Explicar nuestra experiencia preliminar en la utilización de sedación inhalatoria de manera estandarizada con sevoflurano mediante el dispositivo Anaesthetic Conserving Device en pacientes críticos intubados en nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI).
PacientesSe ha utilizado en 9 casos, en pacientes adultos (6 hombres y 3 mujeres), durante un periodo de 24meses.
ResultadosSe ha conseguido una adecuada implantación del protocolo por parte de médicos y personal de enfermería, logrando los objetivos de sedación fijados en un primer momento (RASS 0, −2) y sin obtener resultados adversos ni efectos secundarios a nivel hepático y/o renal.
ConclusionesEn nuestra limitada experiencia, la sedación inhalatoria con sevoflurano coadyuvante en UCI es una técnica segura y complementaria al uso de fármacos intravenosos, como propofol, remifentanilo y midazolam, utilizados habitualmente para lograr una sedación guiada por objetivos.
To disclose our preliminary experience in inhalation sedation with sevoflorane in a standardized manner using the Anaesthetic Conserving Device in intubated, critically ill patients in our ICU.
PatientsIt has been used in 9 cases of adult patients (6 men and 3 women) over 24 months.
ResultsA proper implementation of the protocol by physicians and the nursing staff has been achieved, meeting the goals established for sedation (RASS 0, −2) free of hepatic or renal adverse outcomes or side effects.
ConclusionsIn our limited experience, adjuvant inhalation sedation with sevoflorane in the ICU is safe and complementary to the use of intravenous drugs such as propofol, remifentanil and midazolam, which are currently commonly used to achieve goal-directed sedation.
La sedación es necesaria para proporcionar un adecuado bienestar y seguridad a los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), disminuyendo la ansiedad, la agitación y el dolor1, y facilitando la ventilación mecánica. A pesar de la existencia de guías de consenso en pacientes ingresados en la UCI, la práctica clínica es muy variable2. Midazolam y propofol son 2 de los fármacos más utilizados para este fin; sin embargo, estos fármacos tienen características farmacológicas que los alejan del sedante ideal3.
La sedación por vía inhalatoria con fármacos halogenados presenta algunas de las características de este sedante ideal: mínima acumulación, metabolismo órgano-independiente, efectos secundarios poco importantes, reducción del tiempo de despertar y estabilidad hemodinámica4. Otra ventaja es que la concentración del fármaco al final de la espiración puede ser monitorizada de forma continua, lo que permite ajustar la profundidad de la sedación. Además presenta efectos cardioprotectores y neuroprotectores, y de broncodilatación5.
En 2005, el dispositivo AnaConDa® (AnaConDa® Sedana Medical, Uppsala, Suecia) (fig. 1), del acrónimo inglés Anaesthetic Conservig Device (ACD), fue comercializado, permitiendo la administración de fármacos inhalatorios (isoflurano y sevoflurano) con ventiladores estándar en la UCI de manera segura.
Hasta ahora existe evidencia en la utilización segura y en la existencia de ciertas ventajas de la sedación inhalatoria frente a la sedación intravenosa convencional, sobre todo en pacientes posquirúrgicos.
El objetivo de este trabajo es comunicar nuestros resultados tras la utilización de sedación inhalatoria durante un máximo de 72h con sevoflurano mediante dispositivo ACD en pacientes críticos intubados en nuestra UCI, con un objetivo de RASS6 0, −2, y evaluar secundariamente el efecto en las funciones renal y hepática en estos pacientes.
Pacientes y métodoEl protocolo que se expone en la figura 2 ha sido instaurado en la práctica clínica habitual en nuestra UCI desde comienzos del año 2012, continuando en la actualidad. La aprobación por parte de un comité de ética no fue necesaria dadas las características del estudio y de acuerdo con la legislación local.
Después de su redacción y consenso entre los médicos, se impartieron sesiones formativas a todo el equipo de enfermería, así como a médicos residentes y resto del equipo asistencial para explicar el protocolo en sí mismo, el correcto uso del equipo, y para resolver posibles dudas.
Se ha utilizado en 9 pacientes adultos, conformando un grupo mixto de 6 hombres y 3 mujeres. De los 9 pacientes en los que se ha utilizado, 6 de ellos presentaron insuficiencia respiratoria aguda como diagnóstico, y 3, insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica.
El sevoflurano es introducido como coadyuvante cuando el remifentanilo a dosis máxima es insuficiente para adaptar correctamente al paciente a la ventilación mecánica o presenta un RASS entre +2 y +4. Las contraindicaciones del sevoflurano son: antecedentes o sospecha de hipertermia maligna e hipersensibilidad al sevoflurano. Asimismo, no lo hemos utilizado en embarazadas ni en pacientes con hipertensión intracraneal, ya que no se ha establecido su seguridad en estas circunstancias.
Nuestro objetivo de sedación viene determinado por la Escala de Agitación/Sedación de Richmond (RASS), siendo los valores de 0 a −2 nuestro objetivo a alcanzar. Se objetivó RASS en cada uno de los pacientes cada 8h.
Comenzamos la sedación con remifentanilo i.v. en perfusión continua, variando la dosis en función de la edad, comenzando con 0,025μg/kg/min y aumentando cada 5min la perfusión hasta alcanzar la dosis máxima si no se alcanzaba el objetivo deseado. Si es necesario añadir un nuevo fármaco, por desadaptación al respirador o por no alcanzar nuestro RASS objetivo, utilizamos sevoflurano mediante dispositivo ACD. Una vez realizado el montaje del sistema, se monitoriza el end tidal de sevoflurano% (Etsev%), siendo el máximo permitido del 1%. La perfusión continua de sevoflurano líquido varía de 1 a 10ml/h, siendo muy variable entre los pacientes. En el momento de ser retirado, y si es necesario añadir un nuevo fármaco, se realiza según aparece reflejado en la figura 2. Este dispositivo se utilizó por un máximo de 72h, aunque en la mayoría de los pacientes solo se utilizó durante 48h, tras las cuales fue retirado, momento en el cual se realizaron determinaciones de flúor en plasma y se continuó con la ventilación mecánica. Sin embargo, en los pacientes números 5 y 6 se utilizó durante 72h, realizándose la determinación en ese momento. Además, se realizaron analíticas seriadas con determinación de urea, creatinina plasmática, filtrado glomerular, bilirrubina total, GOT, GPT y GGT para evaluar las funciones renal y hepática horas antes de utilizar el dispositivo ACD (basal), en el momento de retirarlo (tras 48h) y 48h después de su retirada (96h).
ResultadosLos resultados analíticos se detallan en la tabla 1.
Resultados analíticos de los 9 pacientes
| Tiempo | Parámetro | 1 H (65) | 2 H (72) | 3 M(66) | 4 M (56) | 5 H (69) | 6 H (54) | 7M(63) | 8 H(48) | 9 H (73) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Basal48horas96horas | Ureamg/dl(10-50) | 424855 | 775759 | 419988 | 895771 | 5789116 | 6378109 | 661825 | 689143 | 714349 |
| Basal48horas96horas | Creatininaplasmáticamg/dl(0,4-1,2) | 0,530,710,71 | 1,250,670,73 | 0,891,160,88 | 3,792,422,41 | 1,481,301,36 | 1,832,131,92 | 0,900,640,66 | 1,081,300,76 | 1,390,870,93 |
| Basal48horas96horas | Filtradoglomerularml/min/1,73(>60) | >60>60>60 | 59>60>60 | 6045>60 | 1526,9726,71 | 525357 | 373136,9 | >60>60>60 | >60>60>60 | 39>60>60 |
| Basal48horas96horas | Bilirrubinatotalmg/dl(0-1,2) | 0,480,500,35 | 0,200,280,71 | 0,110,180,16 | 17,668,505,50 | 0,780,450,45 | 3,323,070,20 | 0,701,380,98 | 0,601,500,93 | 0,290,330,20 |
| Basal48horas96horas | GOTU/L(5-31) | 151218 | 164165125 | 271417 | 386373357 | 161510 | 191818 | 212222 | 91920 | 81613 |
| Basal48horas96horas | GPTU/L(5-31) | 1299 | 124116101 | 432819 | 236202234 | 131716 | 302224 | 341622 | 17613657 | 112415 |
| Basal48horas96horas | GGTU/L(7-32) | 103107111 | 153156142 | 434438 | 517401400 | 595133 | 307229129 | 334733 | 10093113 | 308232 |
| 48 horas | Flúormcmol/L(<50) | 97,1 | 0,47 | 30 | 36,57 | 260,8 | 224 | 0,7 | 1,89 | 82 |
| Cada 8 horasdesdemomentobasal | RASS -5,+4 | +1,-2,-2 -2,-1,-20,-2,-1-2,-2,-2 | +1,-2,-2-2,-2,-2 -2,-1,-2-2,-1,-1 | +2,-2,-2-2,0,-2-2,-1,-1-2,-1,-1 | +2,-2,-1-2,-2,-2-2,-1,-1-1,-2,-2 | +1,-2,-2-2,-2,-2-2,-1,-1-2,-2,-2 | +2,-2,-2-2,-2,-2-2,-1,-1-1,-1,-2 | +2,-2,-2 -2,-2,-2 -2,-1,-1 -1,-1,-2 | +1,-2,-2 -2,-2,-2 -2,-1,-1 -2,-2,-1 | +2,-2,-2 -2,-2,-2 -2,-1,-1 -2,-1,-2 |
Resultados analíticos de los 9 pacientes en el momento de instaurar dispositivo ACD (basal), a las 48 (tras ser retirado) y a las 96 h. El RASS fue objetivado cada 8h y viene expresado con valores numéricos de −5 a +4. La determinación de flúor en plasma se realizó a las 48h desde el momento basal, excepto en los pacientes números 5 y 6, en los cuales se obtuvieron tras 72h de administración de tratamiento con sevoflurano. Los valores entre paréntesis son los valores de referencia considerados normales. El filtrado glomerular se obtuvo mediante método MDRD. Los hombres son señalados como H y las mujeres como M, apareciendo la edad entre paréntesis.
Fuente: autores
Logramos una adecuada adaptación al respirador en todos los pacientes en los que se aplicó la sedación inhalatoria con dispositivo ACD, con un RASS objetivado entre 0 y −2, por lo que la sedación mediante este dispositivo fue adecuada y cumplió con nuestro objetivo inicial. Como puede observarse en dicha tabla, en el momento de instaurar la sedación inhalatoria la mayoría de los pacientes mostraban un estado entre inquieto y agitado, ansiosos, con movimientos descoordinados y desadaptación al respirador, expresado por valores de RASS superiores a 0, lo cual desapareció tras administrar el sevoflurano inhalado.
Asimismo y secundariamente, ninguno de los pacientes demostró un empeoramiento significativo de la función renal o hepática a pesar de mostrar alguno de ellos (números 5 y 6) niveles elevados de flúor en plasma, tal y como puede observarse en la tabla 1. Dichos valores se consideran exclusivamente secundarios al uso de sevoflurano inhalado, aunque no podemos descartar alguna otra causa subyacente.
DiscusiónEn este artículo exponemos los resultados preliminares obtenidos mediante el uso coadyuvante de sedación inhalatoria con sevoflurano en pacientes médicos de UCI utilizando el dispositivo ACD7 de una forma segura, y explicamos cómo hemos implantado un protocolo de utilización en nuestra unidad. En este momento no hay ningún estudio en marcha al respecto en la unidad, aunque continuamos con la recogida de datos para poder afrontar en un futuro cercano un estudio con una mayor muestra y un mayor rigor científico.
Hasta ahora, la sedación inhalatoria mediante dispositivo ACD se había utilizado sobre todo en pacientes posquirúrgicos, con buenos resultados8. Nosotros exponemos nuestra experiencia en la utilización de este tipo de sedación en una UCI donde la mayoría de pacientes son de tipo médico, con patologías como neumonía, distrés respiratorio y shock séptico.
Varios trabajos han demostrado el beneficio en la utilización de sevoflurano para sedación en UCI mediante dispositivo ACD. Röhm et al.9 demostraron un menor tiempo hasta extubación y para el alta hospitalaria comparando sevoflurano con propofol en pacientes de cirugía cardiaca. Mesnil et al.10 demostraron que la calidad del despertar fue mejor, con menos episodios de alucinaciones y agitación comparando sevoflurano con propofol y midazolam. Todo esto concuerda con nuestros resultados en cuanto a adaptación al respirador y aparición de episodios de agitación se refiere, medido mediante escala RASS y expuestos en la tabla 1. Aunque en nuestro caso no hemos recogido el tiempo hasta la extubación, ya que no era el objetivo del estudio, sí hemos observado que los pacientes presentan una mejor adaptación al respirador y menor agitación cuando se encuentran sedados con sevoflurano, por lo que en muy pocas ocasiones hace falta añadir un tercer fármaco sedante. Por este motivo, lo consideramos especialmente útil en los casos en que resulta difícil adaptar al respirador a los pacientes por presentar una necesidad muy elevada de fármacos intravenosos o presentan episodios de agitación persistente. Durante la utilización de este tipo de sedación, conseguimos que los pacientes se encuentren en estado de alerta y tranquilos, sin mostrarse inquietos, ansiosos, con conducta violenta o movimientos de lucha con el respirador (RASS 0, −2).
Tras mediciones analíticas para evaluar las funciones renal y hepática, hemos observado que no se han producido alteraciones con respecto a su estado basal, a pesar de presentar algunos de los pacientes niveles muy elevados de flúor en plasma. Los anestésicos volátiles, tales como el sevoflurano, generan metabolitos de flúor inorgánico implicados en la disfunción renal. Una medición de 50μmol/l ha sido postulada como amenazante para desarrollar fallo renal11, y se cree que también puede provocar fallo hepático12. Sin embargo, a pesar de mostrar alguno de nuestros pacientes niveles muy elevados, ninguno de ellos ha desarrollado fallo renal o hepático en relación con el uso de este tipo de sedación, como se ha podido contrastar con el seguimiento posterior.
A pesar de las limitaciones que presentan los estudios realizados hasta la fecha, la mayoría de ellos muestran superioridad de los anestésicos volátiles sobre los fármacos intravenosos tradicionales para la sedación en UCI. Disminuye el tiempo hasta extubación y hasta el alta, con lo cual conseguimos disminuir el riesgo de infección y de complicaciones, con un coste equiparable al de los fármacos intravenosos. La excelente farmacocinética13,14 de los anestésicos volátiles los convierte en una buena elección para la sedación en UCI al permitir una valoración rápida del paciente y un despertar, extubación y alta más rápidos.
Por todos estos motivos, proponemos la utilización de esta modalidad de sedación en UCI convencionales, recalcando la importancia de una formación previa adecuada de todo el personal involucrado en el cuidado de estos pacientes, convirtiéndose de esta manera en una alternativa segura a la sedación mediante fármacos intravenosos normalmente usados hasta ahora, y siendo una opción válida y eficaz en el quehacer diario de estas unidades.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.