El parámetro de medición de la intensidad del dolor en niños más usado es la escala revisada de caras de dolor (FPS-R). El manejo del dolor depende del nivel de atención y al conocimiento que el médico tenga respecto a la dosificación, indicación y efectos secundarios de los medicamentos disponibles.
ObjetivoEvaluar el manejo de dolor en pacientes entre 3 y 17 años con fracturas de extremidades mediante escala (FPS-R) en las primeras 6 h.
Materiales y métodosEs una cohorte observacional, en pacientes entre 3 y 17 años con fracturas en extremidades, entre octubre de 2013 y enero de 2014. Se excluyeron pacientes con comorbilidades que impliquen presencia de dolor crónico. La escala se aplicó en cuatro ocasiones según las instrucciones validadas, al ingreso, a la hora, a las tres h y a las seis h.
ResultadosSe evaluaron 60 pacientes, identificando 4 esquemas farmacológicos: monoterapia con dipirona (63,3%), terapia conjugada de dipirona más tramadol (10%), monoterapia con tramadol (8,3%), monoterapia con acetaminofén (6,6%).
La dipirona logró en promedio disminuir 1,7 puntos en la FPS-R durante la primera hora, para el final del seguimiento a las 6 h disminuyó en promedio 4 puntos en la escala; el tramadol logró disminuir 1,6 puntos y 4,6 puntos respectivamente. La asociación dipirona+tramadol no logró disminución significativa de dolor en la primera hora.
ConclusiónLa inmovilización de la fractura es el pilar de la analgesia pero no suficiente para el manejo del dolor. La monoterapia con dipirona o tramadol tuvieron los mejores resultados en cuanto a disminución de la intensidad de dolor, la combinación dipirona–tramadol no es mejor que la monoterapia.
The tool most widely used for measuring the intensity of pain in children is the faces pain score - revised (FPS-R). Pain management depends on the level of care and the knowledge of the physician regarding dosing, indications and side effects of the medications available for use.
ObjectiveTo assess pain management in patients 3 to 17 years of age with limb fractures using the FPS-R within the first 6hours.
Materials and methodsObservational cohort of patients 3-17 years of age presenting with limb fractures between october 2013 and january 2014. Patients with comorbidities associated with chronic pain were excluded. The tool was administered four times in accordance with the validated instructions – on admission, at first hour, at three hours and at six hours.
ResultsOverall, 60 patients were assessed and 4 pharmacological regimens were identified: dipyrone alone (63.3%), combined therapy with dipyrone plus tramadol (10%), tramadol alone (8.3%), acetaminophen alone (6.6%).
The mean pain intensity reduction with the use of dipyrone was 1.7 points on the FPS-R within the first hour, with a mean reduction of 4 points by the end of the six hours of follow-up. With tramadol, pain reduction was 1.6 points and 4.6 points, respectively. The combined use of dipyrone plus tramadol did not result in significant pain reduction within the first hour.
ConclusionFracture immobilization is the mainstay for analgesia but it does not suffice as a form of pain management. Monotherapy with dipyrone or tramadol resulted in the best pain reduction, whereas the combined use of dipyrone plus tramadol was not better than the use of either medication alone.
La asociación nacional de estudios del dolor define el dolor como «toda experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial»; sin embargo este no ha sido estudiado suficientemente en la población pediátrica, no solo por diferentes mitos mal infundados en cuando a las sensaciones dolorosas y la madurez neurológica de los niños; o de los medicamentos utilizados, sino también por las dificultades en la medición del mismo en dicha población en relación con el grado de madurez en la expresión verbal, y el pensamiento asociativo.
Para medir el dolor en niños, tanto en la práctica clínica y como para efectos de investigación, el parámetro más utilizado es la medición de la intensidad del dolor, que mundialmente ha sido aceptado y validado por el Consenso en Métodos de Medición y Evaluación de dolor pediátrico en ensayos clínicos (Ped-IMMPACT)1.
Los diferentes trabajos en cuanto a medición de dolor en niños han sido evaluados por el grupo Ped-IMMPACT y por el grupo de la Sociedad de Psicología Pediátrica quienes de acuerdo a evidencia empírica y consensos de expertos han resumido las técnicas más relevantes y válidas de medición del dolor para los niños entre 3 y 18 años de edad identificando autoinforme de intensidad del dolor2 y medidas observacionales con propiedades psicométricas bien establecidas3.
Stinson et al.2 identificaron un total de 34 medidas de autoinforme de intensidad del dolor para los niños entre 3 y 18 años de edad, seis de estas medidas cumplen los criterios de ser una «medida bien establecida» sobre la base de los criterios de evaluación desarrollados por Cohen et al.4. Estos últimos autores revisaron un total de 8 medidas de autoinforme que se utilizan comúnmente para evaluar la intensidad del dolor en los niños. Ambos grupos coincidieron en que: las piezas de Hurt, la escala revisada de caras de dolor, la Oucher, y la escala visual analógica (EVA) eran las mejores medidas disponibles para la práctica clínica y la investigación.
La escala revisada de caras de dolor (FPS-R) usa expresiones faciales para evaluar la intensidad del dolor, al niño se le pide que seleccione la cara que mejor refleja la intensidad del dolor que tiene de una serie de rostros5 que representan diferentes niveles de intensidad del dolor en una orientación horizontal. Esta medida es una adaptación de la faces pain scale la cual se revisó con el fin de que sea coherente con el 0-10 de la métrica común.
Se basa en seis caras en lugar de siete caras que eran el número de caras utilizadas en su versión original, de modo que un valor numérico valor de 0 a 10 (0-2-4-6-8-10) se puede asignar a cada cara. Los puntos finales se explican como «sin dolor» y » mucho dolor.
Tiene varias ventajas con respecto a otras escalas de caras, en primer lugar, no tiene caras sonriendo y / o caras llorosas, que es relevante teniendo en cuenta que las escalas que utilizan una serie de caras con expresiones de rostros sonrientes (sin dolor) a la llorosa (mucho dolor) pueden confundir el componente afectivo y el componente sensorial del dolor6. En segundo lugar, los intervalos de la escala son iguales y en tercer lugar, las instrucciones han sido traducidas a más de 32 idiomas.
Las propiedades psicométricas de esta escala han sido ampliamente exploradas; ha demostrado ser fiable y válido para su uso en la población pediátrica entre 4 y 16 años de edad7. Perrot informó coeficientes de estabilidad bastante altos para uno y dos días. Adicionalmente también se correlaciona con la escala visual análoga y con escalas observacionales y clínicas8.
La EVA es por lo general una línea horizontal, 100mm de longitud, marcada en cada extremo por descriptores verbales no estandarizados que representan los límites extremos de la intensidad del dolor. Se le pide al niño que coloque una marca en la línea en un punto que sienten que representa la intensidad de su dolor. La EVA se puntúa midiendo desde ningún ancla el dolor hasta el punto seleccionado en la escala9. Debido a la complejidad conceptual necesaria para comprenderla, se recomienda esta medida para los niños mayores de 8 años. Varios autores han demostrado la fiabilidad y validez de la EVA a través de la fiabilidad test-retest. En cuanto a la validez de constructo, EVA se correlacionan bien con otras medidas de la intensidad del dolor como la FPS-R y la escala de Oucher.
En las fracturas de los niños la fase aguda de dolor ha sido descrita como el tiempo desde la aparición de la fractura hasta el momento en que esta se inmoviliza10. Durante esta fase de dolor agudo, los pacientes deben viajar al hospital, soportar un tiempo de espera, y a la vez son manipulados en múltiples ocasiones desde su ingreso a urgencias, hasta la inmovilización.
En nuestro medio, el uso de analgésicos en la población pediátrica está limitado al nivel de atención, a la disponibilidad de los mismos; pero sobre todo, al conocimiento que el médico que le atienda tenga respecto a la dosificación, indicación y efectos secundarios de los medicamentos disponibles.
Los procesos fisiológicos que influyen sobre las variables farmacocinéticas en los niños son diferentes a la del adulto, no obstante, la farmacodinamia no presenta cambios significativos.
El acetaminofén es el analgésico más utilizado en la población pediátrica en todo el mundo, tiene propiedades analgésicas y antipiréticas. El mecanismo de acción se piensa que actúa como un profármaco que se metaboliza en el sistema nervioso central a una molécula activa que promueve la actividad cannabinoide endógena, a través de una prostaglandina de acción central mediada por la enzima ciclooxigenasa 5. La toxicidad hepática se ve en dosis iguales o mayores a 150mg/kg/día.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivos en el manejo de dolor leve a moderado y tienen propiedades antipiréticas, antiinflamatorias y analgésicas.
Actúan inhibiendo las ciclooxigenasas y de esta manera la producción de prostanglandinas; su efecto analgésico es el resultado de la reducción de la sensibilización central y periférica, se recomienda restringir su uso en pacientes con riesgo de seudoartrosis por posible retraso de la consolidación ósea11.
Los opioides son utilizados en el tratamiento de dolor moderado a severo, su acción analgésica está mediada por agonistas de acción central en los receptores de opioides endógenos. Los efectos sobre estos receptores son muy variables entre individuos, y son capaces de producir múltiples efectos no deseados, el más grave de ellos la depresión respiratoria.
La dipirona es un medicamento también conocido como metamizol, utilizado para el manejo de dolor moderado a severo agudo o crónico; sin embargo en países como Estados Unidos su uso ha sido suspendido12 teniendo como argumento el aumento del riesgo de agranulocitosis con dicho medicamento13–15. Un estudio latinoamericano, que identificó 52 casos de agranulocitosis, 30 de los cuales se incluyeron en el análisis de casos y controles, encontrando una incidencia de 0,38 por millón de habitantes/año, concluye que la incidencia de agranulocitosis es muy baja para considerarla un problema de salud pública y que en este estudio no es posible realizar análisis de asociaciones por la poca cantidad de casos16.
La dipirona también es un medicamento inmunogénico cuyo efecto adverso más frecuente es la anafilaxis que se puede presentar leve en forma de rash hasta severo con choque anafiláctico; este último con una incidencia de 1 en 5.000 pacientes17. En Colombia es ampliamente utilizada para manejo de dolor, con registro de INVIMA vigente.
El servicio de Ortopedia pediátrica del Hospital de la Misericordia atiende frecuentemente niños con fracturas de extremidades en quienes el manejo del dolor constituye uno de los puntos más importantes dentro de la atención integral; si bien dentro de las órdenes médicas siempre se incluye un esquema farmacológico analgésico, la evaluación de su efectividad se realiza en algunos casos más de 6 horas (h) después de instaurado, sin que se tenga un adecuado seguimiento de su efectividad.
El objetivo del estudio fue el de evaluar el control del dolor con los esquemas farmacológicos existentes en pacientes entre 3 y 17 años con fracturas de miembros superiores e inferiores mediante escala revisada de caras de dolor (FPS-R) dentro de las 6 primeras h de tratamiento y evaluar la efectividad del uso de los diferentes medicamentos usados en el servicio de urgencias.
Materiales y métodosEs un estudio de cohorte observacional llevado a cabo en el Servicio de Urgencias del Hospital de la Misericordia, Bogotá - Colombia, en pacientes entre 3 y 17 años con diagnóstico de fracturas en las extremidades que estaban inmovilizados, entre octubre de 2013 y enero de 2014.
Se excluyeron pacientes con comorbilidades que implicaban presencia de dolor crónico, o con enfermedades crónicas subyacentes con predisposición a dolor en las extremidades (enfermedad de células falciformes, osteogénesis imperfecta, leucemia), los niños con una condición que influía en la percepción del dolor o la capacidad para expresarlo (alteraciones del desarrollo, parálisis cerebral, autismo), los que tomaban analgésicos o medicamentos antiinflamatorios de forma regular (una vez a la semana o más), los pacientes con triage rojo que requirieran reanimación y politraumatismos que afectaran otros órganos y sistemas.
Dentro de la evaluación de los pacientes se solicitó un consentimiento verbal a los padres, después de lo cual se aplicó por parte de los investigadores, en cuatro ocasiones la FPS-R según las instrucciones validadas5, la primera al ingreso cuando no se había iniciado ninguna medida terapéutica, la segunda una hora después de la aplicación del medicamento formulado por el médico que atendió la urgencia (médico general de urgencias o pediatría), la tercera tres h posterior a la aplicación del analgésico y la cuarta 6 h después de la aplicación de dicho analgésico, así mismo, se registraron posibles cambios en el esquema analgésico durante este tiempo realizados por el médico a cargo del paciente según la estructura de organización del servicio.
Dentro de las variables que se tomaron de cada paciente se encuentran la edad, el sexo, la extremidad afectada, el tipo de fractura, el peso, la imagen radiológica de la lesión, los resultados de la FPS-R y los esquemas farmacológicos analgésicos instaurados.
Todos los datos se almacenaron en una tabla de Excel 2010, y se tabularon los datos con el mismo programa.
Consideraciones éticasDe acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y en la Resolución 008430 de 4 de octubre de 1993, y debido a que esta investigación se consideró como de riesgo mínimo según el Artículo 10 de la Resolución 008430/93 y en cumplimiento con los aspectos mencionados en el Artículo 6 y 16 de la presente resolución, se realizó obtención de consentimiento informado de forma verbal por el representante legal del individuo que en todos los casos fue menor de edad. Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Hospital de la Misericordia.
ResultadosSe evaluó un total de 60 pacientes entre los 3 y los 17 años de edad, 44 de ellos varones y 16 mujeres, promedio de edad de 8,6 con moda de edad 8 años, el 73,3% con fracturas en los miembros superiores en igual proporción en cuanto a lateralidad (22 para miembro superior derecho y 22 para miembro superior izquierdo), siendo la fractura más frecuente la supracondílea de húmero Garland III 23,3% seguida de la metáfisis distal del radio en un 21,6%. La figura 1 resume la prevalencia de fracturas en la cohorte.
En todos los casos los pacientes ya contaban con inmovilización; encontrando al ingreso como manejo farmacológico 4 esquemas principales que son: monoterapia con dipirona en un 63,3% de los casos, seguido de terapia conjugada de dipirona más tramadol en un 10%, monoterapia con tramadol 8,3%, monoterapia con acetaminofén 6,6%.
En solo un caso se utilizó la morfina en dosis de rescate, y en uno más se utilizó asociado a la dipirona; así mismo en 3 casos se utilizó diclofenaco como complemento a terapia con dipirona o dipirona-tramadol y en 3 casos no se utilizó ningún tipo de terapia farmacológica; todos estos casos fueron incluidos dentro de la categoría «otros» (fig. 2).
Durante la primera hora de evaluación, se realizaron cambios de los esquemas farmacológicos en 10 de los pacientes, principalmente adicionando un medicamento para optimizar analgesia, después de 3 h solamente hubo cambios en 6 casos tanto optimizando analgesia, pero también suspendiendo medicamentos, y entre la tercera y la sexta hora la mayoría de los cambios suspenden medicación; no obstante en todas las evaluaciones la dipirona como monoterapia ocupó el primer lugar en frecuencia de uso.
En cuanto a la medición del dolor se encontraron intensidades muy variables que fluctúan entre dolor severo considerado como valores entre 8 y 10 de la escala FPS-R, moderado (4 a 6) o leve (2) como se muestra en la figura 3.
Durante las evaluaciones posteriores se observaron cambios en la intensidad del dolor que evidenciaron disminución de la intensidad del dolor en el 96,6% de los casos, el 3,3% restante presentó evolución estacionaria del dolor, en ningún caso hubo aumento del dolor. Solamente el 40% (24) de los pacientes reportaron ausencia total de dolor después de la 6 h.
En cuanto a la disminución del dolor teniendo en cuenta cada esquema farmacológico se encontró lo siguiente: la dipirona logró en promedio disminuir 1,7 puntos en la FPS-R durante la primera hora, para el final del seguimiento a las 6 h disminuyó en promedio 4 puntos en la escala; el tramadol por su parte logró en promedio disminuir 1,6 puntos en la FPS-R durante la primera hora, para el final del seguimiento a las 6 h disminuyó en promedio 4,6 puntos. La asociación dipirona + tramadol no logró disminución significativa de dolor durante la primera hora, sin embargo para el final del seguimiento a las 6 h disminuyó en promedio 2 puntos en la escala. Dentro de la gama de «otros» donde se incluyeron asociaciones dipirona más tramadol más diclofenaco mostraron una disminución durante la primer hora de 1,6 puntos FPS-R, y al final del seguimiento de 2,4 puntos. Por último en aquellos pacientes en los que no se inició ningún tipo de terapia farmacológica se observó que durante la primer hora no hubo disminución en el dolor; y en aquellos en quienes después de la primera dosis de analgesia, se suspendió la misma, tuvieron una disminución en promedio de 2 puntos en la escala después de 6 h de seguimiento.
En los casos en los que el dolor de ingreso fue moderado o severo (6 o más puntos), solamente en 12 casos se logró disminución a valores de 4 o menos, de ellos 9 tenían esquema de dipirona, 2 con esquema de acetaminofén y uno tramadol.
DiscusiónDurante el seguimiento de los pacientes se observaron distintas situaciones que limitan en parte los resultados de este estudio, que incluyen la influencia psicológica de los padres y las pautas de crianza como factores que influyen en las respuestas de los niños cuando se aplica la escala.
En cuanto a dolor no se encontró ninguna situación en la que se aumentara el mismo, al final solamente el 40% de los casos reportó ausencia del dolor y el 60% restante aún presentaba algún tipo de dolor relacionado con la fractura, en los pacientes en quienes no se inició manejo farmacológico, no hubo mejoría del dolor en las primeras 3 h. La inmovilización de la fractura es el pilar fundamental de la analgesia pero no es suficiente para el manejo del dolor. Es de anotar que por la amplia gama de diagnósticos y la variabilidad en su severidad, algunas de ellas no son comparables, por ejemplo, una fractura de metáfisis de radio con una de fémur, ya que se sabe que la segunda generará una intensidad de dolor mayor, y por lo tanto requiere un mayor esfuerzo terapéutico para su alivio, es por esta razón que los resultados se tabularon en términos de disminución de dolor para cada caso, buscando cuántos puntos en la escala logró disminuir el medicamento con respecto al dolor inicial en un mismo individuo y posteriormente promediando estos valores. La monoterapia con dipirona o tramadol tuvieron los mejores resultados en cuanto a disminución de la escala de dolor, no encontrando diferencia importante entre ellos. La combinación dipirona – tramadol no demostró en este caso ser mejor que cada medicamento de forma individual; no obstante es necesario tener en cuenta que se espera disminuir el dolor por lo menos a valores de 4 o menos en la FPS-R y en caso de esta cohorte solamente en 12 pacientes se logró, por lo que prima la necesidad de protocolos en los que se haga evaluación estricta del dolor para cumplir con los objetivos de la intervención médica en estos pacientes.
Otro aspecto a destacar es el muy bajo uso de terapia oral en el manejo de los pacientes, el uso de AINE orales como el ibuprofeno y el naproxeno brillaron por su ausencia, principalmente en los casos de fracturas que requirieron manejo quirúrgico, tal vez por el temor a romper el ayuno necesario para la anestesia; respecto del uso de ibuprofeno, Drendel et al.18 realizaron un estudio aleatorizado con 336 pacientes comparando el uso de ibuprofeno con acetaminofén más codeína oral para manejo de dolor en fracturas de miembros superiores, tomando en cuenta como fallo terapéutico la necesidad de uso de analgésico de rescate intravenoso; en sus resultados reportan 20,3% con ibuprofeno y 30,0% con acetaminofén más codeína, no encontraron diferencias significativas entre uno y otro en cuanto a fallos, pero sí hubo mayores efectos adversos con acetaminofén más codeína, por lo que recomiendan el uso de ibuprofeno en fracturas simples, no obstante una gran proporción de pacientes requirió analgesia adicional intravenosa, principalmente opiáceos como morfina; que en nuestra cohorte solamente fue utilizada en un paciente con fractura de fémur.
Ortega19 realizó un estudio retrospectivo, en el que evaluó si la edad de los niños influenciaba en el tipo de analgésico formulado después de una fractura de huesos largos, encontrando que en los niños mayores de 4 años no habían diferencias significativas en cuanto al uso de opioides versus AINE, sin embargo en los menores de 4 años la formulación de opioides fue muy limitada, hecho que atribuye a que las lesiones en este rango de edad son más leves que en los niños mayores. En nuestra cohorte no hubo diferencia en la formulación según el rango de edad, sin embargo sí hubo diferencia según la severidad de las lesiones.
Podemos concluir por lo tanto que el manejo del dolor en los niños resulta complejo desde el mismo momento de evaluar la intensidad del mismo, hasta la decisión de medidas terapéuticas para su manejo; sin embargo es muy importante la atención integral a nuestros pacientes y esto incluye no limitar esfuerzos con miras no solo a disminuir, sino quitar el dolor de nuestros pacientes; lo que según Mader et al.20 influye en la calidad de la atención así como en el estado general de los pacientes; tanto en el servicio de urgencias, como en los posquirúrgicos. El uso de monoterapia es una buena opción como lo sugieren los resultados de este estudio. La combinación AINE más opioides no ha demostrado ser mejor. Es importante estandarizar protocolos de manejo de dolor por trauma osteomuscular en niño, que tengan en cuenta la edad, el tipo y sitio de fractura.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.