La bacteriemia por Enterococcus adquirió un papel relevante en los últimos años, debido al incremento de casos intrahospitalarios. Nuestro objetivo fue describir los episodios ocurridos en pacientes adultos de nuestro hospital. Entre enero del 2000 y diciembre del 2013 se registraron 117 episodios. El 61% eran varones y el 39% mujeres. La edad promedio fue 68 años. El 91% presentaba condiciones predisponentes. El principal foco fue intraabdominal. Enterococcus faecalis fue responsable del 65% de los casos, Enterococcus faecium del 28% y otras especies del 7%. El 34% fueron bacteriemias polimicrobianas. Todas las cepas de E. faecalis fueron sensibles a ampicilina y vancomicina. El 88% de los aislamientos de E. faecium fue resistente a ampicilina y el 54% a vancomicina y teicoplanina. En nuestro hospital, el enterococo es el sexto patógeno causante de bacteriemia intrahospitalaria y predomina E. faecium resistente a ampicilina y vancomicina.
Enterococcal bacteremia has acquired considerable importance in recent years, mainly due to an increased number of cases that occur during hospital admission. We describe the episodes of enterococcal bacteremia in adult patients recorded at our hospital. Between January 2000 and December 2013, 117 episodes were analyzed. Sixty one percent (61%) of the patients were male and 39% female. The mean age was 68. Predisposing factors were present in 91% of patients. The primary source of infection was intraabdominal. Enterococcus faecalis was responsible for 65% of the cases; E. faecium for 28%; and other species for 7%. Thirty four percent (34%) of cases were polymicrobial bacteremia. All E. faecalis isolates were susceptible to ampicillin and vancomycin. Eighty eight percent (88%) of E. faecium were resistant to ampicillin and 54% to vancomycin and teicoplanin. In our hospital, Enterococcus is the sixth pathogen causing nosocomial bacteremia, with high incidence of ampicillin and vancomycin-resistant E. faecium.
Los enterococos son miembros de la microbiota del tracto gastrointestinal de humanos y animales. Actualmente hay más de 37 especies descritas10. A pesar de su baja virulencia, pueden causar infecciones graves y ser responsables de colecistitis, peritonitis, septicemia, endocarditis y meningitis11. Durante los últimos 30 años, los enterococos han pasado de ser considerados agentes comensales de escasa patogenicidad a convertirse en la segunda o tercera etiología más frecuente de infección nosocomial9-11,15.
Enterococcus faecalis es la especie responsable de la mayoría de las infecciones causadas por enterococos, seguida por Enterococcus faecium7,9,11. Sin embargo, esta última especie es la que con mayor frecuencia es multirresistente y presenta mayores porcentajes de resistencia adquirida a los antimicrobianos (ATM). En las 2 últimas décadas, E. faecium ha surgido como un importante patógeno nosocomial debido, principalmente, a la expansión del complejo clonal 17 (CC17), muy adaptado al medio hospitalario y que se disemina con gran facilidad1,5.
En general, la bacteriemia enterocócica ocurre en pacientes con hospitalización prolongada, con enfermedades de base graves, sometidos a manipulación instrumental y con presión antibiótica previa importante. Dicha infección se observa fundamentalmente en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI)6,7. Por otra parte, a la resistencia natural intrínseca de los enterococos a los ATM se ha añadido una sorprendente capacidad para adquirir resistencia de diverso origen frente a aminoglucósidos y glucopéptidos. Hasta la fecha se han descrito 9 fenotipos de resistencia a glucopéptidos: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanG, VanL, VanM y VanN. Los fenotipos VanA y VanB son en el mundo los más ampliamente distribuidos y se presentan especialmente en E. faecalis y E. faecium, aunque también han sido reconocidos en otras especies1,10.
Por estas razones, hemos creído oportuno realizar un análisis de las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de las bacteriemias por Enterococcus en nuestro medio, identificar las especies aisladas y reportar su sensibilidad a los ATM.
Se realizó un estudio observacional prospectivo de los episodios de bacteriemia por enterococo en pacientes adultos en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba (hospital universitario de 200 camas) en el período comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2013. Los datos epidemiológicos incluyeron el sexo, la edad, la forma de adquisición (comunitaria, nosocomial o asociada a cuidados de la salud), las condiciones predisponentes y el foco de infección. Entre los datos microbiológicos se registraron la etiología (mono o polimicrobiana), las especies aisladas, la flora microbiana acompañante y la sensibilidad a los ATM de las diferentes especies.
Por cada paciente se extrajeron 2 muestras de sangre de 10ml cada una, que se inocularon en frascos de hemocultivos para aerobios y anaerobios de 100ml (Laboratorios Brizuela, Argentina). Luego de 18-24 h de incubación, se continuó con la metodología convencional14.
Definiciones3,13,14Bacteriemia: aislamiento de Enterococcus en 2 o más frascos de hemocultivo o en un único frasco si existía una fuente de infección con cultivo positivo y/o una localización clínicamente evidente de infección. Para su diagnóstico se usaron criterios clínicos y microbiológicos. El hallazgo de al menos 2 de los siguientes datos clínicos o de laboratorio llevaron al diagnóstico de bacteriemia: hipertermia o hipotermia, hipotensión, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, leucopenia o más del 10% de formas inmaduras y acidosis metabólica. Criterios microbiológicos: para la consideración de bacteriemias mixtas se desestimaron los microorganismos contaminantes habituales (p. ej., estafilococos coagulasa negativos, Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propionibacterium acnes, etc.).
Bacteriemia adquirida en la comunidad: la detectada dentro de las primeras 48 h de hospitalización, sin que en ese período mediara ninguna maniobra asistencial que pudiera haberla provocado.
Bacteriemia nosocomial: aquella que no estaba presente en el momento del ingreso hospitalario y que fue adquirida después de 48 h de permanencia en el hospital.
Bacteriemia asociada a cuidados de la salud: cuando la infección ocurrió dentro de las primeras 48 h del ingreso en pacientes que residían en la comunidad, pero que recibían algún tipo de asistencia sanitaria periódica o requerían hospitalización domiciliaria, o tenían como residencia hogares de ancianos o centros de rehabilitación, así como quienes estaban sometidos a hemodiálisis crónica o debían acudir periódicamente a hospitales de día.
Bacteriemia polimicrobiana: aquella en la que se aisló uno o más microorganismos en el mismo hemocultivo junto con el enterococo.
Las bacteriemias se clasificaron como procedentes de localización urinaria, abdominal, cardiovascular y piel y partes blandas.
La identificación de las especies se realizó de acuerdo con pruebas bioquímicas convencionales10. Se realizó antibiograma por difusión de acuerdo a las recomendaciones del CLSI2 y se ensayaron los antimicrobianos ampicilina (AMP), vancomicina (VAN), teicoplanina (TEI), gentamicina a altos niveles (120μg) (GEN-AC), cloranfenicol (CLO) y linezolid (LNZ). A todos los aislamientos se les realizó la prueba de screening a vancomicina en agar (AScVan) para la detección de resistencia de bajo nivel a VAN, que pueden presentar los fenotipos VanB y VanC10.
Durante el período de estudio se registraron 117 episodios de bacteriemia en igual número de pacientes: 71 varones y 46 mujeres, con edades comprendidas entre los 25 y los 97 años (media: 68 años). El 78% de los pacientes era mayor de 55 años. El 64,1% de las infecciones fue de origen nosocomial, el 5,1% asociado a cuidados de la salud y el 30,8% de origen comunitario. El 91% de los pacientes presentaba condiciones predisponentes y la diabetes mellitus y la intervención quirúrgica reciente fueron las más frecuentes (tabla 1).
Características demográficas y condiciones predisponentes de los pacientes
| Características demográficas | n (%) | Condiciones predisponentes | n (%) |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Hombres | 71 (60,7) | Diabetes mellitus | 21 (17,9) |
| Mujeres | 46 (39,3) | Intervención quirúrgica reciente | 18 (15,4) |
| Enfermedad cardíaca | 16 (13,7) | ||
| Edad (años) | Accidente cerebrovascular | 16 (13,7) | |
| 25-35 | 7 (5,9) | Neoplasia | 14 (12) |
| 36-55 | 19 (16,2) | Desnutrición | 7 (6) |
| 56-75 | 48 (41,1) | Insuficiencia renal crónica | 4 (3,4) |
| > 75 | 43 (36,8) | Hepatopatía | 4 (3,4) |
| Infección por HIV | 4 (3,4) | ||
| Adquisición | EPOC | 3 (2,6) | |
| Nosocomial/unidades sanitarias | 75 (64,1) | ||
| Comunitaria | 36 (30,8) | Total de pacientes con condiciones predisponentes: 107 (91%) | |
| Asociado a cuidados de la salud | 6 (5,1) | Total de pacientes sin condiciones predisponentes: 10 (9%) | |
Se detectó foco de origen de la bacteriemia en el 54,7% de los afectados, los más frecuentes fueron el intraabdominal y el urinario. El cuadro de sepsis se presentó en el 24,8% de los pacientes y las salas de clínica médica y UCI fueron los principales servicios de internación (tabla 2). La bacteriemia fue polimicrobiana en el 34,2% de los casos y predominó la asociación con bacilos gram negativos (36 casos), seguida por Staphylococcus aureus (6 casos), especies de Clostridium (3 casos) y Bacteroides grupo fragilis (un caso) (tabla 2).
Características clínicas y microbiológicas de las bacteriemias
| Características | n (%) |
|---|---|
| Foco de origen | |
| Intraabdominal | 24 (20,5) |
| Urinario | 18 (15,4) |
| Piel y partes blandas | 14 (12,0) |
| Cardiovascular | 8 (6,8) |
| Desconocido | 53 (45,3) |
| Presentación clínica | |
| Sepsis | 29 (24,8) |
| Síndrome febril | 61 (51,1) |
| Otrosa | 27 (23,1) |
| Unidad de hospitalización | |
| Médica | 53 (45,2) |
| Quirúrgica | 17 (14,6) |
| UCI | 47 (40,2) |
| Clasificación de la bacteriemia | |
| Monomicrobiana | 77 (65,8) |
| Polimicrobianab | 40 (34,2) |
| Especies aisladas | |
| E. faecalis | 76 (64,96) |
| E. faecium | 33 (28,20) |
| Otrosc | 8 (6,84) |
E. faecalis fue el responsable del 64,9% de las bacteriemias, E. faecium del 28,2% y otras especies de enterococos del 6,9% (2 Enterococcus raffinosus, 2 Enterococcus casseliflavus, 1 E. avium y 3 Enterococcus spp.).
Todos los aislamientos de E. faecalis fueron sensibles a AMP y VAN, y un 62% presentó resistencia a altos niveles de gentamicina. E. faecium presentó un 88% de resistencia a AMP, un 54% de resistencia a VAN y TEI, y un 43% de resistencia a altos niveles de gentamicina. Todos los aislamientos de E. faecium resistentes a vancomicina presentaron fenotipo VanA y fueron sensibles a CLO y LNZ. Los aislamientos de E. raffinosus fueron resistentes a AMP, pero sensibles a glucopéptidos. Los enterococos de la especie casseliflavus fueron sensibles a AMP y exhibieron CIM de VAN de 8μg/ml (fenotipo VanC, propio de la especie).
En este estudio las bacteriemias ocurrieron en una población de pacientes de edad relativamente avanzada, el 78% era mayor de 55 años y en su mayoría de sexo masculino. Al igual que lo comunicado en estudios previos6-9, la mayoría de las infecciones fue de origen nosocomial. Durante el período estudiado, el enterococo se constituyó en el sexto patógeno más frecuente de bacteriemia intrahospitalaria (8,20%), cifra similar a la reportada en otras áreas de nuestro país12. La mayoría de los pacientes presentaban condiciones predisponentes, aunque a diferencia de otros reportes en los que predominó la neoplasia6,7,9, en el presente estudio la diabetes mellitus y la intervención quirúrgica reciente fueron los principales factores desencadenantes. También es de hacer notar que a diferencia de otras series en las que el foco urinario fue el más frecuente7-9, en nuestro caso el abdominal fue el foco principal; otros autores han documentado igual hallazgo4.
Si bien algunas publicaciones mencionan el foco cardiovascular como uno de los más frecuentes4,6,9, en este análisis fue el cuarto foco conocido y se presentó en muy bajo porcentaje. En contraste con otros centros4,6-9, el foco de piel y partes blandas ocupó el tercer lugar, probablemente debido a que nuestro hospital atiende a pacientes de edad avanzada, algunos de los cuales provienen de instituciones geriátricas.
Históricamente, E. faecium era el responsable del 5-15% de las infecciones enterocócicas10,11; sin embargo, en nuestra serie alcanzó un 28%; este porcentaje es ligeramente superior al comunicado por otros investigadores4,7-9.
En nuestro estudio, E. faecium presentó un 88% de resistencia a AMP, un 54% a VAN y TEI, y un 43% a GEN-AC, mientras que no se encontraron cepas de E. faecalis resistentes a AMP y a VAN. Estos porcentajes tan elevados de resistencia a los ATM en bacteriemias por E. faecium superan a los reportados en otros países4,7,9. Todos los aislamientos de E. faecium presentaron fenotipo de resistencia compatible con VanA, probablemente relacionado con la diseminación del CC17 en Argentina5.
Concluimos que las bacteriemias por enterococo en nuestro hospital ocurrieron mayormente en el ámbito nosocomial, en pacientes de edad avanzada, y que fueron más frecuentes en hombres que en mujeres. La mayoría de los pacientes presentaba condiciones predisponentes. Los focos intraabdominal y urinario fueron los que predominaron y un porcentaje importante de pacientes estaba internado en UCI. Un número significativo de bacteriemias fueron polimicrobianas. Aunque E. faecalis fue la especie predominante y no presentó resistencia a AMP ni a VAN, la segunda especie aislada, E. faecium, estuvo asociada a un alto porcentaje de resistencia a glucopéptidos y a AMP, hecho que posiblemente pueda ser atribuido a la diseminación de un complejo clonal predominante en Argentina.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
