Las arritmias cardiacas son complicaciones frecuentes en el embarazo e incluso durante éste aumenta su incidencia, siendo más frecuentes las supraventriculares que las ventriculares. Las arritmias en la paciente embarazada representan además un riesgo para presentar eventos fetales adversos tanto por la arritmia en sí misma, como por los riesgos potenciales de los medicamentos usados para el tratamiento. En este artículo se revisan los aspectos más relevantes respecto al mecanismo y tratamiento de las arritmias en la paciente embarazada.
Cardiac arrhythmias are frequent complications in pregnancy and their incidence even increases during this period, supraventricular being more common than ventricular ones. Arrhythmias in pregnancy also entail a risk to develop fetal adverse effects due to the arrhythmia itself, as well as due to the potential risks of drugs used for their treatment. This article reviews the most relevant aspects regarding the mechanism and treatment of arrhythmias in pregnant patients.
Las arritmias cardiacas son una complicación frecuente durante el embarazo; de hecho se ha considerado que éste incrementa la incidencia de arritmias en pacientes con y sin enfermedad cardiaca estructural1–4. Esto se demuestra cuando se evidencia que el riesgo de una embarazada de presentar taquicardia supraventricular comparada con población no gestante se ha calculado en 5.15. Sin embargo, en la mayoría de casos las palpitaciones y arritmias más reportadas son benignas y no requieren tratamiento, pero se debe tener presente que en otros las arritmias pueden ser un problema clínico considerable.
Las arritmias supraventriculares son las más comunes y ocurren de forma sostenida hasta en 1,3% de las mujeres embarazadas sin enfermedad cardiaca estructural, de las cuales el 34% tienen el primer episodio de la arritmia durante el embarazo y 29 a 44% tienen una exacerbación de arritmias ya conocidas6. En nuestra clínica de embarazadas con enfermedad cardiaca, en promedio 22% de las evaluaciones se deben a algún tipo de arritmia, de las cuales 87,5% son supraventriculares y el resto ventriculares (datos no publicados).
Adicionalmente, hasta en 20% de los embarazos puede haber eventos fetales adversos, tales como prematuridad, síndrome de dificultad respiratoria y feto pequeño para la edad gestacional3.
El tratamiento agudo de la arritmia suele hacerse con medicamentos como adenosina, metoprolol o cardioversión eléctrica, debido a que se consideran seguros para el feto y, en general, logran abortar el evento arrítmico; mientras tanto, la ablación por radiofrecuencia, que es un procedimiento curativo de la arritmia en muchos casos, raramente se lleva a cabo durante el embarazo pues la radiación debida a la exposición a rayos X también puede ser dañina para el feto; pese a ello, en quienes los medicamentos no han sido efectivos para terminar una arritmia aguda o prevenir recurrencias, el procedimiento de ablación puede ser la única alternativa terapéutica6.
El tratamiento de las diferentes arritmias durante la gestación es un aspecto de la cardiología no muy bien definido debido a las particularidades que tienen estas pacientes, dadas por los cambios fisiológicos del embarazo y la presencia del feto que limitan muchas intervenciones. Los tratamientos antiarritmicos no solo pueden ser dañinos para el feto, sino que además tienen pocos estudios en humanos, hecho que circunscribe las recomendaciones en guías internacionales a aspectos muy generales7.
En este artículo se revisan los aspectos más relevantes de las arritmias en la paciente embarazada.
Mecanismos arritmogénicos en el embarazoLa explicación fisiopatológica de porqué las arritmias aumentan durante el embarazo no es claro, pero se ha considerado la consecuencia de la combinación de cambios hemodinámicos, hormonales y autonómicos.
Los cambios hemodinámicos del embarazo incluyen un incremento en el volumen sanguíneo efectivo circulante de 30 a 50% a partir de las 8 semanas de gestación, con su mayor efecto alrededor de las 34 semanas; además, el gasto cardiaco también aumenta, secundario al incremento en el volumen latido del 35%, así como de la frecuencia cardiaca en un 15%8. El aumento del volumen plasmático se ha implicado en la producción de estiramiento de los miocitos auriculares y ventriculares, que podrían causar posdespolarizaciones tempranas, conducción lenta, acortamiento del periodo refractario y dispersión espacial a través de canales iónicos activados por el estiramiento9,10. Adicionalmente, la dilatación de las fibras miocárdicas y el aumento del tamaño cardiaco, podrían hacer más fácil sostener los circuitos de reentrada al aumentar la longitud del trayecto implicado en el fenómeno de reentrada8. Adicionalmente, el aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, más acentuado en el tercer trimestre del embarazo, también se ha implicado como predictor de arritmogénesis11.
En cuanto a los cambios hormonales y autonómicos, se ha descrito en estudios animales y en algunos reportes en humanos, que el estradiol y la progesterona pueden aumentar la aparición de arritmias, fenómeno que podría relacionarse especialmente con los estrógenos, por su potencial para aumentar receptores adrenérgicos8.
Estos mecanismos arritmogénicos, además de llevar a la mayor frecuencia de arritmias en el embarazo, perjudican a la madre y conllevan riesgos adicionales para el feto, pues las arritmias pueden hacer que la presión arterial sea más baja de lo habitual y, por ende, reducir la perfusión placentaria12. Dentro de los efectos adversos fetales se describen la prematuridad (con las complicaciones que implica), síndrome de dificultad respiratoria, feto pequeño para la edad gestacional e incluso enfermedades cardiacas congénitas; muchos de los casos reportados con estos efectos adversos, tuvieron tratamiento con antiarritmicos durante el embarazo, o uso de anticoagulantes, lo que hace difícil diferenciar entre el impacto aislado de la arritmia o el efecto de los medicamentos usados en forma concomitante6.
Medicamentos antiarrítmicosEn términos generales, los antiarrítmicos se consideran categoría C y D por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, su sigla en inglés). Se debe tener presente que los antiarritmicos con un riesgo aceptable y que logran ser efectivos en el tratamiento de las arritmias maternas previas al embarazo o durante el embarazo pueden continuarse, pues al lograr estabilizar el trastorno del ritmo, podrían ser más los beneficios que los riesgos al mantener la terapia, si bien lo ideal es buscar una terapia con la dosis mínima efectiva1,6,13–15.
En la tabla 1 se explican las categorías de los medicamentos según la FDA y en la tabla 2 se resumen los medicamentos antirrítmicos de los que se dispone en nuestro medio, se describe la clase de medicamento antiarrítmico, la categoría de la FDA y sus efectos materno-fetales y recomendaciones de uso durante el embarazo y la lactancia.
Definición de categorías de riesgo fetal por medicamentos en el embarazo
| Categoría en el embarazo | Definición |
|---|---|
| A | Estudios controlados no muestran riesgo. Estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en cualquier trimestre del embarazo |
| B | No evidencia de riesgo en humanos. Estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han mostrado incremento del riesgo de anormalidades fetales luego de hallazgos adversos en animales, o en ausencia de estudios adecuados en humanos, estudios en animales no muestran riesgo fetal. El riesgo de daño fetal es remoto pero permanece como una posibilidad |
| C | Riesgo no puede ser excluido. No hay estudios bien controlados en humanos y estudios en animales han demostrado un riesgo para el feto, o tampoco se tienen esos estudios. Hay posibilidad de daño fetal si se administra durante el embarazo, pero puede usarse si el potencial beneficio supera los riesgos |
| D | Evidencia de riesgo. Estudios en humanos han mostrado evidencia de daño fetal. Sin embargo, podría usarse si el potencial beneficio de su uso en la mujer embarazada sobrepasa el riesgo |
| X | Contraindicado en el embarazo. Estudios en animales o humanos han mostrado riesgo fetal, lo cual claramente sobrepasa cualquier posible beneficio en el paciente |
Recomendaciones para uso de antiarrítmicos en el embarazo
| Medicamento | Clase Vaugham-Williams | Categoría FDA | Efectos adversos potenciales | Indicación primaria en la madre | Uso durante la lactancia | Observaciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Lidocaína | IB | B | Efectos adversos en SNC, bradicardia | TV, arritmias debidas a toxicidad por digoxina | Puede usarse | Larga historia de seguridad. Evitar en sufrimiento fetal |
| Propafenona | IC | C | Incremento en mortalidad en pacientes con previo IAM. Leve efecto betabloqueador | TSV y TV | Desconocido | Pocos datos disponibles |
| Betabloqueadores | II | C/D | Retardo del crecimiento intrauterino, bradicardia fetal, hipoglicemia, apnea fetal | TSV, TV idiopática, control de respuesta ventricular en FA | Evitar atenolol. Metoprolol y propranolol pueden usarse | Generalmente bien tolerados, evitar durante el primer trimestre si es posible, preferir los cardioselectivos |
| Amiodarona | III | D | Hipotiroidismo fetal, prematuridad, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas | Arritmias ventriculares amenazantes para la vida | Evitar | Evitar si es posible, especialmente durante el primer trimestre |
| Dronedarona | III | X | Puntas torcidas | FA | Contraindicado | Contraindicado |
| Verapamilo | IV | C | Hipotensión materna, bloqueo cardiaco y bradicardia fetal | TSV, TV idiopática, control de respuesta ventricular en FA | Puede usarse | Relativamente bien tolerado, pero pueden preferirse opciones más seguras |
| Diltiazem | IV | C | Datos limitados. Similar a verapamilo | TSV, control de respuesta ventricular en FA | Puede usarse | Preferido el verapamilo por mayor experiencia |
| Adenosina | No aplica | C | Disnea y bradicardia materna | Terminación aguda de TSV | Desconocido, pero probablemente bien tolerada | Primera opción para terminación de TSV que dependan del nodo AV |
| Digoxina | No aplica | C | Bajo peso al nacer | TSV, control de respuesta ventricular en FA | Puede usarse | Gran experiencia en su uso |
Modificada de: Enriquez A, Economy KE, Tedrow UB. Contemporary management of arrhythmias during pregnancy. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:961–7. FA: fibrilación auricular; IAM: infarto agudo de miocardio; SNC: sistema nervioso central; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.
La cardioversión eléctrica es una estrategia de tratamiento adecuada y segura en todas las etapas del embarazo, aunque tiene un riesgo teórico de inicio de parto pretérmino en etapas avanzadas. Esta intervención se considera la terapia de elección en las pacientes con inestabilidad hemodinámica, mientras que puede ser una alternativa electiva en arritmias sin respuesta a terapia médica13,15. No altera el flujo sanguíneo al feto, y además una muy pequeña cantidad de energía le alcanza, de modo que el riesgo de arritmias fetales es mínimo13,16; sin embargo, hay reportes de casos de necesidad de cesárea urgente por arritmias fetales después de una cardioversión, y por tanto, es necesario monitorizar al feto17.
Ablación con catéterEs una estrategia muy efectiva para el tratamiento de las arritmias y está recomendada en guías de manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares1,18. Sin embargo, en lo que respecta a pacientes embarazadas hay pocos estudios, y suele no usarse debido al riesgo de radiación por los rayos x empleados en la fluoroscopia12,13. A pesar de lo anterior, puede hacerse de emergencia ante la falta de respuesta a la terapia médica e incluso a la cardioversión eléctrica repetida, aunque por fortuna estos casos son la excepción. En los casos reportados, los tiempos de fluoroscopia van de 0 segundos a 36 minutos19–21, sin complicaciones en el procedimiento o tardías; obviamente se deberá tener presente que puede haber sesgo de publicación de los casos con resultados adversos, adicional a que el feto podría tener riesgos futuros de cáncer6,22. Aunque esos efectos adversos pueden reducirse con la protección contra la radiación, el uso del mínimo tiempo de fluoroscopia posible o el empleo de técnicas alternativas como los sistemas electroanatómicos 3D que minimicen aún más el uso de radiación o incluso eviten completamente la exposición a radiación, tienen resultados adecuados tanto para la madre como para el feto23–27 y podrían ser una alternativa de terapia con menos riesgos de los habituales, al llevar a un riesgo de daño fetal mínimo; se debe seguir considerando un procedimiento a usarse solo en mujeres embarazadas con arritmias severas sin respuesta a la terapia médica6,13–15.
Recomendaciones de guías internacionalesLas guías recientes de manejo de arritmias ventriculares de la Sociedad europea de cardiología18 y de arritmias supraventriculares de la Sociedad americana del corazón1, hacen las siguientes recomendaciones para el manejo de pacientes embarazadas con arritmias, a las cuales se adhieren los autores de este documento, aclarándose que no se incluyeron las recomendaciones de medicamentos no disponibles en nuestro medio.
Recomendaciones en arritmias ventriculares18- •
Se recomienda el implante de un cardiodesfibrilador si surge una indicación durante el embarazo (clase I, nivel de evidencia C).
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Se recomienda betabloqueadores durante el embarazo y periodo posparto en pacientes con síndrome de QT largo o taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (clase I, nivel de evidencia C).
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Se recomienda metoprolol oral, propranolol o verapamilo para el manejo a largo término de taquicardia ventricular sostenida idiopática (clase I, nivel de evidencia C).
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Se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata para taquicardia ventricular sostenida, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica (clase I, nivel de evidencia C).
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Se debería considerar amiodarona intravenosa para la cardioversión de taquicardia ventricular monomórfica sostenida cuando la paciente está hemodinámicamente inestable y es refractaria a cardioversión eléctrica o no responde a otros medicamentos (clase IIa, nivel de evidencia C).
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Se puede considerar la ablación con catéter para el manejo de taquicardias refractarias a medicamentos o pobremente tolerados (clase IIb, nivel de evidencia C).
- •
Se recomiendan las maniobras vagales para el tratamiento agudo de pacientes embarazadas con taquicardias supraventriculares (clase I, nivel de evidencia C).
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Se recomienda la adenosina para el tratamiento agudo en pacientes embarazadas con taquicardia supraventricular (clase I, nivel de evidencia C).
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Se recomienda la cardioversión sincronizada para el tratamiento agudo en pacientes embarazadas con taquicardia supraventricular e inestabilidad hemodinámica, cuando la terapia farmacológica no es efectiva o está contraindicada (clase I, nivel de evidencia C)
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El metoprolol intravenoso o el propranolol son razonables para el tratamiento agudo en pacientes embarazadas con taquicardia supraventricular, cuando la adenosina no es efectiva o está contraindicada (clase IIa, nivel de evidencia C).
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Puede considerarse la administración de amiodarona intravenosa para el tratamiento agudo en pacientes embarazadas con taquicardia supraventricular potencialmente amenazante para la vida, cuando otras terapias no son efectivas o están contraindicadas (clase IIb, nivel de evidencia C).
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Entre los medicamentos que pueden utilizarse solos o en combinación para el manejo continuo de arritmias supraventriculares en pacientes embarazadas se incluyen: digoxina, metoprolol, propafenona, propranolol y verapamilo (clase IIa, nivel de evidencia C).
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Puede ser razonable la ablación con catéter en pacientes embarazadas con taquicardia supraventricular altamente sintomática, recurrente y refractaria a medicamentos, con esfuerzos en reducir al mínimo la exposición a la radiación (clase IIb, nivel de evidencia C)
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Se puede considerar amiodarona oral para el manejo continuo de pacientes embarazadas con arritmias supraventriculares altamente sintomáticas, recurrentes, cuando otros medicamentos no son efectivos o están contraindicados (clase IIb, nivel de evidencia C).
Finalmente, y teniendo en cuenta todo lo discutido, la figura 1 constituye una propuesta de algoritmo de tratamiento crónico de las arritmias en la paciente embarazada28.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónNo requirió financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.