Dada la importancia de la correcta validación clínica de los aislamientos de Streptococcus bovis, nos planteamos la revisión de su presencia en muestras de orina con el objetivo de conocer su frecuencia relativa y su patrón de sensibilidad antibiótica. Se revisó retrospectivamente la sensibilidad a los antibióticos de 91 aislados de S. bovis recuperados de muestras de orina durante un período de 4 años (2012-2015). La media de la edad de los pacientes fue de 55 años y en su mayoría fueron mujeres (81%). El 37,4% eran pacientes hospitalizados con enfermedades urológicas (61%). La sensibilidad a penicilina, vancomicina y teicoplanina fue del 97,8%. Aunque S. bovis puede ser poco común en los aislamientos de orina, su presencia en sujetos con enfermedades de base justifica la realización de estudios de patogenicidad que demuestren la verdadera capacidad de producir enfermedad de este grupo de bacterias.
Given the relevance of proper clinical validation of Streptococcus bovis, we here consider revising its presence in urine samples in order to determine its relative frequency and the pattern of antibiotic susceptibility. The susceptibility to antibiotics of 91 isolates of S. bovis from urine samples was retrospectively reviewed over a period of 4 years (2012-2015). The mean age of patients was 55 years, 81% of whom were women and 37.4% were hospitalized patients suffering from urological diseases (61%). Susceptibility to penicillin, vancomycin and teicoplanin was 97.8%. Due to the fact that S. bovis can be infrequent in urine isolates and given its presence in patients suffering from urological diseases, further pathogenic studies, showing the true ability of this group of bacteria to produce disease, are required.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las enfermedades infecciosas más frecuentes, tanto en la comunidad como en el ámbito hospitalario. La etiología de las ITU está bien establecida, pero puede variar por diversos factores como la edad, la existencia de enfermedades de base (como diabetes), la exposición a maniobras instrumentales (como la cateterización urinaria) o a antibióticos y las hospitalizaciones previas.
Los patógenos habituales son bien conocidos7,13, pero no los infrecuentes. El papel que desempeña Streptococcus bovis en las ITU está poco estudiado. Se trata de cocos gram positivos, anaerobios facultativos, que pueden representar alrededor del 10% de la microbiota gastrointestinal en humanos. Menos frecuentemente se ha aislado del aparato urinario, del árbol biliar e incluso de la orofaringe1.
S. bovis comprende un grupo de especies relacionadas genéticamente, que según sus diferencias bioquímicas se han clasificado en S. bovis biotipo i (fermentan manitol), S. bovis biotipo ii/1 (manitol negativo y β-glucuronidasa negativa) y biotipo ii/2 (manitol negativo y β-glucuronidasa positiva)11.
En las últimas décadas y tras la aplicación de las técnicas de microbiología molecular, se ha demostrado que S. bovis biotipo i corresponde a Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus; que el biotipo ii/1 es Streptococcus infantarius subsp. infantarius, posteriormente renombrado como Streptococcus lutetiensis, y que el biotipo ii/2 se corresponde con S. gallolyticus subsp. pasteurianus, conocido habitualmente como Streptococcus pasteurianus12.
Es importante la correcta validación clínica de este grupo, ya que existe una fuerte asociación de estos con bacteriemia, endocarditis, cáncer de colon, infecciones biliares, meningitis, peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal, y artritis, entre otros5,9,14. Sin embargo, su papel en las ITU ha sido poco estudiado9. En este trabajo se revisa su frecuencia relativa y el patrón de sensibilidad antibiótica en las ITU que acontecen en nuestro medio.
Se revisó retrospectivamente la sensibilidad a los antibióticos de los aislados de S. bovis procedentes de muestras de orina estudiadas en el contexto de una ITU por laboratorios de microbiología institucionales en un período de 4 años (2012-2015).
Todas las muestras se obtuvieron de pacientes atendidos en Centros de Salud de Atención Primaria o ingresados en las salas de hospitalización de los 3 hospitales que componen el Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves de Granada (Hospital General de Especialidades, Hospital Materno-Infantil y Hospital de Rehabilitación y Traumatología). Este complejo es un centro de referencia que asiste a una población de 440000 personas.
Se trataba de muestras de orina de micción media, orina de pacientes cateterizados con sonda permanente u orina de sondaje vesical procedentes de adultos. Todos ellas habían sido recogidas en contenedor estéril de boca ancha con tapón de rosca o tubo con conservante ácido bórico (Vacutainer®; Becton Dickinson, NJ, EE. UU.). Las muestras se procesaron dentro de las 24h tras su recepción; en caso de no poder procesarse inmediatamente, se conservaron refrigeradas siguiendo el procedimiento previamente publicado4.
El procesamiento de la muestra consistió en el cribado automatizado con el aparato Sysmex UF-1000i (TOA Medical Electronics, Kobe, Japón) y el cultivo en medio cromogénico CHROMagar Orientation® y agar sangre Columbia® (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.) en los pacientes con enfermedad renal de base, utilizando asa calibrada de 1μl para la cuantificación. Tras 18-24h de incubación de los medios a 37°C, se hizo recuento de uropatógenos de crecimiento rápido, clasificándolos de la siguiente manera8: negativo (<10.000UFC/ml), presuntivo (10.000-100.000UFC/ml de 2 uropatógenos o un uropatógeno sin leucocituria), significativo (bacteriuria con>100.000UFC/ml de uno o 2 uropatógenos o 10.000-100.000UFC/ml de un uropatógeno con leucocituria), o cultivo mixto (>10.000UFC/ml de más de 2 uropatógenos).
Para la identificación y la evaluación de la sensibilidad a los diferentes antibióticos se utilizó el sistema automatizado MicroScan Walkaway (Siemens Healthcare Diagnostics, España). Además, durante el año 2015 se identificaron todos los S. bovis mediante sistema MALDI Biotyper (Bruker Daltonics, Billerica, EE. UU.). Los aislados se clasificaron como sensible, intermedio o resistente para cada antibiótico siguiendo las recomendaciones del European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)2. Por no existir puntos de corte clínicos se utilizaron los puntos de corte epidemiológicos (ECOFF) del EUCAST para levofloxacina, linezolid y daptomicina.
Los datos clínicos de los pacientes se obtuvieron mediante revisión de las historias clínicas.
Durante el período de estudio, se analizaron un total de 87.945 orinas de las cuales 19.285 fueron positivas para alguna especie, de acuerdo con el procedimiento descrito. Se identificó S. bovis en 91 orinas (0,1% de las procesadas); este microorganismo representó el 0,5% de todos los aislados obtenidos.
Desglosando el número de aislamientos por año, desde el 2012 al 2015 se obtuvieron 20 (22%), 25 (27,5%), 29 (31,8%) y 17 (18,7%) S. bovis, respectivamente. S. bovis se aisló en el contexto de muestras monomicrobianas en todos los casos. Los 17 S. bovis aislados en 2015 corresponden a S. gallolyticus subsp. pasteurianus. La media de la edad de los pacientes fue 55 años (rango 20-93 y DE 20,72), con 74 mujeres (81%) y 17 hombres (19%); 34 pacientes (37,4%) estaban hospitalizados. En la tabla 1 se indica la enfermedad de base de los pacientes hospitalizados; estos pacientes tenían en su mayoría (61%) enfermedades urológicas. En un caso se aisló S. bovis de orina y líquido peritoneal, por peritonitis. Se trató de un paciente varón, de 51 años, con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal. En solo un paciente se realizaron hemocultivos, que fueron negativos.
Enfermedad de base de los pacientes hospitalizados en los que se aísla Streptococcus bovis
| Enfermedad de base | Número de casos |
|---|---|
| Trasplante renal | 4 |
| Trasplante hepático | 1 |
| Insuficiencia renal crónica-diálisisa | 6 |
| Insuficiencia cardíaca | 2 |
| Nefrolitiasis | 7 |
| Diabetes | 3 |
| Tumores aparato urogenital | 5 |
| Prostatitis | 1 |
Los datos de sensibilidad antibiótica se muestran en la tabla 2, con indicación de la categoría clínica o epidemiológica. El 98% de los aislados fue sensible a penicilina (CIM≤0,25mg/l) y el 100% sensible/intermedio a ampicilina. El 98% de los casos fue sensible a teicoplanina (CIM≤2mg/l), el 98% sensible a vancomicina (CMI≤0,5mg/l) y el 55% sensible a clindamicina (CIM≤0,5mg/l). Para aquellos antibióticos sin punto de corte clínico se indica el punto de corte epidemiológico. Así, el 70% de las cepas fue epidemiológicamente sensible a levofloxacina, el 99% a linezolid y el 98% a daptomicina.
Sensibilidad acumulada y categorización de los aislamientos de Streptococcus bovis frente a diferentes antibióticos siguiendo las recomendaciones del EUCASTa
| Antibiótico | N.o de aislados | CIM (mg/l) | Categoría clínica | ECOFF | ECOFF sensible (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Ampicilina | 90 | ≤1 | Sensible/Intermedia | ||
| 1 | 2 | ND | ND | ||
| Penicilina | 82 | ≤0,03 | |||
| 4 | 0,12 | Sensible | ND | ND | |
| 3 | 0,25 | ||||
| 2 | 2 | Intermedia | |||
| Oxacilina | 88 | ≤0,25 | |||
| 1 | 0,5 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 1 | 1 | ||||
| 1 | 2 | ||||
| Ciprofloxacina | 32 | 1 | |||
| 38 | 2 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 21 | >2 | ||||
| Levofloxacina | 44 | ≤1 | |||
| 20 | 2 | Ininterpretable | 2,0 | 70 | |
| 7 | 4 | ||||
| 20 | >4 | ||||
| Gentamicina | 46 | ≤1 | |||
| 34 | 4 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 1 | 8 | ||||
| 4 | >8 | ||||
| 6 | N/R | ||||
| Teicoplanina | 89 | ≤1 | Sensible | ND | ND |
| 1 | 4 | Resistente | |||
| 1 | 16 | ||||
| Vancomicina | 89 | ≤1 | Sensible | ND | ND |
| 1 | 4 | Resistente | |||
| 1 | 16 | ||||
| Eritromicina | 49 | ≤0,25 | |||
| 3 | 0,5 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 2 | 1 | ||||
| 36 | 4 | ||||
| 1 | >4 | ||||
| Clindamicina | 47 | ≤0,25 | Sensible | ND | ND |
| 3 | 0,5 | ||||
| 41 | 4 | Resistente | |||
| Quinupristina-dalfopristina | 23 | ≤0,5 | |||
| 58 | 1 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 6 | 2 | ||||
| 4 | >2 | ||||
| Tetraciclina | 13 | ≤1 | |||
| 1 | 4 | Ininterpretable | ND | ND | |
| 6 | 8 | ||||
| 71 | >8 | ||||
| Linezolid | 87 | ≤1 | Ininterpretable | ||
| 3 | 2 | 2,0 | 99 | ||
| 1 | 4 | ||||
| Daptomicina | 89 | ≤0,5 | Ininterpretable | ||
| 1 | 2 | 0,25 | 98 | ||
| 1 | 4 |
ND: no determinada.
En este trabajo se realizan nuevos aportes sobre la presencia de S. bovis en orinas de sujetos con síntomas de enfermedad urinaria. En nuestra serie, la distribución por sexo fue similar a la encontrada en otras series descritas6, con predominio femenino. En estudios previos sobre bacteriemias por S. bovis, las comorbilidades encontradas más frecuentemente, que afectaron a más de una tercera parte de los pacientes, incluían enfermedad cardiovascular, enfermedad colónica y enfermedad hepatobiliar, y se asociaron fuertemente a determinadas especies dentro de los S. bovis3. Así, S. gallolyticus ha estado asociado con endocarditis y cáncer de colon, S. infantarius con infecciones biliares y cáncer no colorrectal, y S. pasteurianus con infecciones piógenas. En consecuencia, este puede tener un significado especial en las infecciones urinarias, como se ha descrito anteriormente6.
En nuestro caso, los 17 aislados obtenidos en el año 2015 correspondieron a S. pasteurianus y de los 9 pacientes hospitalizados de los que se obtuvieron datos clínicos, se pudo comprobar que todos ellos tenían enfermedades previas del aparato urinario; en concreto, 5 de ellos presentaban enfermedad renal crónica, 2 eran trasplantados renales asistidos en nefrología y 2 padecían tumores vesicales.
El tratamiento de las infecciones por S. bovis se fundamenta en el estudio de la sensibilidad a los distintos antibióticos. Los fármacos para los que existen puntos de corte clínicos son penicilina, clindamicina, vancomicina y teicoplanina. En el caso de las penicilinas, las que se usan en infección urinaria son amoxicilina o ampicilina y sería necesario definir puntos de corte para cefalosporinas. En nuestro caso, la sensibilidad a penicilina, vancomicina y teicoplanina fue del 97,8%. Las tasas de resistencia a clindamicina fueron similares a las obtenidas en otros estudios10, pero este fármaco carece de utilidad en las infecciones urinarias.
La falta de puntos de corte clínicos para el resto de los antibióticos nos obliga a utilizar los puntos de corte epidemiológicos si queremos interpretar de alguna manera los resultados obtenidos. Entonces, es necesario seguir realizando más estudios para poder pasar de puntos epidemiológicos a clínicos. Este hecho fundamenta el valor de este tipo de trabajos.
Aunque S. bovis pueda ser poco común en los aislamientos de orina, dada su presencia en sujetos con enfermedades de base, se requieren estudios patogénicos que demuestren la verdadera capacidad de producir enfermedad de este grupo de bacterias.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
