the third trimester) when compared to those of nonpregnant women(p < 0.01). Equally, your activity was significantly higher during third trimester than the first(p < 0.01) and the second trimesters (p < 0.01). On the other hand, no significant differences of kallikrein urinary were observed than the others clasics parameters renal function.
Conclusions: The above results suggest that the renal kallikrein may play an important role in the regulation renal flow during pregnancy, compensating the vasoconstrictor effect of the renin angiotensin-aldosterone system.
KEY WORDS
Urinary kallikrein; Pregnancy.
INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo hay una serie de cambios anatómicos y funcionales en el riñón que tratan de adaptar dicho órgano a las modificaciones hemodinámicas que se producen(1-2).
Se ha comprobado un incremento del índice de filtración glomerular y del flujo plasmático renal efectivo desde los primeros meses y que perdura hasta después del parto(3-4).
Por otra parte, se sabe el importante papel que juegan algunos sistemas enzimáticos en la regulación del flujo renal y en la reabsorción tubular. Así, desde hace años, se conoce el efecto vasoconstrictor del sistema renina-angiotensina sobre la función renal durante el embarazo. Sin embargo, existen otros sistemas enzimáticos menos estudiados y que deben de contraponerse al principal sistema vasoconstrictor renal. Uno de ellos es el sistema calicreína-cinina, que tiene una acción vasodilatadora. A nivel glomerular, esta acción se realiza fundamentalmente a través del enzima yuxtaglomerular denominado calicreína.
Son escasos los trabajos que estudian las modificaciones enzimáticas urinarias durante la gestación normal, aunque sí los hay en situaciones patológicas, especialmente en aquellas enfermedades sistémicas con repercusión renal.
En este trabajo nos proponemos determinar la excreción urinaria de calicreína en mujeres con embarazo normal, a fin de conocer su actividad en los diferentes trimestres de la gestación. También nos proponemos comparar los cambios ocurridos en este enzima yuxtaglomerular con otros parámetros de función renal, como el aclaramiento de creatinina, niveles de ácido úrico sérico y creatinina urinaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro estudio comprende un total de 218 mujeres, 26 de ellas no embarazadas, tomadas como grupo control, y 192 gestantes con «embarazo evolutivo normal», divididas por trimestres de gestación: 61 gestantes en el primer trimestre, 82 gestantes en el segundo trimestre y 49 en el tercer trimestre (tabla 1).
Tabla 1 Semanas de gestación en el grupo de mujeres embarazadas | |||
| Primer trimestre | Segundo trimestre | Tercer trimestre | |
| N.º | 61 | 82 | 49 |
| M | 10,45 | 17,58 | 32,38 |
| DE | 2,01 | 3,13 | 4,18 |
| EEM | 0,25 | 0,34 | 0,59 |
| N.º = Número de casos. M = Media (semanas). DE = Desviación estándar. EMM = Error estándar de la media. | |||
En relación a la edad, el grupo de no embarazadas tenía una media de 27,76 ± 4,82 años y un rango entre los 20 y 39 años. Las gestantes estudiadas presentaron una edad media de 28,08 ± 5,22 años y un rango entre los 15 y 43 años.
Todas las pacientes estudiadas, tanto del grupo control como del grupo de gestantes, carecían de antecedentes médicos relevantes.
A cada una de las mujeres de los grupos de embarazadas se les determinó algunos de los parámetros clásicos de función renal, como el aclaramiento de creatinina, ácido úrico sérico y creatinina, y del mismo modo, a la gran mayoría de las gestantes se les determinó la calicreína urinaria. A las 26 pacientes no embarazadas del grupo control se les determinó este enzima.
Para la determinación de la actividad de calicreína en orina de 24 horas, seguimos el método de Admunsen(5), basado en el empleo de un substrato cromogénico para la calicreína, el S-2266, comercializado por los Laboratorios Kabi-Diagnóstica(6), expresando los resultados en nKat/24 horas.
En cuanto al método estadístico empleado, comprobamos la normalidad de las variables cuantitativas con el test de Kolgomorov-Smirnoff. Una vez confirmada, se realizó el test de comparación de medias (T de Student o de Welch) o análisis de la varianza. En el caso de que Anova 1 fue significativo, se efectuaron comparaciones por grupos, mediante test de Newman-Keuls, con penalización de Bonferroni.
Cuando las variables no se ajustaban a la normalidad, se emplearon tests no paramétricos. En el caso de variables cualitativas, se utilizó el estadístico Chi2. En tablas 2 x 2, se utilizó el test exacto de Fisher. Durante todo el estudio se aceptó que había significación estadística cuando p < 0,05.
También se hizo un estudio de correlación entre las diferentes variables cuantitativas a partir de los coeficientes de correlación de Pearson, declarándolos significativos para un valor absoluto de 0,35.
RESULTADOS
En la tabla 2 se esquematiza la actividad urinaria de la calicreína en los diferentes grupos estudiados. En las mujeres no embarazadas hemos encontrado una actividad urinaria media de calicreína de 5,56 ± 1,93 nKat/24 h. Durante la gestación, sus niveles medios encontrados son: 23,89 ± 12,19 nKat/24 h (primer trimestre), 29,63 ± 14,17 nKat/24 h (segundo trimestre) y 52,39 ± 24,03 nKat/24 h (tercer trimestre), siendo sus diferencias con el grupo control altamente significativas (tablas 3, 4, 5).
Tabla 2 Estudio de la excreción urinaria de calicreína* en los diferentes grupos | ||||
| Embarazo | ||||
| No embarazo | Primer trimestre | Segundo trimestre | Tercer trimestre | |
| N.º | 26 | 59 | 75 | 47 |
| M | 5,56 | 23,89 | 29,63 | 52,39 |
| DE | 1,93 | 12,19 | 14,17 | 24,03 |
| EEM | 0,37 | 1,58 | 1,63 | 3,50 |
| *Expresada en nkat/24 horas. | ||||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | ||||
| EMM = Error estándar de la media. | ||||
Tabla 3 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre mujeres no embarazadas y con el embarazo en el primer trimestre | |||
| No embarazo | Primer trimestre embarazo | ||
| N.º | 26 | 59 | |
| M | 5,56 | 23,89 | |
| DE | 1,93 | 12,19 | |
| EEM | 0,37 | 1,58 | |
| F | 5,6478 | ||
| p | < 0,01 | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. | |||
Tabla 4 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre mujeres no embarazadas y con el embarazo en el segundo trimestre | |||
| No embarazo | Segundo trimestre embarazo | ||
| N.º | 26 | 75 | |
| M | 5,56 | 29,63 | |
| DE | 1,93 | 14,17 | |
| 0,37 | 1,63 | ||
| F | 10,4226 | ||
| p | < 0,01 | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. | |||
EEM |
Tabla 5 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre mujeres no embarazadas y con el embarazo en el tercer trimestre | |||
| No embarazo | Tercer trimestre embarazo | ||
| N.º | 26 | 47 | |
| M | 5,56 | 52,39 | |
| DE | 1,93 | 24,03 | |
| EEM | 0,37 | 3,50 | |
| F | 34,2104 | ||
| p | < 0,01 | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. | |||
También comparamos la actividad urinaria de calicreína entre los diferentes trimestres de la gestación, encontrando que su ascenso entre el primer y segundo trimestre es pequeño y las diferencias entre ambos no son significativas (tabla 6). Sin embargo, las diferencias son apreciables entre el primer y tercer trimestre (p < 0,01) (tabla 7) y entre el segundo y tercer trimestre (p < 0,01) (tabla 8).
Tabla 6 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre embarazadas en el primer y segundo trimestres | |||
| Primer trimestre embarazo | Segundo trimestre embarazo | ||
| N.º | 59 | 75 | |
| M | 23,89 | 29,63 | |
| DE | 12,19 | 14,17 | |
| EEM | 1,19 | 1,63 | |
| F | 1,015 | ||
| p | N. S. | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. N. S. = No significativo. | |||
Tabla 7 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre embarazadas en el primer y tercer trimestres | |||
| Primer trimestre embarazo | Tercer trimestre embarazo | ||
| N.º | 59 | 47 | |
| M | 23,89 | 52,39 | |
| DE | 12,19 | 24,03 | |
| EEM | 1,58 | 3,50 | |
| F | 19,8077 | ||
| p | < 0,01 | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. | |||
Tabla 8 Comparación de la excreción urinaria de calicreína* entre embarazadas en el segundo y tercer trimestres | |||
| Segundo trimestre embarazo | Tercer trimestre embarazo | ||
| N.º | 75 | 47 | |
| M | 29,63 | 52,39 | |
| DE | 14,17 | 24,03 | |
| EEM | 1,63 | 3,50 | |
| F | 13,9495 | ||
| p | < 0,01 | ||
| *Expresada en nkat/24 horas. | |||
| N.º = Número de casos. M = Media. DE = Desviación estándar. | |||
| EMM = Error estándar de la media. F = F experimental. | |||
| p = Nivel de significación. | |||
Finalmente, estudiamos la correlación de este enzima urinario con otros parámetros (edad, edad gestacional, pruebas de función renal), no observando correlación significativa de la edad de las mujeres motivo de nuestro trabajo con los niveles de calicreína (tabla 9). Sin embargo, sí la encontramos para con la edad gestacional (tabla 10). No observamos correlación significativa de la calicreína con ninguno de los parámetros clásicos de función renal determinados (aclaramiento de creatinina, ácido úrico sérico y creatinina urinaria) (tablas 11, 12, 13).
Tabla 9 Correlación de la edad con la calicreína urinaria | |||
| Número casos | Coeficiente de correlación | Significación | |
| Calicreína urinaria | 181 | 0,18639 | NO |
| *Significación r > 0,35. | |||
Tabla 10 Correlación de las semanas de gestación con la calicreína urinaria | |||
| Número casos | Coeficiente de correlación | Significación* | |
| Calicreína urinaria | 181 | 0,53838 | SÍ |
| *Significación r > 0,35. | |||
Tabla 11 Correlación del aclaramiento de creatinina con la calicreína urinaria | |||
| Número casos | Coeficiente de correlación | Significación* | |
| Calicreína urinaria | 181 | 0,21373 | NO |
| *Significación r > 0,35. | |||
| Tabla 12 Correlación del ácido úrico con la calicreína urinaria | |||
| Número casos | Coeficiente de correlación | Significación* | |
| Calicreína urinaria | 181 | 0,19185 | NO |
| *Significación r > 0,35. | |||
Tabla 13 Correlación de la creatinina urinaria con la calicreína urinaria | ||||
| Número casos | Coeficiente de correlación | Significación | ||
| Calicreína urinaria | 181 | 0,26421 | NO | |
| *Significación r > 0,35. | ||||
DISCUSIÓN
Desde hace varios años se viene hablando con relativa frecuencia de la importancia de los sistemas vasoactivos renales en la regulación del flujo renal durante la gestación. El sistema vasoconstrictor por excelencia es el de la renina-angiotensina-aldosterona(7). La concentración de renina plasmática aumenta durante el embarazo, pero no solamente por su producción renal, sino también por la procedente del útero y de la placenta. De esta forma, aumenta la angiotensina II y, secundariamente, la aldosterona, produciéndose vasoconstricción arteriolar y retención de sodio y agua(8).
También se producen en el riñón otros enzimas de efectos contrapuestos, como los del sistema calicreína-cinina.
La principal fuente de enzimas urinarios es el riñón. Así, el aparato yuxtaglomerular de la nefrona es el responsable de la secreción de renina, prorrenina, angiotensinógeno y angiotensina I y II(9) y las células peripolares de calicreína y cininas(10). El papel de dichos enzimas durante la gestación es importante, aunque aún hay muchas lagunas en el conocimiento de sus mecanismos de acción.
Con el fin de aclarar el comportamiento de algunos de estos enzimas urinarios durante la gestación, hemos estudiado la acción de un enzima yuxtaglomerular, la calicreína. Por su efecto fundamentalmente vasodilatador, se opone al sistema renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de estrógenos condiciona una hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por lo que la acción vasodilatadora del sistema calicreína-cinina es trascendental en el embarazo.
Como se esquematiza en la tabla 2, la actividad urinaria de la calicreína asciende conforme aumentan las semanas de la gestación, coincidiendo nuestros hallazgos con los también referidos por otros autores(12-14). Las diferencias con el grupo control (mujeres no embarazadas) fueron muy llamativas (p<0,01) (tablas 3, 4, 5).
La importancia de este enzima en la regulación del flujo renal y en la homeostasis del sodio es un hecho altamente demostrado(15). Conforme avanza el embarazo, se requieren mayores concentraciones de calicreína, ante el efecto retenedor de sodio de los mineralcorticoides(16). Este hecho, como un fenómeno de escape, se pone más en evidencia al final de la gestación(17). No obstante, se discute la acción diurética de la calicreína(18). Al comienzo del embarazo aumenta fundamentalmente la calicreína uterina para favorecer la implantación(19). Posteriormente, es la calicreína placentaria la que regula la circulación fetal(20).
La concentración de calicreína urinaria va a estar influenciada por la acción de los estrógenos y mineralcorticoides. Va a ser clave en la regulación del flujo renal y algunos autores han encontrado sus niveles máximos próximos al parto(13,14).
El hecho de haber encontrado correlación entre los niveles de calicreína con la edad gestacional (tabla 10) nos confirma que la elevación de calicreína se hace más evidente conforme avanza el embarazo, que es cuando las modificaciones renales glomerulares son más significativas.
El aclaramiento de creatinina no guardó correlación con nuestro enzima estudiado, la calicreína (tabla 11), ya que ésta no nos mide la función renal global, sino parcelas muy concretas de la función glomerular.
Finalmente, la creatinina urinaria no se correlacionó con la calicreína (tabla 13), ya que la excreción urinaria de creatinina no se modifica durante la gestación.
En definitiva, podemos concluir afirmando que la excreción urinaria de calicreína aumenta significativamente en los diferentes trimestres del embarazo, lo que refleja el importante papel que juega este enzima en la regulación del flujo renal durante el embarazo, compensando el efecto de los mineralcorticoides y del sistema renina-angiotensina.
AGRADECIMIENTOS
El autor expresa su agradecimiento al Departamento de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología y personal auxiliar del Laboratorio de Investigaciones Médicas «Mora Lara», de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada, que colaboraron activamente en la investigación.
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