Se presenta el caso de un absceso cerebral causado por Haemophilus influenzae tipo e, en un paciente de 12 años con síndrome de Apert. El síndrome de Apert se caracteriza por el cierre prematuro de las suturas craneales. En 2010, el paciente presentó traumatismo craneano en región frontal, fractura y fístula de líquido cefalorraquídeo. En febrero de 2013 consultó por fiebre, vómitos y convulsión tónica clónica generalizada, con deterioro progresivo del sensorio. La tomografía axial computarizada mostró una lesión frontal derecha, edema perilesional, leve dilatación ventricular y pansinusitis. Se diagnosticó absceso cerebral con pioventriculitis y se realizó drenaje. Se obtuvo desarrollo de un cocobacilo gram negativo, que fue identificado como H. influenzae serotipo e. Se realizó tratamiento empírico con meropenem (120mg/kg/día) y vancomicina (60mg/kg/día). Luego del resultado del cultivo, se rotó a ceftriaxona (100mg/kg/día) y metronidazol (500mg/8h). El paciente cumplió 8 semanas de tratamiento y se observó evolución favorable.
We report a case of a brain abscess caused by Haemophilus influenzae type e in a 12 year-old patient suffering from Apert syndrome. Apert syndrome is characterized by the premature closure of cranial sutures. In 2010 the patient suffered head trauma in the frontal area with cranial fracture and a cerebrospinal fluid fistula. In February 2013 he was admitted to hospital with fever, vomiting and generalized tonic-clonic seizure with deteriorating mental status/progressive sensory impairment. The computerized axial tomographic scan showed a right frontal lesion, perilesional edema, mild ventricular dilatation and pansinusitis. A brain abscess was diagnosed and drained. The clinical sample was then cultured. A gram negative coccobacillus was isolated and identified as Haemophilus influenzae serotype e. Empirical treatment was started with meropenem (120mg/kg/day) and vancomycin (60mg/kg/day), which was later switched to ceftriaxone (100mg/kg/day) and metronidazole (500mg/8h) after culture results arrived. The patient was discharged in good clinical condition.
El género Haemophilus está formado por cocobacilos gram negativos pleomorfos que requieren de factor X, factor V o de ambos para su crecimiento. Haemophilus influenzae requiere de ambos y en esta especie se identificaron seis serotipos (a-f) según la composición de la cápsula polisacárida. H. influenzae coloniza normalmente la nasofaringe humana y puede causar enfermedades sistémicas, entre ellas neumonía, meningitis, bacteriemia, celulitis, osteoartritis y sepsis, y enfermedades localizadas, como otitis, sinusitis o conjuntivitis.
H. influenzae tipo b ha sido el más importante desde el punto de vista epidemiológico como causa de una alta morbimortalidad en menores de 5 años antes de la introducción de la vacuna conjugada.
La introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo b en los programas de inmunización de muchos países produjo una reducción marcada en la incidencia de enfermedad invasiva causada por este serotipo y en su portación2,10. Paralelamente generó un incremento de otros tipos capsulares (principalmente a y f) y de aislamientos no capsulados en esas patologías1,3,12. En 1994 la tasa de incidencia de meningitis por H. influenzae tipo b en Argentina era de 1,1/100 000; tras la introducción de la vacuna al Calendario Nacional de Vacunación en 1998, la incidencia se redujo al 0,06/100 000 en 2005, según datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, 2006 5.
Desde el punto de vista clínico, H. influenzae causa dos tipos de infecciones, una invasiva, generalmente aguda y grave, y otra no invasiva, que por lo común afecta al tracto respiratorio. La infección invasiva se asocia tanto a cepas capsuladas como a las no capsuladas. En nuestro país, el 62 % de las infecciones invasivas registradas en el período 2005–2010 (principalmente neumonías y bacteriemias) fueron producidas por H. influenzae no capsulados5. Estos datos concuerdan con otros hallados en la literatura1,2,10,12. Se han estudiado los factores de virulencia de H. influenzae no capsulados para ver por qué pueden invadir sin tener cápsula, y se encontró que poseen factores que confieren resistencia al suero, como el lipooligosacárido.
El objetivo de este informe es describir un caso de absceso cerebral producido por H. influenzae tipo e en un paciente de 12 años con síndrome de Apert, el cual fue corregido en 2002.
El síndrome de Apert, o acrocefalosindactilia tipo 1, pertenece a un grupo de enfermedades caracterizadas, entre otras manifestaciones, por presentar craneosinostosis. Se produce el cierre prematuro de las suturas craneales (suturas entre los huesos del cráneo), lo cual hace que la cabeza tome una forma puntiaguda y que se deforme la apariencia de la cara. Su herencia es de carácter autosómico dominante, el gen responsable se localiza en el brazo largo del cromosoma 104.
En 2010 el niño presentó traumatismo craneano en región frontal, fractura y fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). En febrero de 2013 consultó por fiebre, vómitos y convulsión tónica clónica generalizada con progresivo deterioro del sensorio. Se realizó una tomografía axial computarizada de cerebro, donde se observó una lesión frontal derecha, edema perilesional, leve dilatación ventricular y pansinusitis. Se diagnosticó absceso cerebral frontal con pioventriculitis y se realizó drenaje. Se le efectuó una cirugía plástica de base de cráneo con corrección de una fístula entre el endocráneo y el seno esfenoidal. Comenzó un tratamiento empírico con meropenem (120mg/kg/día) y vancomicina (60mg/kg/día). Luego del resultado del cultivo, se rotó a ceftriaxona (100mg/kg/día) y metronidazol (500mg/8h). El paciente evolucionó favorablemente y cumplió 8 semanas de tratamiento.
La muestra fue sembrada en agar sangre, agar chocolate y caldo tioglicolato incubados a 37 °C. La coloración de Gram mostró abundantes leucocitos y se observó la presencia de cocobacilos gram negativos. Se observó desarrollo en agar chocolate con 5 % de CO2, pero no en agar sangre. La identificación bioquímica se realizó mediante métodos manuales convencionales. La bacteria fue caracterizada como H. influenzae por su requerimiento de factores X y V. La tipificación capsular (serotipo e) fue realizada mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por el Servicio de Bacteriología Clínica del INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. Se utilizó la técnica de PCR para la detección del gen OmpP2, que codifica una proteína de membrana externa exclusiva de H. influenzae; del gen bexA, necesario para la expresión de la cápsula, y de los genes cap, específicos de cada uno de los 6 tipos capsulares6,7,13.
Para la determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos, se llevaron a cabo los procedimientos recomendados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), utilizando la técnica de Kirby-Bauer en agar HTM (Haemophilus Test Medium). Además, se realizó detección de β-lactamasa por el método del nitrocefín. La cepa fue β-lactamasa positiva y presentó sensibilidad a cefuroxima, cefaclor, cloranfenicol, ciprofloxacina y trimetoprima-sulfametoxazol.
En la literatura existe escasa información sobre las infecciones invasivas por H. influenzae tipo e. Se han presentado casos esporádicos de meningitis, neumonía y bacteriemia8,11,14.
Este aislamiento representó el único caso de H. influenzae tipo e en absceso cerebral recibido en el Laboratorio Nacional de Referencia del INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán (LNR) desde el año 2000 hasta abril del 2014. En la Argentina no existen casos publicados de absceso cerebral producido por H. influenzae tipo e.
H. influenzae tipo e representó el 1,0 % de los aislamientos de H. influenzae de infecciones invasivas recibidos en el LNR en el período 2005–2010 y estuvo asociado a neumonía y meningitis5. Estos datos concuerdan con otros hallados en la literatura y muestran lo que sucede en otras regiones geográficas9.
La disminución de las infecciones por H. influenzae tipo b, como resultado de la introducción de la vacuna, ha generado la emergencia de enfermedades causadas por otros serotipos de H. influenzae. La distribución de las enfermedades invasivas por H. influenzae no-b muestra variaciones geográficas, los serotipos a, e, f y los no tipificable son los predominantes en diferentes regiones3,15.
En la Argentina, como resultado de la introducción de la vacuna contra H. influenzae tipo b en los programas de inmunización, se observó la disminución de infecciones causadas por ese serotipo y el aumento de enfermedad invasiva causada por H. influenzae capsulados no-b y no capsulados, estos últimos especialmente en neumonía y bacteriemia5. Estos datos concuerdan con otros hallados en la literatura1,2,10,12.
Los datos disponibles sugieren que la epidemiología y el significado clínico de H. influenzae tipo e son diferentes a los del tipo b, ya que la mayoría de las infecciones por este microorganismo suceden en adultos con enfermedades de base como inmunosupresión y enfermedades respiratorias crónicas.
Consideramos que es necesaria la correcta tipificación capsular para diferenciar un posible caso de falla vacunal respecto de una infección por un serotipo capsular distinto del b.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosLos autores agradecen al Dr. Horacio Lopardo por la revisión del manuscrito y sus valiosos aportes.
