Más de la mitad de los adultos padecen con mayor o menor frecuencia dolores dentales provocados por es- tímulos como por ej. alimentos o bebidas fríos, calien- tes o dulces. El dolor es pasajero y no persiste durante mucho tiempo, pero es desencadenado de nuevo y po- siblemente incluso intensificado por cada acción del estímulo. En la consulta odontológica, el secado de cuellos dentales mediante chorro de aire o la coloca- ción de la cánula de aspiración también puede desen- cadenar estos dolores. Este fenómeno se denomina «cue- llo dental hipersensible» o con el término científico de hipersensibilidad dentinaria, y se caracteriza por una sensación dolorosa breve, punzante y localizable ante estímulos:
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mecánicos (sonda)
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químicos (ácido)
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térmicos (principalmente frío, pero también calor)
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osmóticos (dulces)
- •
evaporativos (cánula de aspiración, chorro de aire)
la cual remite transcurrido un tiempo que va desde se- gundos hasta minutos. La dentina expuesta, sobre todo en la zona del cuello dental (fig. 1), y los túbulos denti- narios abiertos (fig. 2) son la causa por la que los dientes reaccionan con dolor a los estímulos mencionados. En este contexto, es importante excluir otros cuadros clí- nicos como por ej. lesiones cariosas, pulpitis o fracturas internas (fisuras capilares en la dentina, a menudo bajo obturaciones de amalgama o inlays de oro), los cuales pueden provocar una sintomatología dolorosa similar. Para muchos pacientes, una sintomatología dolorosa acu- sada, por ejemplo al ingerir bebidas frías, supone una pérdida de calidad de vida. Debido a la amplia extensión de las zonas dentales sensibles, tanto el autotratamien- to como la terapia profesional adquieren una importan- cia considerable en la terapia profesional. En este ar- tículo se expone por un lado la etiología de los cuellos dentales sensibles y por otro lado se presentan estrate- gias de prevención y tratamiento de hipersensibilidades dentinarias acreditadas e innovadoras.
Un diente periodontalmente sano, rodeado por el esmal- te dental y que no presenta lesiones cariosas, por regla general no suele ser sensible. Las sensibilidades tan solo pueden aparecer cuando, debido a la pérdida de sustan- cias dentales duras (esmalte y cemento radicular) o a causa de la reabsorción del aparato de sostén periodon- tal, la dentina desprotegida está expuesta al medio oral. La aparición de una hipersensibilidad dentinaria es atri- buible principalmente a tres factores de un complejo de síntomas:
- 1.
Una lesión gingival (recesiones singulares o gene- ralizadas).
- 2.
Un defecto de la sustancia dental dura.
- 3.
Un componente erosivo.
Las hipersensibilidades no aparecen hasta que concu- rren estos tres síntomas.
Las recesiones gingivales pueden deberse, entre otros, a los siguientes factores:
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Procesos inflamatorios (gingivitis, periodontitis).
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Tratamiento periodontal (quirúrgico).
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Tratamiento ortodóncico.
- •
Retracción gingival fisiológica debida a la edad.
- •
Técnica de limpieza errónea («frotación» horizontal) (fig. 3).
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Cargas erróneas (fig. 4).
En la etiología de los cuellos dentales hipersensibles, las recesiones están consideradas como el principal fac- tor de predisposición y son provocadas principalmente por una técnica de limpieza traumática así como por pe- riodontopatías y su tratamiento1. Una limpieza de dientes demasiado frecuente, una presión de limpieza excesiva, la utilización de un dentífrico abrasivo o los movimien- tos de limpieza exclusivamente horizontales pueden da- ñar no solo las estructuras periodontales, sino también las sustancias dentales duras. De este modo aparecen los denominados defectos cuneiformes (fig. 5), cuya mayor frecuencia se observa en caninos y premolares, mientras que donde menos se dan es en los segundos molares. Además de la frecuencia y del tipo de la limpieza dental, factores como la edad, el bruxismo y el estatus social están asociados positivamente a la prevalencia de defectos de la sustancia dental dura cervicales no cariosos2.
Por regla general, la dentina expuesta está recubierta por un denominada barrillo dentinario formado por proteí- nas de la saliva y depósitos de fosfato cálcico. Este barri- llo dentinario sella de manera suelta y natural los túbulos dentinarios e impide así la salida del licor dentinario. Junto a las influencias físicas, son sobre todo los ácidos los que favorecen la eliminación del barrillo dentinario. El consumo de conocidos refrescos ácidos, pero con cre- ciente frecuencia también de las denominadas bebidas energéticas así como de bebidas alcohólicas, conduce a una reducción de la dureza superficial3 y al mismo tiem- po a la pérdida de la capa protectora de barrillo dentina- rio. El componente erosivo es considerado, incluso por encima del físico, como factor clave para la apertura de los túbulos dentinarios (fig. 6).
Prevalencia
Las hipersensibilidades dentinarias aparecen típicamen- te en pacientes con una edad de entre 20 y 50 años con un pico en la cuarta década de la vida. Sin embargo, los datos sobre la prevalencia de cuellos dentales hipersen- sibles dependen en gran medida de la cohorte estudia- da y del método de determinación del dolor. Así, no es de extrañar que los datos sobre la frecuencia de hiper- sensibilidades dentinarias fluctúen en gran medida. El estudio de más de 1.000 estudiantes nigerianos arrojó una prevalencia de dientes sensibles del 68,4%4, mien- tras que tan solo el 9,1% de los pacientes en Australia están afectados5. En este estudio, 800 odontólogos con consulta en Australia determinaron mediante cuestionarios la prevalencia y el patrón de distribución de las zonas dentales hipersensibles. Pese a que los datos no pueden extrapolarse sin limitaciones, también aquí se ponen de manifiesto las tendencias descritas. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres (60,7 fren- te al 39,3%), los pacientes de edades comprendidas entre 30 y 49 años constituían el grupo de edad afectado con mayor frecuencia y los premolares (36,5%) y las super- ficies bucales (54,8%) eran las áreas con mayor frecuen- cia de afectación (fig. 7). También en este estudio pudo demostrarse una relación significativa entre el consu- mo de alimentos potencialmente erosivos y la incidencia de cuellos dentales hipersensibles. El bruxismo noctur- no parece favorecer en una medida considerable la fre- cuencia de hipersensibilidades dentinarias6.
No resulta sorprendente el hecho de que los pacien- tes padezcan un mayor número de hipersensibilidades del cuello dental tras un tratamiento periodontal7, si bien es- tas remiten gradualmente incluso sin terapia de desensi- bilización adyuvante al cabo de unas seis semanas.
Los procedimientos de cirugía periodontal conducen a un incremento significativo del número de hipersensi- bilidades en comparación con las técnicas conservadoras cerradas8.
La aparición del dolor o ¿por qué es sensible la dentina?En comparación con el esmalte cervical, la dentina es un tejido compuesto vital y permeable, formado por una matriz de colágeno orgánica y un componente inorgáni- co, la hidroxilapatita. La dentina está atravesada por un sistema de conductos, los denominados túbulos dentina- rios, en los cuales se encuentran el licor y los procesos odontoblásticos (fibras de Tomes). Dependiendo de la pro- fundidad, se contabilizan hasta 30.000 túbulos por mm2 de dentina.
En la pulpa, según el tipo de diente se encuentran en- tre 1.000 y 2.000 fibras nerviosas, de las cuales tan solo un porcentaje muy pequeño llega hasta la dentina9.
En torno al 25% de estas fibras nerviosas están mieli- nizadas, y por lo tanto son fibras conductoras rápidas.
La teoría más extendida sobre la aparición del dolor en cuellos dentales hipersensibles es la teoría hidrodinámica según Brännström10. Dicha teoría postula que toda estimu- lación externa con los túbulos dentinarios abiertos condu- ce a una deformación de la superficie y por ende a un des- plazamiento del licor en el interior de los túbulos. Como consecuencia se desencadena un potencial de acción en los mecanorreceptores pulpares que estimulan preferente- mente las fibras A-δ mielinizadas, las cuales son en última instancia las responsables de transmitir el dolor al cerebro.
Tratamiento de las hipersensibilidades dentinariasEn el tratamiento de cuellos dentales sensibles debería distinguirse básicamente entre medidas terapéuticas cau- sales y preventivas y las intervenciones sintomáticas o terapéuticas del dolor. Muchas de estas medidas pueden ser aplicadas por el propio paciente, mientras que otras se adoptan exclusivamente en la consulta odontológica. En el contexto de la etiopatogénesis del síndrome doloroso existen dos conceptos terapéuticos distintos que com- parten el objetivo de reducir la sensación dolorosa:
- 1.
Bloqueo de la respuesta neuronal a estímulos exter- nos mediante la elevación del umbral de despolarización.
- 2.
Sellado mecánico de los túbulos dentinarios abier-tos e inhibición de los mecanismos de acción hidrodiná- micos de la excitación del dolor11.
Bajo el concepto de terapéuticas causales se agrupan aquellos tratamientos médicos cuyo objetivo primario es eliminar la causa de la dolencia. En el caso concreto de la hipersensibilidad dentinaria, se trata de la causa de por ejemplo los cuellos dentales expuestos, defectos de lim- pieza y daños por erosión.
La aparición de defectos no cariosos en el cuello den-tal, y por consiguiente de un aumento de las probabili- dades de hipersensibilidad de los cuellos dentales, obede- ce a múltiples factores12, si bien una limpieza dental demasiado frecuente o incorrecta está considerada como un cofactor importante13. Por lo tanto, un objetivo tera- péutico causal consiste en llevar a cabo la higiene oral doméstica de la forma menos traumática posible para los dientes y la encía.
En este contexto, pueden ser convenientes las siguien-tes medidas o modificaciones del comportamiento, y de- bería sondearse su viabilidad junto con el paciente:
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Utilización de un cepillo dental de dureza media o blando.
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No lavarse los dientes más de dos veces al día.
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Utilización de un dentífrico con un bajo grado de abrasividad (índice RDA < 80).
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Evitar la frotación horizontal.
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Cambio a un cepillo dental eléctrico.
- •
Adopción de una técnica de limpieza sistemática.
- •
Evitación de distracciones durante la limpieza den- tal (por ejemplo, ver la televisión).
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Evitar limpiarse los dientes cuando se esté muy fati-gado.
El segundo aspecto con carácter terapéutico causal es la evitación de daños por ácido debido al consumo fre- cuente de alimentos erosivos. También la erosión tiene un origen multifactorial (fig. 8), si bien la exposición al ácido exógeno, sobre todo mediante bebidas, debe eva- luarse como el principal factor14. Además de la exposi- ción a ácidos contenidos en bebidas, también los ácidos endógenos producidos por el organismo, por ej. en caso de patologías con reflujo o bulimia (el ácido gástrico con- tiene ácido clorhídrico), conducen a daños considerables en la sustancia dental dura, sobre todo en las superficies palatinas y oclusales. En caso de que existan indicios anamnésicos y clínicos de un grado elevado de exposición a ácidos, debería esclarecerse particularmente su proce- dencia. Si la causa de los daños dentales producidos son ácidos endógenos, por regla general es recomendable una clarificación médica por parte del médico de cabecera. En caso de daños dentales debidos a la alimentación, des- pués de explicar la relación causal puede diseñarse junto con el paciente una estrategia para evitar o cuando me- nos minimizar daños adicionales a los dientes por la ac- ción de ácidos.
Naturalmente, el objetivo principal debe ser la re-ducción del suministro de ácidos, pero muchas perso- nas no pueden o no quieren renunciar al consumo regu- lar de determinados productos (por ej. frutas cítricas, zumos de frutas, refrescos, bebidas deportivas (bebidas energéticas o vino). La reducción de la frecuencia de consumo de productos ácidos se traduce en una mejora, análoga a la reducción del consumo de tentempiés dul- ces en el contexto de la aparición de la caries. La ingesta de mayores cantidades de una sola vez sería preferible a su ingesta en pequeñas cantidades distribuida a lo lar- go del día. Además es recomendable consumir produc- tos con contenido en calcio (por ejemplo, lácteos) junto con los alimentos ácidos15.
Las medidas terapéuticas causales aquí presentadas pueden considerarse también básicamente como medi- das preventivas, y pueden evitar o retardar considerable- mente la aparición de hipersensibilidades dentinarias.
En muchos casos, el intento de modificar los compor- tamientos no tiene éxito, especialmente en adultos. La amonestación y la explicación de las posibles consecuen- cias, al estilo de una educación paternalista, constituye una técnica de motivación muy ineficaz para guiar a los pacientes hacia un estilo de vida sano. La entrevista mo- tivacional, una técnica de conducción de conversaciones centrada en el paciente con la meta posible de favorecer un cambio, parece ser eficaz también en la odontología. En muchos lugares de Alemania se imparten cursos, y la entrevista motivacional ya se ha introducido en la forma- ción de las competencias comunicativas y sociales de los estudiantes de odontología16 (fig. 9).
Terapia sintomáticaInterrupción de la respuesta neuronal mediante la elevación del umbral de despolarización
Hasta ahora, tan solo las sales del potasio han logrado el éxito terapéutico con este mecanismo de acción. El potasio, al igual que en menor medida el calcio y el es- troncio, es capaz de reducir sensiblemente la excitabi- lidad de los nervios intradentales. La mayoría de pastas dentífricas o colutorios bucales desensibilizadores de ven- ta libre contienen nitrato de potasio, cloruro de potasio o citrato de potasio. Numerosos estudios han demostrado un efecto clínico de los productos para el cuidado con contenido en sales de potasio, consistente en una reduc- ción de la sensibilidad dental a estímulos desencadenan- tes del dolor, como un flujo de aire definido o el sonda- je17,18. En cambio, otros autores no han hallado ninguna diferencia entre una pasta dentífrica convencional con contenido en fluoruro y un dentífrico con contenido en nitrato de potasio19. La mayoría de los productos con con- tenido en sales de potasio contienen además otros com- ponentes activos, como compuestos de fluoruro o agen- tes antibacterianos. El efecto mitigador del dolor no se manifiesta de inmediato, sino no antes de dos semanas, pero los verdaderos efectos no se observan hasta trans- curridas entre 4 y 8 semanas de aplicación diaria. Junto a la acción clínica documentada, la aplicación doméstica sencilla constituye sin duda una ventaja de estos produc- tos, mientras que el efecto retardado y dependiente de la dosis debe evaluarse como un inconveniente; por re- gla general, los dientes se vuelven de nuevo sensibles al dejar de utilizar el producto.
Sellado de los túbulos dentinarios abiertos y bloqueo de los mecanismos de acción hidrodinámicos de la excitación del dolorLa oclusión de los túbulos dentinarios lograda mediante la terapia inhibe eficazmente la aparición hidrodinámi- ca del dolor y puede alcanzarse de diferentes maneras. A continuación se discutirán los tres principales mecanis- mos de sellado:
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Depósito de micropartículas procedentes de produc- tos de higiene oral (por ejemplo, estroncio o estaño).
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Aplicación de adhesivos para dentina.
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Inducción de un depósito de minerales natural (tec- nología Pro-Argin, vidrios bioactivos).
Por lo que respecta a las sales de estroncio, especial- mente el cloruro de estroncio está considerado como el pionero entre las sustancias activas en productos para el cuidado de la boca para la desensibilización de dien- tes hipersensibles. El mecanismo de acción más acep- tado postula que las partículas de sal finas forman una capa de barrillo dentinario y sellan así los túbulos. En el mercado alemán, el cloruro de estroncio está disponible como aditivo en Sensodyne C (GlaxoSmithKline, Lon- dres, Reino Unido), si bien este dentífrico no contiene fluoruro. La evaluación de la eficacia resulta difícil de- bido a la escasez de datos disponibles, aunque existen indicios de que las pastas dentífricas con contenido en cloruro de estroncio no poseen un efecto desensibiliza- dor mejor que el de los dentífricos convencionales con fluoruro y son inferiores a los productos con contenido en sales de potasio11.
La adición de fluoruro de estaño a las pastas dentífri-cas y a los colutorios bucales también puede, mediante la precipitación de compuestos metálicos insolubles, con- ducir al sellado de los túbulos dentinarios, si bien existen muy pocos estudios clínicos dedicados a este tema. En comparación con una pasta dentífrica con monofluorofos- fato de sodio al 0,76%, la utilización de un dentífrico con contenido en fluoruro de estaño al 0,454% condujo a una reducción significativamente mayor y más rápida de los dientes hipersensibles20.
Sin embargo, la adición de fluoruro de estaño presen- ta inconvenientes como tinciones y un sabor desagrada- ble, especialmente en colutorios.
Aplicación de adhesivos para dentinaMediante el sellado de las zonas sensibles al dolor me- diante un adhesivo pueden tratarse dientes individuales se- lectivamente en la consulta. De forma similar al procedi- miento utilizado en una restauración adhesiva, el adhesivo debe penetrar en los túbulos abiertos y sellarlos de la for- ma más duradera posible mediante la formación de tapo- nes (fig. 10 a y 10b). Dado que en las hipersensibilidades dentinarias debemos partir de la premisa de que los túbu- los ya están abiertos, en la mayoría de los casos se puede prescindir del acondicionamiento de la superficie (obser- var las indicaciones del fabricante), ya que incluso podría resultar perjudicial. Estudios recientes demuestran que la elección del material no desempeña un papel determinante para el éxito clínico21,22. Como ventajas obvias cabe men- cionar la posibilidad de tratamiento selectivo y el efecto clínico rápido y duradero, mientras que los costes gene- rados y la inversión de tiempo comparativamente elevada constituyen los inconvenientes de este procedimiento.
Principio del sellado de los túbulos dentinarios abiertos hasta la superficie del diente (fig. 10a), representados en azul, mediante la aplicación de un adhesivo para la dentina. El adhesivo penetra en los túbu- los y forma adicionalmente una capa superficial protectora representada en rojo (fig. 10b), la cual inhibe eficazmente la transmisión del estímulo y ade- más protege contra influencias mecánicas y erosivas.
Los esfuerzos más recientes en la terapia de desensibili- zación se orientan a la imitación o el favorecimiento de los procesos de reparación naturales, en lugar de sellar los túbulos dentinarios mediante sustancias ajenas al or- ganismo. Se buscaron vehículos para reintegrar en el diente el calcio y el fosfato, componentes del esmalte y de la dentina. De esta idea surgieron los denominados vidrios bioactivos, los cuales arrojaron buenos resulta- dos clínicos en los primeros estudios.
NovaMin, un biovidrio disponible comercialmente, compuesto por una matriz amorfa de fosfosilicato de cal- cio y sodio, acreditó al cabo de tres meses, en un estudio doble ciego aleatorizado controlado, unos buenos resul- tados equiparables a los de una pasta dentífrica con conte- nido en sales de potasio y a los de un gel de fluoruro de estaño23. De hecho, el efecto desensibilizador de NovaMin parece manifestarse más rápidamente; al cabo de dos se- manas, la reducción del dolor en este grupo fue significa- tivamente mayor. La tecnología NovaMin está disponible actualmente como pasta de pulido (Nupro Sensodyne, Dentsply DeTrey, Constanza, Alemania), y está previsto el lanzamiento de una pasta dentífrica.
La tecnología Pro-ArginTM, basada en un principio bio- lógico similar, ya ha sido objeto de estudios científicos exhaustivos. La composición «salivosa» de estos produc- tos se basa en la arginina, un aminoácido con carga posi- tiva en el rango de pH neutro, un tampón de bicarbonato así como carbonato de calcio.
Tras la adsorción del carbonato de calcio, la arginina se fija a la superficie de dentina con carga negativa in- cluso dentro de los túbulos dentinarios. La carga positi- va de este aglomerado favorece entonces la sedimenta- ción de calcio y fosfato procedentes de la saliva, y por consiguiente un sellado sólido de los túbulos24 (fig. 11). Tras la aplicación única de una pasta de pulido con con- tenido en arginina se alcanzó un efecto inmediato miti- gador del dolor que se mantuvo durante 28 días25.
Actualmente, la tecnología Pro-ArginTM está dispo-nible como pasta dentífrica Elmex sensitive professio- nal (fig. 12) y como pasta de pulido desensibilizadora (GABA, Lörrach, Alemania) para el uso clínico. El uso profesional está indicado para la reducción de sensibi- lidades, por ej. antes o después de una limpieza dental (fig. 13a-c).
Los aditivos activos en pastas dentífricas ayu- dan a muchos pacientes a mitigar la sensibilidad al do- lor. Las más recientes innovaciones, como la tecnología Pro-Argin, manifiestan su efecto en un tiempo muy bre- ve. Los productos convencionales (con contenido en sa- les de potasio) requieren unas dos semanas de aplica- ción para reducir las sensibilidades.
Tratamiento aislado en la consulta de un paciente con hipersensibilidad dentinaria acusada en el diente 16 (fig. 13a). La pasta desensibilizadora (Elmex sensitive professional) se aplica sobre el diente (fig. 13b) y se hace penetrar en la superficie mediante una copa de pulido (fig. 13c). Inmediatamente después de la aplicación se reduce considerablemente la sensibilidad al dolor.
En virtud de su acción rápida, el desarrollo de esta tec- nología se considera revolucionario para el tratamiento de las hipersensibilidades dentinarias.
Hipersensibilidad dentinaria: aparición frecuente, causas multifactorialesMuchas personas padecen de «dientes hipersensibles», un síndrome doloroso no atribuible a ninguna otra enfer- medad. Las hipersensibilidades dentinarias aparecen en presencia simultánea de una recesión gingival, un defec- to en la sustancia dental dura cervical así como un com- ponente erosivo. La causa de su aparición es multifacto- rial, si bien una limpieza dental demasiado frecuente o incorrecta constituye como un cofactor en la mayoría de los casos. Los dolores en respuesta a estímulos térmicos, osmóticos o táctiles se explican mediante la denomina- da teoría hidrodinámica, y surgen como consecuencia de un desplazamiento del líquido en el interior de los túbu- los dentinarios. En el tratamiento, en primer lugar de- berían identificarse y eliminarse si fuera posible, pero cuando menos minimizarse, los factores causantes de la enfermedad.
En caso de que estas medidas por sí solas no basten, en el marco de un plan por etapas (tabla 1) pueden adop- tarse en primer lugar medidas domésticas, y en última instancia también pueden llevarse a cabo terapias profe- sionales en la consulta. Los aditivos activos como las sa- les de potasio y de estroncio en pastas dentífricas ayudan a muchos pacientes, pero deben utilizarse regularmente.
Plan por etapas para el diagnóstico y el tratamiento de cuellos dentales hipersensibles
| ¿Quién? | ¿Qué? |
| Paciente | Acude a la consulta con sintomatología dolorosa y el deseo de recibir tratamiento |
| Odontólogo | Descarta diagnósticos diferenciales |
| Odontólogo y equipo | Identifican factores de riesgo |
| Odontólogo, equipo y paciente | Sondean si es posible minimizar o incluso eliminar los factores de riesgo (terapia causal) |
| Odontólogo | Reevalúa y decide si son necesarias medidas adicionales |
| Odontólogo junto con el paciente | Discuten posibles opciones de tratamiento en el marco de la toma de decisiones participativa |
| Evaluación de los deseos y las necesidades, así como de las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones | |
| 1.aetapa: utilización doméstica de productos de cuidado dental desensibilizadores | |
| 2.aetapa: tratamiento profesional mediante productos desensibilizadores o sellado de uno o varios dientes | |
| 3. aetapa: tratamiento restaurador o mediante cirugía periodontal | |
| Decisión conjunta y compromiso mutuo de llevarla a la práctica | |
| Odontólogo | Revisión: comprobación del éxito del tratamiento, reevaluación |
| Paciente | Feedback |
Las nuevas tendencias apuntan más bien hacia la repa- ración de la lesión en la dentina mediante la incorpora- ción de calcio y fosfato en los túbulos dentinarios abiertos. Tecnologías recientes como NovaMin o Pro-Argin han permitido alcanzar resultados buenos a excelentes tanto en la terapia desensibilizadora doméstica como en la ad- ministrada profesionalmente. El sellado de los cuellos dentales sensibles al dolor mediante un adhesivo para la dentina continúa siendo una opción que puede imple- mentarse en la consulta y proporciona una mitigación del dolor inmediata y duradera, pero que también resul- ta más costosa. Después de ponderar todas las ventajas y los inconvenientes, también pueden tratarse mediante una restauración adhesiva plástica los cuellos dentales sensi- bles debido a defectos cuneiformes extendidos (fig. 14). Además de aportar beneficios estéticos y funcionales, el recubrimiento plástico de recesiones extendidas mediante cirugía periodontal también puede eliminar una hipersen- sibilidad existente, pero no debe considerarse como tra- tamiento estándar en caso de cuellos dentales sensibles (fig. 15a y b).
