Estudos iniciais mostram que oclusões antigas ou com tempo indeterminado têm sido associadas a insucesso da intervenção coronária percutânea (ICP) e a pior prognóstico. Nosso objetivo foi determinar o impacto do tempo de oclusão no sucesso e nos resultados da ICP contemporânea na obstrução total crônica (OTC).
MétodosAnalisamos uma coorte retrospectiva de pacientes consecutivos que realizaram ICP em OTC, e que foram comparados de acordo com o tempo de oclusão confirmado (TOC) < 12 meses, ≥ 12 meses, ou indeterminado (TOI).
ResultadosForam tratados 168 pacientes, 122 (72,6%) com TOC (80 < 12 meses, 42 ≥ 12 meses) e 46 (24,7%) com TOI. A extensão da lesão foi de 17,0 ± 13,6mm, em vasos de 2,90 ± 0,58mm, e a abordagem anterógrada foi utilizada em 98,8% dos casos. Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos pacientes (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p = 0,73). A principal causa de insucesso foi a incapacidade de cruzar a lesão com o fio‐guia (68,6%). O tempo de oclusão não teve impacto na taxa de eventos cardiovasculares hospitalares (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), explicados em sua quase totalidade pelos infartos do miocárdio periprocedimento, ou nos eventos tardios (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23). Na análise multivariada, comprimento da lesão ≥ 20mm (odds ratio ‐ OR = 7,27; intervalo de confiança de 95% ‐ IC 95% 1,94‐29,1; p = 0,003), calcificação (OR = 4,72; IC 95% 1,19‐19,1; p = 0,02) e tortuosidade do segmento ocluído (OR = 15,98; IC 95% 2,18‐144,7; p = 0,007) foram preditores de insucesso.
ConclusõesO tempo de oclusão não está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento ou a piores resultados da ICP em OTC.
Initial studies have shown that old occlusions or those with indeterminate occlusion duration have been associated with percutaneous coronary intervention (PCI) failure and a worse prognosis. This study aimed to determine the impact of occlusion duration on the success and outcomes of contemporary PCI on chronic total occlusion (CTO).
MethodsThe authors analyzed a retrospective cohort of consecutive patients submitted to PCI in CTO, who were compared according to the confirmed occlusion duration (COD) < 12 months, ≥ 12 months, or indeterminate occlusion duration (IOD).
ResultsA total of 168 patients were treated, 122 (72.6%) with COD (80 < 12 months, 42 ≥ 12 months) and 46 (24.7%) with an IOD. Lesion extension was 17.0 ± 13.6mm, in 2.90 ± 0.58mm vessels, and the anterograde approach was used in 98.8% of cases. Angiographic success was attained in 79.2% of patients (80.0% vs. 73.8% vs. 82.6%; p = 0.73). The main cause of failure was the inability to cross the lesion with the guidewire (68.6%). Occlusion duration had no impact on in‐hospital events (4.8% vs. 7.1% vs. 6.0%; p = 0.73), which were almost entirely explained by periprocedural myocardial infarction, or on late outcomes (18.8% vs. 7.1% vs. 15.3%; p = 0.23). At the multivariate analysis, lesion length ≥ 20mm (odds ratio ‐ OR = 7.27; 95% confidence interval ‐ 95% IC 1.94‐29.1; p = 0.003), calcification (OR = 4.72; 95% CI 1.19‐19.1; p = 0.02), and tortuosity of the occluded segment (OR = 15.98; 95% CI 2.18‐144.7; p = 0.007) were predictors of failure.
ConclusionsOcclusion duration was not associated with increased failure rate of the procedure or worse PCI outcomes in CTO.
A obstrução total crônica (OTC) é encontrada em aproximadamente 15 a 30% dos pacientes encaminhados à coronariografia eletiva.1 No entanto, a intervenção coronária percutânea (ICP) para a OTC corresponde a apenas 10% do total dos procedimentos2,3 e permanece como uma das intervenções mais desafiadoras da especialidade. De fato, o número de procedimentos percutâneos em OTC tem se mantido estável nos últimos anos,4 apesar do desenvolvimento de novas técnicas, como a abordagem retrógrada, o uso de novos dispositivos dedicados e o aumento da experiência dos intervencionistas, resultando em taxas de sucesso cada vez mais elevadas.5–8 Sabe‐se que a área de miocárdio irrigada por uma artéria ocluída pode estar associada à isquemia persistente mesmo na presença de colaterais bem desenvolvidas,9 e que a revascularização com sucesso dessa lesão está associada à redução da carga isquêmica e à melhora da contratilidade ventricular.10 Estudos demonstram melhora no prognóstico tardio dos pacientes que se submeteram à ICP com sucesso quando comparados àqueles com falha no procedimento.11–14 O principal motivo para falha no procedimento é a incapacidade de cruzar a lesão com o fio‐guia ou com o balão. Estudos iniciais mostraram que um longo tempo de duração da oclusão está associado ao insucesso da técnica.15,16 Da mesma forma, um tempo de oclusão indeterminado (TOI) também está associado ao insucesso da ICP.17 Por outro lado, estudo mais recente demonstrou não haver relação entre o tempo de oclusão e a taxa de sucesso do procedimento.18
O objetivo deste trabalho foi determinar o impacto do tempo de oclusão no sucesso e nos resultados da ICP contemporânea na OTC.
MétodosPopulação estudadaFoi analisada uma coorte retrospectiva composta por pacientes consecutivos que realizaram ICP em lesões oclusivas, no período de junho de 2008 a dezembro de 2014, em hospital terciário de referência cardiológica ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Após revisão dos prontuários e análise da coronariografia, foram excluídos pacientes que apresentaram tempo de oclusão estimado < 3 meses ou com fluxo coronariano anterógrado, com Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) > 0.
DefiniçõesOTC foi definida como fluxo TIMI igual a zero no segmento ocluído, com tempo de duração da oclusão estimado > 3 meses.19,20 Os níveis de certeza do tempo de oclusão seguiram as definições do consenso europeu do Euro CTO Club:19 tempo de oclusão confirmado (TOC) nos pacientes com evidência angiográfica de oclusão > 3 meses ou evidência objetiva de infarto agudo do miocárdio (IAM) no território da coronária ocluída > 3 meses antes da realização da angiografia coronária; ou TOI nos pacientes com oclusão coronária com TIMI igual a zero e anatomia sugestiva de oclusão de longa duração (presença de colaterais ou ausência de retenção de contraste) com sintomas isquêmicos inalterados nos últimos 3 meses ou evidência de isquemia silenciosa.
A classificação da circulação colateral utilizada foi descrita por Rentrop et al.:21 grau zero, se nenhum enchimento colateral visível; grau 1, se enchimento de ramos laterais da artéria relacionada ao infarto, sem atingir o segmento epicárdico; grau 2, se enchimento parcial do vaso epicárdico; e grau 3, se enchimento completo do vaso colateral promovido pelas colaterais.
Sucesso angiográfico foi definido como estenose final residual < 20% com fluxo distal TIMI 3. IAM foi definido como elevação da isoenzima MB da creatina quinase (CK‐MB) > 3 vezes o limite superior normal, associada à alteração eletrocardiográfica e/ou sintomas sugestivos de isquemia (IAM periprocedimento) ou elevação da concentração CK‐MB ou troponina superior ao percentil 99 de uma população normal de referência (IAM espontâneo). Nova revascularização do vaso alvo (RVA) foi definida como necessidade de nova ICP ou de cirurgia de revascularização do vaso tratado inicialmente, dirigida por persistência dos sintomas e/ou testes funcionais, com demonstração de isquemia no território correspondente. Nefropatia induzida por contraste foi definida como elevação absoluta do nível sérico de creatinina em 0,5mg/dL ou aumento de 25% em relação ao nível basal dentro de 48 horas do procedimento.22
ProcedimentoA ICP foi realizada de acordo com as técnicas padronizadas.19,20 O procedimento foi indicado em pacientes que apresentavam angina ou equivalente isquêmico e/ou isquemia comprovada em provas funcionais, tendo sido realizado de forma eletiva em todos os casos. Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico (dose de ataque de 200mg e manutenção de 100mg ao dia) e clopidogrel (dose de ataque de 300mg e manutenção de 75mg ao dia). Heparina não fracionada, na dose de 100 U/kg, foi utilizada para manter um tempo de coagulação ativada > 250 segundos durante todo o procedimento. O uso de inibidores de glicoproteína IIb/IIIa durante o procedimento ficou a critério do médico intervencionista, assim como a seleção da via de acesso e do tipo de stent a ser implantado. Contraste iônico de baixa osmolaridade (ioxaglato) foi utilizado em todos os casos, assim como pacientes com clearance < 60mL/minuto receberam hidratação com solução salina 0,9% por, no mínimo, 6 horas antes e 12 horas após a intervenção. O ácido acetilsalicílico foi mantido indefinidamente e o clopidogrel por pelo menos 1 mês, no caso de implante de stent não farmacológico, ou 12 meses, nos casos de síndrome coronária aguda ou quando foi implantado stent farmacológico.
Desfechos analisadosO objetivo primário foi avaliar a taxa de sucesso do procedimento, de acordo com o tempo estimado de oclusão. Os pacientes foram divididos em três grupos para análise: < 12 meses, ≥ 12 meses ou tempo indeterminado. Desfechos secundários analisados incluíram complicações hospitalares, e eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM), definidos como ocorrência de morte de todas as causas, IAM ou nova RVA, tanto na fase hospitalar como ao final do seguimento clínico. Analisamos, adicionalmente, os ECAM ao final do seguimento, de acordo com o sucesso ou o insucesso do procedimento.
A angiografia coronária foi revisada por dois cardiologistas intervencionistas independentes para determinação das características anatômicas das lesões e dos vasos, sendo utilizado o programa QAngio® XA, versão 7.3 (Medis Medical Imaging Systems BV, Leiden, Holanda) para realização das análises de angiografia quantitativa.
Análise estatísticaVaráveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, e comparadas por meio da Análise de Variância (ANOVA), ou do teste de Kruskal‐Wallis, quando apresentassem distribuição não normal. Variáveis categóricas foram apresentadas como números absolutos e porcentagens, e comparadas com o teste qui quadrado, ou teste exato de Fisher, quando apropriado. As probabilidades acumuladas de ECAM foram obtidas por meio de curvas de Kaplan‐Meier e a diferença entre os grupos foi calculada pelo teste log‐rank.
Preditores de insucesso angiográfico foram identificados usando regressão logística binária, incluindo as variáveis: diabetes melito, insuficiência renal crônica, disfunção ventricular esquerda, doença coronária multiarterial, tortuosidade no seguimento da oclusão, presença de calcificação, oclusão tipo ponta romba, presença de colateral tipo ponte, presença de ramo lateral no local da oclusão, comprimento da oclusão ≥ 20mm, diâmetro do vaso ≤ 2,5mm, localização ostial, artéria coronária com a OTC e tempo estimado de oclusão. As variáveis que obtiveram valor de p < 0,10 na análise univariada foram utilizadas para o modelo multivariado.
Valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. As análises foram realizadas utilizando o programa R, versão 3.1 (The R Foundation for Statistical Computing, 2014, Viena, Áustria).
ResultadosDos 328 pacientes com lesões oclusivas analisados, foram selecionados 168 que cumpriam os critérios mencionados para OTC > 3 meses. Preencheram as definições de TOC 122 pacientes (72,6%), dos quais 80 com evolução < 12 meses e 42 com evolução ≥ 12 meses, e de TOI os 46 (27,4%) restantes. O tempo de oclusão no grupo TOC teve mediana de 6,0 meses (intervalo interquartil: 4,0 a 12,0 meses) e variou de 3 meses até 144 meses (fig. 1A). A média de idade da população global foi de 59,2 ± 9,5 anos, com predomínio do sexo masculino (70,2%), presença de diabetes melito em 29,8% dos pacientes e ainda 18,5% eram portadores de insuficiência renal crônica.
Pacientes com TOC ≥ 12 meses apresentaram maior prevalência de tabagismo e de insuficiência renal crônica, ao passo que pacientes no grupo com TOC < 12 meses tinham menor prevalência de ICP prévia. A maioria dos pacientes estava em vigência de terapia medicamentosa para doença coronária estável, com maior taxa de uso de vasodilatadores no grupo com TOC ≥ 12 meses (tabela 1).
Características clínicas e demográficas
| TOC (n = 122) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Característica | Total (n = 168) | < 12 meses (n = 80) | ≥ 12 meses (n = 42) | TOI (n = 46) | Valor de p |
| Idade, anos | 59,2 ± 9,5 | 58,9 ± 8,9 | 60,4 ± 9,7 | 60,9 ± 10,1 | 0,24 |
| Sexo masculino, n (%) | 118 (70,2) | 52 (65,0) | 31 (73,8) | 35 (76,1) | 0,35 |
| Diabetes melito, n (%) | 50 (29,8) | 25 (31,2) | 16 (38,1) | 9 (19,6) | 0,15 |
| Hipertensão arterial, n (%) | 148 (88,1) | 71 (88,7) | 38 (90,5) | 39 (84,8) | 0,69 |
| Dislipidemia, n (%) | 123 (73,2) | 59 (73,8) | 33 (78,6) | 31 (67,4) | 0,49 |
| Tabagismo, n (%) | 87 (51,8) | 38 (47,5) | 29 (69,0) | 20 (43,5) | 0,03 |
| Insuficiência renal crônica, n (%) | 31 (18,5) | 7 (8,7) | 14 (33,3) | 10 (21,7) | 0,003 |
| ICP prévia, n (%) | 19 (11,3) | 4 (5,0) | 7 (16,7) | 8 (17,4) | 0,04 |
| Disfunção ventricular esquerda, n (%) | 35 (20,8) | 23 (28,7) | 6 (14,3) | 6 (13,0) | 0,054 |
| Apresentação clínica, n (%) | 0,003 | ||||
| Assintomático | 52 (31,0) | 21 (26,3) | 8 (19,0) | 23 (50,0) | |
| Angina estável | 116 (69,0) | 59 (73,8) | 34 (81,0) | 23 (50,0) | |
| Medicação, n (%) | |||||
| Ácido acetilsalicílico | 167 (99,4) | 79 (98,8) | 42 (100) | 46 (100) | 0,57 |
| Betabloqueador | 139 (82,7) | 68 (85,0) | 38 (90,5) | 33 (71,7) | 0,051 |
| IECA/BRA | 151 (89,9) | 75 (93,8) | 35 (83,3) | 41 (89,1) | 0,18 |
| Estatina | 161 (95,8) | 79 (98,8) | 38 (90,5) | 44 (95,7) | 0,09 |
| Vasodilatador | 35 (20,8) | 13 (16,3) | 16 (38,1) | 6 (13,0) | 0,005 |
TOC: tempo de oclusão confirmado; TOI: tempo de oclusão indeterminado; ICP: intervenção coronária percutânea; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina.
A artéria mais comumente tratada foi a descendente anterior (42,3%) seguida da coronária direita (41,1%) e da artéria circunflexa (tabela 2). Não se observou diferença significativa entre os grupos, em relação às características angiográficas dos pacientes, exceto na distribuição da localização das lesões (p = 0,02), porém sem diferença quanto à localização ostial das lesões. Doença coronária multiarterial estava presente em 44,6% dos pacientes. As lesões tinham em média um segmento oclusivo de 17,0 ± 13,6mm de extensão em vasos de 2,90 ± 0,58mm de diâmetro. Circulação colateral grau 2 ou 3 esteve presente em cerca de 90% dos pacientes.
Características angiográficas
| TOC (n = 122) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Característica | Total (n = 168) | < 12 meses (n = 80) | ≥ 12 meses (n = 42) | TOI (n = 46) | Valor de p |
| Artéria com OTC, n (%) | 0,62 | ||||
| Descendente anterior | 71 (42,3) | 37 (46,3) | 18 (42,9) | 16 (34,8) | |
| Circunflexa | 28 (16,7) | 14 (17,5) | 5 (11,9) | 9 (19,6) | |
| Coronária direita | 69 (41,1) | 29 (36,2) | 19 (45,2) | 21 (45,7) | |
| Número de vasos acometidosa, n (%) | 0,36 | ||||
| 1 | 93 (55,4) | 46 (57,5) | 24 (57,1) | 23 (50,0) | |
| 2 | 62 (36,9) | 30 (37,5) | 16 (38,1) | 16 (34,8) | |
| 3 | 13 (7,7) | 4 (5,0) | 2 (4,8) | 7 (15,2) | |
| Comprimento da lesãob, mm | 17,0 ± 13,6 | 15,8 ± 12,4 | 23,9 ± 19,9 | 16,7 ± 13,0 | 0,35 |
| Lesão ≥ 20mm, n (%) | 21 (18,1) | 11 (17,7) | 3 (25,0) | 7 (16,7) | 0,78 |
| Diâmetro do vasob, mm | 2,90 ± 0,58 | 2,85 ± 0,52 | 2,93 ± 0,71 | 2,96 ± 0,63 | 0,76 |
| Vaso ≤ 2,5mm, n (%) | 30 (25,9) | 15 (24,2) | 3 (25,0) | 12 (28,6) | 0,90 |
| Vaso ≥ 3,5mm, n (%) | 19 (16,4) | 8 (12,9) | 3 (25,0) | 8 (19,0) | 0,43 |
| Calcificaçãob, n (%) | 24 (20,7) | 11 (17,7) | 6 (50,0) | 7 (16,7) | 0,04 |
| Morfologia tipo ponta rombab, n (%) | 26 (22,4) | 16 (25,8) | 2 (16,7) | 8 (19,0) | 0,71 |
| Localização da lesão, n (%) | 0,02 | ||||
| Ostial | 19 (11,3) | 8 (10,0) | 5 (11,9) | 6 (13,0) | |
| Proximal | 53 (31,5) | 24 (30,0) | 13 (31,0) | 16 (34,8) | |
| Médio | 85 (50,6) | 48 (60,0) | 20 (47,6) | 17 (37,0) | |
| Distal | 11 (6,5) | 0 (0,0) | 4 (9,5) | 7 (15,2) | |
| Tortuosidade na lesãob, n (%) | 8 (6,9) | 4 (6,5) | 0 (0,0) | 4 (9,5) | 0,65 |
| Circulação colateralb, n (%) | 0,86 | ||||
| Grau 2 | 18 (15,5) | 11 (17,7) | 2 (16,7) | 5 (11,9) | |
| Grau 3 | 84 (72,4) | 43 (69,4) | 8 (66,7) | 33 (78,6) | |
| Colateral tipo ponteb, n (%) | 37 (31,9) | 18 (29,0) | 3 (25,0) | 16 (38,1) | 0,59 |
| Ramo lateralb, n (%) | 42 (36,2) | 24 (38,7) | 3 (25,0) | 15 (35,7) | 0,72 |
TOC: tempo de oclusão confirmado; TOI: tempo de oclusão indeterminado; OTC: obstrução total crônica.
Quanto aos dados do procedimento (tabela 3), o introdutor 6 F foi usado em 94,6% dos casos e o acesso femoral, em 58,9%. A abordagem anterógrada foi utilizada na maioria dos casos (98,8%). Um total de 152 stents foi implantado em 133 pacientes, com média de 1,2 ± 0,8 stent implantado por lesão, sem diferença significativa entre os grupos. O stent farmacológico foi empregado mais frequentemente, principalmente no grupo com TOC ≥ 12 meses (89,7%; p < 0,001). No procedimento, foram utilizados 124,2 ± 61,2mL de contraste, com uso de volumes maiores no grupo com TOC ≥ 12 meses comparado aos grupos com TOC < 12 meses e TOI (117,2mL vs. 144,2mL vs. 118,3mL; p = 0,02). A principal causa de insucesso do procedimento foi a incapacidade de cruzar a lesão com o fio‐guia (68,6%).
Características do procedimento
| TOC (n = 122) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Característica | Total (n = 168) | < 12 meses (n = 80) | ≥ 12 meses (n = 42) | TOI (n = 46) | Valor de p |
| Sucesso angiográfico, n (%) | 133 (79,2) | 64 (80,0) | 31 (73,8) | 39 (82,6) | 0,57 |
| Causa do insucessoa, n (%) | 0,09 | ||||
| Fio‐guia não ultrapassou a lesão | 24 (68,6) | 12 (75,0) | 9 (81,8) | 3 (37,5) | |
| Perfuração coronária | 3 (8,6) | 0 (0,0) | 1 (9,1) | 2 (25,0) | |
| Lesão residual | 4 (11,4) | 2 (12,5) | 0 (0,0) | 2 (25,0) | |
| Outra | 4 (11,4) | 2 (12,5) | 1 (9,1) | 1 (12,5) | |
| Introdutor, n (%) | 0,67 | ||||
| 6 F | 159 (94,6) | 77 (96,3) | 39 (92,9) | 43 (93,5) | |
| 7 F | 9 (5,4%) | 3 (3,7) | 3 (7,1) | 3 (6,5) | |
| Via de acesso, n (%) | 0,60 | ||||
| Femoral | 99 (58,9) | 49 (61,2) | 22 (52,4) | 28 (60,9) | |
| Radial | 69 (41,1) | 31 (38,8) | 20 (47,6) | 18 (39,1) | |
| Número de stents implantados por vaso tratadob | 1,2 ± 0,8 | 1,3 ± 0,8 | 1,1 ± 1,0 | 1,0 ± 0,5 | 0,30 |
| Extensão do stentb, mm | 31,3 ± 18,0 | 32,4 ± 18,2 | 30,3 ± 22,7 | 30,5 ± 11,9 | 0,85 |
| Diâmetro do stentb, mm | 3,7 ± 2,0 | 4,0 ± 2,1 | 3,6 ± 2,4 | 3,5 ± 1,3 | 0,51 |
| Volume de contraste, mL | 124,2 ± 61,2 | 117,2 ± 58,5 | 144,2 ± 64,6 | 118,3 ± 59,9 | 0,02 |
| Tipo de stentb, n (%) | < 0,001 | ||||
| Farmacológico | 91 (59,9) | 34 (47,9) | 35 (89,7) | 22 (52,4) | |
| Não farmacológico | 61 (40,1) | 37 (52,1) | 4 (10,3) | 20 (47,6) | |
TOC: tempo de oclusão confirmado; TOI: tempo de oclusão indeterminado.
Sucesso angiográfico foi obtido em 79,2% dos casos, sem diferença significativa entre os grupos (80,0% vs. 73,8% vs. 82,6%; p = 0,73; fig. 1B). Em relação às complicações hospitalares, não se observou diferença significativa entre os grupos em relação aos ECAM (4,8% vs. 7,1% vs. 6,0%; p = 0,73), o que foi explicado em sua quase totalidade pelos IAMs ocorridos periprocedimento. Não ocorreu nenhum óbito e se observou apenas uma RVA realizada em razão de trombose de stent horas após o procedimento. Ocorreram três perfurações coronárias e nenhuma delas necessitou de pericardiocentese. As taxas de nefropatia induzida por contraste (8,7% vs. 2,4% vs. 13,0%; p = 0,19) não diferiram entre os grupos.
A mediana do seguimento clínico foi de 21,3 meses (intervalo interquartil: 5,9 a 36,5 meses). Não se observou diferença significativa entre os grupos ao final do seguimento nas taxas de ECAM (18,8% vs. 7,1% vs. 15,3%; p = 0,23), óbito (3,7% vs. 0% vs. 4,3%; p = 0,59), IAM (7,5% vs. 4,8% vs. 8,7%; p = 0,86) ou de nova RVA (11,2% vs. 2,4% vs. 6,5%; p = 0,23) (tabela 4 e fig. 2A). Da mesma forma, não houve diferença significativa na taxa acumulada de ECAM ao final do seguimento entre os pacientes que tiveram sucesso na ICP e aqueles com falha no procedimento (21,8% vs. 20,7%; hazard ratio ‐ HR = 1,41; intervalo de confiança ‐ IC 95% 0,42‐4,18; log‐rank p = 0,41; fig. 2B).
Desfechos clínicos hospitalares e tardios
| TOC (n = 122) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Desfecho clínico | Total (n = 168) | < 12 meses (n = 80) | ≥ 12 meses (n = 42) | TOI (n = 46) | Valor de p |
| Desfechos hospitalares | |||||
| ECAM, n (%) | 8 (4,8) | 4 (5,0) | 1 (2,4) | 3 (6,5) | 0,73 |
| Óbito, n (%) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | NA |
| IAM, n (%) | 8 (4,8) | 4 (5,0) | 1 (2,4) | 3 (6,5) | 0,73 |
| Revascularização do vaso alvo, n (%) | 1 (0,6) | 1 (1,2) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 0,99 |
| Nefropatia por contraste, n (%) | 14 (8,3) | 7 (8,7) | 1 (2,4) | 6 (13,0) | 0,19 |
| Desfechos tardios | |||||
| ECAM, n (%) | 25 (14,9) | 15 (18,8) | 3 (7,1) | 7 (15,2) | 0,23 |
| Óbito, n (%) | 5 (3,0) | 3 (3,7) | 0 (0,0) | 2 (4,3) | 0,59 |
| IAM, n (%) | 12 (7,1) | 6 (7,5) | 2 (4,8) | 4 (8,7) | 0,86 |
| Revascularização do vaso alvo, n (%) | 13 (7,7) | 9 (11,2) | 1 (2,4) | 3 (6,5) | 0,23 |
TOC: tempo de oclusão confirmado; TOI: tempo de oclusão indeterminado; ECAM: eventos cardiovasculares adversos maiores; NA: não aplicável; IAM: infarto agudo do miocárdio.
Os preditores associados ao insucesso angiográfico no modelo univariado foram comprimento da lesão ≥ 20mm; diâmetro de referência do vaso ≤ 2,5mm; calcificação da lesão; doença coronária multiarterial; presença de tortuosidade no segmento ocluído; e insuficiência renal crônica. Destes, comprimento da lesão ≥ 20mm (OR = 7,27; IC 95% 1,94‐29,1; p = 0,003), presença de calcificação (OR = 4,72; IC 95% 1,19‐19,1; p = 0,02) e tortuosidade no segmento ocluído (OR = 15,98; IC 95% 2,18‐144,7; p = 0,007) foram preditores independentes de insucesso angiográfico no modelo multivariado (tabela 5).
Preditores independentes para falha angiográfica
| Variável | OR | IC 95% | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Comprimento da lesão ≥ 20 mm | 7,14 | 1,90‐28,70 | 0,004 |
| Diâmetro do vaso ≤ 2,5 mm | 3,27 | 0,88‐12,21 | 0,07 |
| Presença de calcificação | 4,53 | 1,10‐18,83 | 0,03 |
| Doença coronária multiarterial | 2,66 | 0,99‐7,79 | 0,056 |
| Tortuosidade na lesão | 16,33 | 2,22‐149,4 | 0,02 |
| Insuficiência renal crônica | 0,84 | 0,10‐5,46 | 0,86 |
| Tempo de oclusão (meses) | 1,47 | 0,14‐2,46 | 0,72 |
Estatística Hosmer‐Lemeshow = 0,14.
OR: odds ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%.
O presente estudo apresenta vários achados importantes. Primeiramente, foi identificada uma taxa de sucesso de 79,2% da ICP numa seleção de pacientes contemporâneos com lesões coronárias com OTC utilizando a abordagem anterógrada, a qual é comparável às taxas encontradas em outros grandes estudos recentes.23–26 Além disso, nosso estudo demonstrou que ICP em OTC é um procedimento seguro, com baixa taxa de complicações hospitalares, nenhum óbito e sem necessidade de cirurgia de revascularização de urgência ou tamponamento cardíaco que requeira drenagem pericárdica durante a fase hospitalar, achado semelhante ao de estudos prévios.17,27,28
O achado principal do presente estudo foi que nem um longo tempo de oclusão e nem um TOI afetaram a taxa de sucesso ou o prognóstico a longo prazo dos pacientes submetidos a ICP em OTC. Análise de estudos iniciais demonstrava associação entre tempo de oclusão longo e insucesso angiográfico do procedimento.15,16 Mais recentemente, Olivari et al. mostraram que tempo de oclusão superior a 6 meses se associa a insucesso da intervenção percutânea, numa análise de 376 pacientes consecutivos com OTC, embora, nesse estudo, nem todos os pacientes tinham tempo de oclusão superior a 3 meses.29 Da mesma forma, Barlis at al. demonstraram que um TOI determina aumento de cinco vezes no risco de insucesso angiográfico numa análise de 202 pacientes submetidos à ICP em OTC.17 Atualmente, com o aumento da experiência dos intervencionistas, e o desenvolvimento e aperfeiçoamento de novos dispositivos, o tempo de oclusão tem tido menor impacto na taxa de sucesso da ICP em OTC. De fato, Tomasello at al. não demonstraram relação entre tempo estimado de oclusão, ou mesmo TOI, e taxa de sucesso no procedimento em análise de 303 pacientes com OTC,18 dados concordantes com os resultados do presente estudo, que mostraram que o tempo de oclusão não deveria ser considerado fator determinante para a tomada de decisão sobre intervenção em OTC.
O efeito prognóstico da ICP em OTC permanece controverso, e atualmente não existe nenhum estudo randomizado publicado para elucidar este questionamento. Muitos estudos não randomizados demonstraram resultados favoráveis no prognóstico a curto e longo prazos para os pacientes que se submeteram à ICP em OTC com sucesso, quando comparados àqueles com falha no procedimento.14,17,23,24,29 Da mesma forma, metanálises recentes demonstraram que ICP em OTC com sucesso está associada a menores taxa de mortalidade, necessidade de cirurgia de revascularização e angina residual ou recorrente, sem diferença na taxa de IAM, quando comparada aos pacientes com falha no procedimento.12,30,31 No entanto, nosso estudo não demonstrou diferença no seguimento tardio na taxa de eventos combinados de morte por qualquer causa, IAM ou nova RVA entre os pacientes que tiveram sucesso comparado aos com insucesso do procedimento. Possíveis explicações para esse achado divergente da literatura são a natureza observacional e retrospectiva da maioria dos estudos prévios, assim como a do nosso estudo, que pode ter inserido viés de seleção, criando grupos heterogêneos que podem ter gerado diferenças no prognóstico após a intervenção; o tamanho da população do nosso estudo pode não ter sido suficiente para detectar uma diferença significativa na taxa de eventos clínicos, mesmo num seguimento a longo prazo; e, por fim, o emprego de diferentes definições dos desfechos clínicos entre os estudos.
Diversas variáveis angiográficas foram identificadas em estudos prévios como preditoras independentes de falha do procedimento, como lesão com longo segmento de oclusão, presença de calcificação, tortuosidade no segmento da lesão, ramo lateral no ponto de oclusão, ponta da oclusão tipo romba, pequeno diâmetro do vaso de referência, doença multiarterial e localização ostial da oclusão.17,18,23,32,33 Nosso estudo confirma algumas dessas variáveis (longo segmento de oclusão, tortuosidade no segmento da lesão e presença de calcificação). No entanto, fazer comparações de preditores entre diversos estudos pode ser difícil, pelo fato de grande parte dos estudos conter pequeno número de pacientes e consequente pequeno poder estatístico para se identificarem preditores independentes. Além disso, a definição temporal para OTC exibe diferença significativa entre os estudos, variando de 2 semanas até 3 meses como critério para se definir OTC. Acrescenta‐se ainda que muitos estudos apresentaram dados angiográficos incompletos, com diferentes definições para as características das lesões e inclusão de pacientes com fluxo TIMI 1 nas análises.
LimitaçõesNosso estudo apresentou algumas limitações, a saber: primeiro, a natureza não randomizada e retrospectiva do estudo pode ter introduzido um viés de seleção; segundo, os resultados refletem a experiência de um único centro, com um bom volume de ICP em OTC; terceiro, a baixa taxa de uso da técnica retrógrada, que está associada a taxas de sucesso maiores, também pode ter interferido nos resultados; por fim, devido ao pequeno tamanho da amostra, o presente estudo não tem poder estatístico suficiente para delinear conclusões sobre a taxa de eventos clínicos entre os grupos analisados, sendo os achados, portanto, considerados apenas geradores de hipótese.
ConclusõesO tempo de oclusão não está associado ao aumento da taxa de insucesso do procedimento e nem a pior evolução clínica tardia em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea em lesões com obstrução total crônica. Dessa forma, o tempo de oclusão não deve limitar a estratégia terapêutica frente a um paciente com obstrução total crônica.
Fonte de financiamentoNão há.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
A revisão por pares é de responsabilidade da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.