La costumbre de fumar tabaco en determinadas ocasio- nes, incluidas ciertos ritos de culto, se conoce desde hace mucho tiempo (culturas mayas, narraciones de Co- lón, 1497). Pero no fue hasta la fabricación mecanizada de cigarrillos (James Duke, 1881) cuando el hábito de fumar empezó a generalizarse cada vez más en todos los estratos sociales, sin que se conocieran las consecuencias posibles para la salud del fumador o de los fumadores pasivos. Hubo que esperar hasta los años 50 del siglo pasado para identificar la relación entre el consumo extendido del taba- co y enfermedades malignas del tracto respiratorio. Desde entonces se sabe que un consumo iniciado precozmente y habitual de cigarrillos puede provocar carcinoma bron- quial con un retardo de alrededor de 30 años. Los estudios epidemiológicos cimentaron cada vez más la certeza de que el consumo de cigarrillos también un factor de ries- go para otras enfermedades graves (entre otras, enferme- dades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, repercusiones sobre el sistema inmu- nitario, repercusiones sobre el embrión, malignomas en la cavidad oral y en el tracto gastrointestinal, periodonti- tis), y por lo tanto contribuye directa o indirectamente a la mortalidad (fig. 1, véase la página siguiente).
La edad de inicio del consumo de cigarrillos se si- túa actualmente en los 15 años (chicos 15,6; chicas 15,2 años). En Alemania, los fumadores habituales se encuentran mayoritariamente en el grupo de edades entre los 20 y los 60 años1. La iniciación temprana en el consumo de cigarrillos se ve favorecida por la adición de determinadas sustancias que mejoran el sabor y ade- más incrementan el potencial adictivo (por ejemplo, amoniaco, mentol, aroma de clavo). Hoy en día, las con- secuencias nocivas del tabaquismo son conocidas en amplios círculos, lo cual ha conducido a también a en- durecer las normativas estatales en cuanto al consumo de tabaco. La primera prohibición de fumar en edifi- cios públicos a escala nacional fue promulgada por Ir- landa en 2004. Desde hace algunos años, todos los pa- quetes de cigarrillos llevan impresa una advertencia sobre los posibles efectos nocivos. Se ha restringido la publicidad de cigarrillos2. El hecho de que fumar tam- bién daña la salud bucal, puede acelerar el avance de una periodontitis, conduce a la pérdida temprana de los dientes y daña la mucosa oral y por consiguiente pue- de favorecer la aparición de degeneraciones malignas, es menos conocido entre la población y sobre todo en- tre los fumadores. El consumo intensivo de cigarrillo conduce a la dependencia psicológica (fumar como há- bito indispensable) y física (síndrome de abstinencia al no fumar). Se dan los criterios de adicción conforme a la OMS3. El grado de dependencia puede determinarse fácilmente mediante el test de Fagerström4 (tabla 1). Las enfermedades asociadas directamente al tabaquismo y que provocan la muerte constituyeron la cuarta causa de muerte más frecuente en Alemania en el año 2008. La edad media de fallecimiento se situó 7 años por debajo del promedio. Especialmente en las mujeres se registra un aumento de las enfermedades cancerosas típicas de los fumadores5,6.
Test de Fagerström para determinar la dependencia del consumo de cigarrillos. Grado de dependencia mediante la suma de los puntos: muy baja: 0-2; baja: 3-4; media: 5; alta: 6-7; muy alta: 8-104
| ¿Cuándo fuma su primer cigarrillo después de despertarse? | |
| □Durante los primeros 5 minutos | 3 puntos |
| □Al cabo de 6-30 minutos | 2 puntos |
| □Al cabo de 31-60 minutos | 1 punto |
| □Al cabo de 60 minutos | 0 puntos |
| ¿Le resulta difícil abstenerse de fumar en lugares donde estáprohibidoha prohibido hacerlo? | |
| □Sí1 | 1 punto |
| □No | 0 puntos |
| ¿A qué cigarrillo no le gustaría renunciar? | |
| □Al primero de la mañana □ Otros | 1 punto 0 puntos |
| ¿Cuántos cigarrillos fuma normalmente al día? | |
| □Hasta 10 | 0 puntos |
| □11-20 | 1 punto |
| □21-30 | 2 puntos |
| □Más | 3 puntos |
| ¿Por lo general, fuma más a primera hora de la mañana que d durante el resto del día? | |
| □Sí1 | 1 punto |
| □No | 0 puntos |
| ¿Fuma cuando está enfermo y tiene que permanecer en cama durante todo el día? | |
| □Sí1 | 1 punto |
| □No | 0 puntos |
Los costes directos e indirectos generados por el ta- baquismo y sus enfermedades asociadas se estiman en 21.000 millones de euros anuales7 y son sensiblemente superiores a los ingresos derivados del impuesto sobre el tabaco (2008; 13.600 millones de euros)1.
Repercusiones del tabaquismo sobre el pulmón y la circulaciónSe estima que el consumo de cigarrillos es responsa- ble del 85% de los carcinomas del tracto respiratorio así como del 30% de todas las enfermedades de las vías res- piratorias. Las tasas de mortalidad como consecuencia del carcinoma pulmonar han crecido significativamen- te con el aumento del consumo de cigarrillos y un retardo de aproximadamente 30 años, en los últimos años muy especialmente entre las mujeres. En el año 2007, 43.005 personas fallecieron a causa de un cáncer de pul- món. El número de fallecimientos en mujeres se dobló desde 6.367 hasta 12.600 desde 19876 (tabla 2).
Causas de muerte y número de fallecidos, clasificados por grupos de enfermedades1
| Fallecidos | ||
| Causas de muerte 2009 | Número | Cantidad en % |
| Sistema circulatorio | 356.462 | 41,7 |
| • incluye infarto de miocardio | 60.153 | 16,9 |
| Aparato respiratorio | 63.304 | 7,4 |
| Aparato digestivo | 42.288 | 4,9 |
| Malignomas | 216.128 | 25,3 |
| Causas de muerte 2008 | Número | Cantidad en % |
| Sistema circulatorio | 356.729 | 42,3 |
| • incluye infarto de miocardio | 60.732 | 17,0 |
| Aparato respiratorio | 59.049 | 7,0 |
| Aparato digestivo | 43.686 | 5,2 |
| Malignomas | 216.010 | 25,6 |
En todo el mundo, el 11% de las defunciones como consecuencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) están causadas por el tabaquismo8. El riesgo relativo para los fumadores de entre 30 y 44 años de morir como con- secuencia de una ECV es de 5,5 (en comparación con los no fumadores). El índice de probabilidades de su- frir un infarto de miocardio agudo se sitúa en los fu- madores en 2,95 (52 países: 15.152 sujetos de ensayo, 14.820 controles)9.
Una observación durante 13 años de 2.314 personas de edades comprendidas entre 18 y 70 años demostró un riesgo relativo de padecer ECV de 2,6 en caso de hiper-tensión arterial (> 140/90), de 2,2 en fumadores de ci-garrillos y de 2,0 para personas que padecían diabetes mellitus. Además del tabaquismo, otros factores de ries- go para ECV son sobre todo el consumo excesivo de al-cohol, un IMC elevado > 30kg/m2 y la combinación de estos factores de riesgo10,11.
Es igualmente evidente la dependencia entre el núme- ro de cigarrillos fumados al día y las enfermedades cere- brovasculares12 (derrame cerebral). El estudio INTER- STROKE del año 2010 agrupa los factores de riesgo para las enfermedades cerebrovasculares, en especial el derrame cerebral. Según los resultados, el consumo de ci- garrillos se sitúa como segundo factor de riesgo tras la hipertensión arterial12.
La abstinencia completa de los cigarrillos reduce en más de la mitad el riesgo de reinfarto13.
Tabaquismo y metabolismo de los azúcaresEl tabaquismo favorece el desarrollo de la diabetes me- llitus de tipo II. Este tipo suele empezar a padecerse a edades avanzadas. La prevalencia aumenta continuamen- te, y actualmente se estima que afecta a entre 5 y 6 millo- nes de personas en Alemania. Los factores que predis-ponen a la diabetes mellitus del tipo II son la obesidad, la escasa actividad física, la dieta inadecuada y las enfer- medades cardiovasculares, es decir, todo el paquete de factores de riesgo para un síndrome metabólico. Las en- fermedades asociadas a la diabetes mellitus son los da- ños orgánicos en los riñones, en el sistema vascular ter- minal de las extremidades, en el ojo, en el periodonto30 y en el corazón, causados por las alteraciones de los vasos sanguíneos (microangiopatía y macroangiopatía). La es- peranza de vida de personas aquejadas de diabetes melli- tus del tipo II está considerablemente reducida en aprox 12 años14.
Una mayor pérdida de tejido de apoyo periodontal está relacionada con una diabetes mellitus (HbA1c > 8,5%) y con el consumo de cigarrillos. La duración de la dia- betes mellitus y un control metabólico deficiente tie- nen repercusiones sobre el progreso de la periodontitis:
NHANES III demuestra que un HbA1c ≥ 9% incrementa considerablemente el riesgo de periodontitis severa y su progreso15.
Embarazo, consumo de cigarrillos y periodontitisEl humo de los cigarrillos contiene un gran número de sustancias clasificadas como cancerígenas16. No cabe duda de que el hecho de fumar activamente durante el embarazo conduce a multitud de perjuicios para el feto y el bebé. La bibliografía basada en pruebas registra, tan solo en el año 2010, más de 1.200 trabajos sobre esta relación. Los riesgos para el niño son parto prematuro, peso insuficiente al nacer, talla reducida, menor circun- ferencia de la cabeza, malformaciones (formación de fisuras en la región maxilar), lesiones cerebrales y ner- viosas, muerte súbita infantil. También para la embara- zada fumadora se han descrito riesgos, tales como por ejemplo partos prematuros, abortos, desprendimiento de la placenta, ruptura espontánea prematura del saco amniótico. Pese a la información proporcionada por los médicos, los odontólogos y los medios, en el año 2009 todavía fumaban en Alemania el 10,7% de las mujeres embarazadas (7,2% 1-10 cig./d; 3% 11-20 cig./d; 0,3% > 20 cig./d). En los países industrializados se esti-ma actualmente en un 12-20% el porcentaje de embara- zadas fumadoras17.
También en caso de existencia de una periodontitis durante el embarazo se describen influencias negativas sobre el feto y el curso del embarazo: partos prematuros, menor peso al nacer, riesgo de preclampsia18–22. De estos hallazgos se deriva la tarea de prevención especial para las embarazadas en la consulta odontológica:
- •
Las mujeres en edad de procrear y las embaraza- das deberían acudir regularmente al cribado odontoló- gico: determinación de los índices PSI y DMF, examen de la encía, de la mucosa oral, cribado de los hábitos de tabaquismo y, en caso necesario, deshabituación del ta- baquismo.
- •
Información y ejercicios para mejorar la higiene oral. Fluoración de los dientes. Información sobre los riesgos durante el parto y el peligro de infección del niño. Infor- mación sobre el desarrollo de los dientes en el niño.
- •
Tratamiento periodontal en caso de periodontitis moderada con raspado y alisado radicular (curetaje).
- •
En caso de periodontitis agresiva severa, tratamiento local repetido y agentes antibacterianos locales.
En Alemania, cada año 229.200 hombres y 197.600 mu- jeres desarrollan neoplasias malignas (estimación del RKI 2010).
Los malignomas en la cavidad oral y en la faringe se sitúan en 8.ª posición en hombres y en 15.ª posición en mujeres en cuanto a frecuencia. En el año 2006 murie- ron en Alemania 37.514 hombres y 14.284 mujeres a causa de malignomas de la cavidad oral y de la faringe, del esófago, de la laringe y del pulmón. El abandono del tabaquismo reduce a la mitad el riesgo de padecer cáncer al cabo de 5 años, y reduce también el riesgo de cáncer de pulmón a edades avanzadas. Diez años después de dejar de fumar, la tasa de muerte por cáncer de pulmón se re- duce a la mitad23.
Los fumadores presentan un mayor índice de pérdida de dientes en comparación con los no fumadores. Esto pudo confirmarse nuevamente en un estudio retrospectivo en pacientes con periodontitis en el dpto. de Periodoncia del CC324. Los fumadores intensivos (> 20 cig./d) per-dieron, durante la observación que duró un promedio de 11,6 años, aproximadamente 4 veces más dientes en com- paración con los no fumadores.
Desde hace tiempo se sabe que, en fumadores, la te- rapia periodontal ulterior, especialmente los métodos de regeneración, conduce a resultados peores o fracasos25. La tasa de éxito de las implantaciones en fumadores es menor en comparación con los no fumadores. Los fuma- dores padecen con mayor frecuencia mucositis y periim- plantitis26–28.
Tabaquismo y organismoAdemás de las ya mencionadas repercusiones del há- bito de fumar adquirido precozmente y mantenido in- tensamente durante muchos años sobre los sistemas orgánicos, se descubren y publican continuamente nue-vas relaciones con funciones y órganos del organismo humano, por ejemplo en cuanto a la agudeza visual y la potencia sexual, entre otros. Las repercusiones sobre los sistemas orgánicos se ven potenciadas sobre todo por la concurrencia de otros factores de riesgo, como el al- cohol, la falta de actividad física, la alimentación inade- cuada y excesiva, el estrés negativo o el entorno social. Por contra, las consecuencias de dejar de fumar, desem- bocando realmente en la categoría de no fumador, son ampliamente conocidas y muy beneficiosas tanto para el afectado como los sistemas sociales: al cabo de 5 años se reduce a la mitad el riesgo de cáncer en la zona de la boca y de la faringe, y se reduce sensiblemente el riesgo de enfermedades malignas de los bronquios y del pul- món, así como de enfermedades cardiovasculares y ce- rebrovasculares. Además disminuyen las probabilidades de aparición o de progreso de una periodontitis y de la pérdida de dientes. Asimismo, se incrementan las tasas de éxito de los implantes.
Así pues, en la práctica no existe justificación para el hecho de que en las consultas odontológicas orientadas a la profilaxis todavía se preste una atención insuficien- te a este problema, esto es, que no existan ofertas para la deshabituación del tabaquismo con acompañamiento pro- fesional29. Mediante la ampliación del ámbito de activida- des profilácticas en las consultas odontológicas se podría realizar una importante aportación a la deshabituación del tabaquismo en su conjunto. En la segunda parte de esta publicación se profundizará en las posibilidades para la deshabituación del tabaquismo en las consultas odon- tológicas.