Los programas de rehabilitación cardiaca promueven cambios de estilo de vida y disminuyen la recurrencia de enfermedad y mortalidad en un 25%. No obstante, la tasa de asistencia a éstos varía entre el 7,5 al 29%, y cerca del 40 al 50% de los usuarios abandonan el tratamiento en forma prematura.
Objetivodescribir las barreras encontradas en quienes participaron o no en programas de rehabilitación cardíaca después de ser sometidos a una revascularización percutánea.
Métodosestudio de corte transversal, realizado en treinta sujetos, a quienes se les aplicó la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca, que usa preguntas tipo Likert, donde los puntajes más altos indican mayor percepción de barrera para participar en un programa de rehabilitación cardíaca.
ResultadosLas mayores barreras por ítem fueron: «yo encuentro al ejercicio fatigante y/o doloroso», con un promedio de 2,86, seguido por «Yo hago actualmente ejercicio» y «Yo no sabía de la rehabilitación cardiaca» con un promedio de 2,73. El de menor puntaje fue: «Muchas personas sufren del corazón y no van», con 1,73. Presentaron más barreras quienes no asistieron a un programa de rehabilitación cardíaca (p<0,05) que quienes sí lo hicieron; además las mayores barreras se encontraron en los dominios de necesidades percibidas y comorbilidades/estado funcional (p<0,05). Lo anterior hace suponer falta de orientación y educación respecto a los beneficios que pueden obtener los usuarios al ingresar y adherirse a un programa de rehabilitación cardíaca, independiente de como se sientan o el tipo de limitación funcional que tengan.
Cardiac rehabilitation programmes encourage lifestyle changes and reduce the recurrence of morbidity and mortality by 25 %. Nevertheless, attendance rate to such programmes varies between 7.5 and 29%, and around 40 to 50 % of users abandon the treatment during the early stages.
MotivationTo describe the barriers found in those who participated or not in cardiac rehabilitation programmes after percutaneous revascularisation.
MethodsCross-sectional study of 30 patients, who were applied the barrier scale for cardiac rehabilitation, using Likert-type questions, where the highest scores indicated a bigger perception of the barrier to participate in a cardiad rehabilitation programme.
ResultsThe major barriers per item were: «I find this exercise is tiring and/or painful» with an average of 2.86, followed by «I currently exercise» and «I did not know about cardiac rehabilitation» with an average of 2.73. The lowest score was: «Many people have heart problems and do not go», with 1.73. More barriers were shown in those who did not attend a cardiac rehabilitation programme (p<0.05) than whose who did; in addition, most barriers were found in the fields of perceived needs and comorbidities/functional state (p<0.05). This indicates a lack of orientation and education when it comes to the benefits that users could obtain by joining and participating in a cardiac rehabilitation programme, no matter how they feels or the type of functional limitations they may have.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que las enfermedades cardiovasculares afectan ambos sexos y en la actualidad se han convertido en una problemática de salud pública a la que aún no se le ha brindado la importancia que requiere. Las causas de muerte que preceden a estas afecciones están relacionadas con algunas condiciones modificables, ambientales y comportamentales, tales como el sedentarismo, la obesidad o el tabaquismo, y otras inmutables como la genética o la edad1.
En Latinoamérica, específicamente en Brasil, el 61,9% de los habitantes presenta alguno de estos predictores de riesgo: hipertensión arterial, dislipidemia o diabetes mellitus; en Colombia, se estima que las enfermedades cardiovasculares son la tercera causa de fallecimiento en una población socioeconómicamente activa, relacionada con los estilos de vida poco saludables adquiridos durante la infancia2.
El impacto de estos malos hábitos repercute en la salud de las personas y perjudica la calidad de vida de quienes no controlan sus factores de riesgo. En el caso de los individuos que son intervenidos mediante cirugía tras un evento coronario, la OMS recomienda el uso de los programas de rehabilitación cardiaca, la cual se define como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad1. La rehabilitación cardíaca incluye un manejo integral desarrollado por diferentes profesionales de la salud especialistas en el área3; adicionalmente The Scottish Intercollegiate Network menciona que los programas de rehabilitación cardíaca incluyen cuatro fases cuyo objetivo es aumentar gradualmente la capacidad funcional y mantenerla, a fin de mejorar la calidad de vida de estas personas4.
Así pues, los programas de rehabilitación cardiaca comprenden una serie de actividades que incluyen ejercicio físico, cuidado nutricional, seguimiento psicológico y cuidado de los factores de riesgo, lo cual puede disminuir en un 25% las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular2. No obstante, a pesar de los beneficios que se obtienen gracias a estos programas, Corotto et al. reportan que menos del 30% de la población apta ingresa a este servicio y aproximadamente el 50% deserta de manera prematura. La adherencia a los programas de rehabilitación cardíaca, según la American Heart Association (AHA), se define como el porcentaje de dosis prescritas tomadas durante un periodo específico de tiempo. O¿connor et al. determinaron que el número de sesiones durante la fase II de un programa de rehabilitación cardíaca es de 36, y que la adherencia en esta fase está condicionada por una asistencia igual o mayor de 24 sesiones. Se considera que los resultados más exitosos se obtienen cuando los pacientes acuden por lo menos con un porcentaje igual o superior del 80% de las sesiones programadas5,6.
De otra parte, Mclarck et al., identificaron la existencia de barreras contextuales y personales que impiden la participación en los programas de rehabilitación cardíaca. Dichas limitaciones hacen referencia al conjunto de situaciones del paciente como creencias acerca del manejo de su enfermedad, el medio en el que vive, la distancia que debe recorrer desde donde se encuentre hasta el sitio del programa, las situaciones laborales y la atención del sistema de salud al que pertenece7.
Ante la escasa evidencia e inexistencia de un instrumento local que describa las barreras personales y contextuales del paciente cardiópata para no asistir o no terminar su proceso de rehabilitación, se seleccionó un instrumento denominado Escala de Barreras para Rehabilitación Cardiaca (EBRC) diseñado en Toronto-Ontario Canadá, el cual tiene una confiabilidad aceptable en sus versiones inglesa (alpha de cronbach de 0,88, CCI= 0,64) y portuguesa (alpha de cronbach de 0,88, CCI=0,68)8–10, además nuestro grupo de investigación realizó la adaptación transcultural de la escala y determinó su validez a raíz de un índice de validez de contenido para la relevancia y para la pertinencia de 0,86 y 0,88, respectivamente11. El propósito de este trabajo es aplicar la EBRC y describir las barreras encontradas en quienes participaron o no en programas de rehabilitación cardíaca después de revascularización percutánea en Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga.
Materiales y métodosEstudio de corte transversal realizado en sujetos mayores de 18 años, a quienes, a causa de un evento isquémico coronario, se les hizo revascularización coronaria, entre enero y julio de 2014, en Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga-Colombia. Se excluyeron analfabetas o aquellos que presentaran algún tipo de limitación mental que les impidiera diligenciar la EBRC.
Con base en los criterios anteriores se realizó una búsqueda en la base de datos del servicio de hemodinámica del hospital en mención conformando una población elegible de 98 usuarios, quienes fueron contactados vía telefónica, mediante tres llamadas en horas de la mañana y la tarde; al tercer intento se dio por perdida la persona. De 98, se excluyeron 33, que no se pudieron contactar; 24 vivían en lugares de difícil ubicación, 5 se negaron a participar y 6 habían fallecido. Se conformó así una muestra de 30 pacientes que fueron visitados en sus domicilios para autodiligenciar el instrumento EBRC.
Dentro de las variables evaluadas figuran las características generales de la población (sexo, edad, lugar de procedencia, estado civil, estrato socio-económico, régimen de salud, situación laboral, nivel de escolaridad y tipo de discapacidad), las relacionadas con el programa de rehabilitación cardíaca (participación o no en un programa de rehabilitación cardíaca, número de sesiones) y las variables clínicas.
Las barreras se evaluaron con la EBRC, la cual es de tipo Likert de 5 puntos: 1=En muy desacuerdo, 2=En desacuerdo, 3=Ni desacuerdo, Ni acuerdo, 4=En acuerdo; y 5=muy de acuerdo. Un puntaje elevado indica mayor barrera para la participación en los programas de rehabilitación cardíaca. Específicamente, está compuesta por 21 ítems, que se categorizan en cuatro dominios: comorbilidades/funcionalidad, necesidades percibidas, problemas personales/familiares y viaje/conflicto de trabajo.
Análisis estadísticoSe realizó doble digitación en el programa Epidata 3.1 para la introducción de los datos recogidos; además se utilizó el programa Stata 13.1 para el análisis de los datos. Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Las diferencias en el puntaje de cada dominio y en el puntaje total según participación en un programa de rehabilitación cardíaca se evaluaron mediante la prueba t de Student. El nivel de significancia usado fue 0,05.
ResultadosEn la tabla 1 se muestran las características de la población de estudio. El 66,6% eran hombres, con promedio de edad de 67,0±11,0 años; el 73,3% de procedencia urbana, el 36,7% casados/as, el 80% pertenecía a un régimen de salud contributivo, al 76,66% le realizaron angioplastia con stent y el 63,33% participó en un programa de rehabilitación cardiaca, de los cuales un 50% asistió de 12 a 23 sesiones. El profesional que mayor participación tuvo en el proceso de rehabilitación fue el fisioterapeuta con un 90%.
Caracterización de la población de estudio
| Variable | n | % | |
|---|---|---|---|
| Género | Femenino | 10 | 33,3 |
| Masculino | 20 | 66,6 | |
| Edad | Media | 67,2 | |
| SD | 10,94 | ||
| Lugar de procedencia | Rural | 8 | 26,6 |
| Urbana | 22 | 73,3 | |
| Estado civil | Soltero | 2 | 6,6 |
| Viudo | 4 | 13,3 | |
| Unión libre | 4 | 13,3 | |
| Casado | 17 | 56,6 | |
| Divorciado | 2 | 6,6 | |
| No responde | 1 | 3,3 | |
| Estrato socioeconómico | Estrato uno y dos | 11 | 36,6 |
| Estrato tres y cuatro | 17 | 56.6 | |
| Estrato seis | 2 | 6,6 | |
| Régimen de salud | Subsidiado | 4 | 13,33% |
| Contributivo | 23 | 76,67% | |
| Régimen especial | 1 | 3,33% | |
| Otro | 2 | 6,66% | |
| Situación laboral | Empleado | 6 | 20% |
| Hogar | 9 | 30% | |
| Jubilado y/o pensionado por discapacidad | 12 | 40% | |
| Desempleado | 3 | 10% | |
| Nivel de escolaridad | Ed. básica primaria | 15 | 50% |
| Ed. básica secundaria | 6 | 20% | |
| Técnico | 4 | 13,33% | |
| Tecnológico | 2 | 6,67% | |
| Profesional | 3 | 10% | |
| Vive | Solo | 3 | 10% |
| Acompañado | 27 | 90% | |
| Discapacidad física | No | 27 | 90% |
| Sí | 3 | 10% | |
| Tipo de discapacidad | Gonartrosis bilateral | 1 | 33,33% |
| Parkinson | 1 | 33,33% | |
| Amputación | 1 | 33,33% | |
| Participación en programas de rehabilitación cardíaca | No | 11 | 36,67% |
| Sí | 19 | 63,33% | |
| Número de sesiones asistidas | 1 a 11 sesiones | 6 | 31,5 |
| 12 a 23 sesiones | 10 | 52,6 | |
| 24 a 35 sesiones | 1 | 5,2 | |
| 36 sesiones | 1 | 5,2 | |
| Otro | 1 | 5,2 | |
| Profesionales que participaron en la rehabilitación cardíaca | Fisioterapia | 18 | 94,7 |
| Psicología | 7 | 36,8 | |
| Nutrición | 14 | 73,6 | |
| Cardiología | 15 | 78,9 | |
| Enfermería | 11 | 57,8 | |
| Otro | 1 | 5,2 | |
En la tabla 2 se observan las características clínicas de la población evaluada. Los factores de riesgo más frecuentes fueron hipertensión arterial (80%), extabaquismo (60%) y dislipidemia (53,33%), además, la arteria más comprometida fue la descendente anterior con (56,66%) mientras que el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST fue el tipo más común.
Características clínicas
| Variable | n | % | |
|---|---|---|---|
| Tipo de angioplastia | Convencional | 1 | 3,3 |
| Con stent | 29 | 96,9 | |
| Infarto agudo de miocardio | CEST | 22 | 73,3 |
| SEST | 8 | 26,6 | |
| Vaso comprometido | DA | 17 | 56,6 |
| CD | 11 | 36,6 | |
| Circunfleja | 5 | 16,6 | |
| Factores de riesgo | Infarto previo | 13 | 43,3 |
| HTA | 24 | 80 | |
| DM | 9 | 30 | |
| Dislipidemias | 16 | 53,3 | |
| Tabaquismo | 3 | 10 | |
| Extabaquismo | 18 | 60 | |
| Obesidad | 8 | 26,6 | |
| Fracción de eyección | Media 49,07 | ||
| SD 12, 31 | |||
IAM: infarto agudo de miocardio; CEST: con elevación del segmento ST; SEST: sin elevación del segmento ST; DA: descendente anterior; CD: coronaria derecha; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus.
La tabla 3 muestra que las principales barreras para acceder a los programas de rehabilitación cardíaca fueron encontrar al «Ejercicio fatigante o doloroso» con un promedio 2,86, seguido por «Yo hago actualmente ejercicio en mi casa o en mi comunidad», «Yo no sabía de la rehabilitación cardiaca» con un promedio de 2,73, y «costos» con 2,66. Los menores puntajes de barreras fueron: «Yo creo que fui remitido pero no me llamaron» con promedio de 2, «Me siento viejo», «Paso mucho tiempo para ser remitido» con promedio 1,96, «Tengo otros motivos para no ir a rehabilitación cardiaca» con 1,75 y «Muchas personas sufren del corazón y no van», con el menor puntaje.
Escala de Barreras para Rehabilitación Cardíaca
| Afirmaciones de EBRC | Promedio | Desviación estándar | Mediana | P25 | P75 |
|---|---|---|---|---|---|
| Distancia | 2,5 | 1,7 | 2 | 1 | 4 |
| Costos | 2,7 | 1,7 | 2 | 1 | 4 |
| Transporte | 2,6 | 1,6 | 2,5 | 1 | 4 |
| Responsabilidades familiares | 2,2 | 1,5 | 1 | 1 | 3 |
| Yo no sabía de la rehabilitación cardiaca | 2,7 | 1,6 | 3 | 1 | 4 |
| Yo no necesito la rehabilitación cardiaca | 2,1 | 1,3 | 1,5 | 1 | 3 |
| Yo hago actualmente ejercicio | 2,7 | 1,6 | 2 | 1 | 4 |
| Condiciones climáticas | 2,1 | 1,5 | 1 | 1 | 4 |
| Yo encuentro al ejercicio fatigante y/o doloroso | 2,9 | 1,5 | 2 | 2 | 4 |
| Falta de tiempo | 2,3 | 1,5 | 1,5 | 1 | 4 |
| Responsabilidades | 2,1 | 1,4 | 1 | 1 | 3 |
| Falta de energía emocional y/o física | 2,3 | 1,4 | 2 | 1 | 4 |
| Otros problemas de salud | 2,3 | 1,5 | 2 | 1 | 4 |
| Me siento viejo | 2,0 | 1,2 | 1 | 1 | 3 |
| Mi doctor no me remitió | 2,5 | 1,6 | 2 | 1 | 4 |
| Muchas personas sufren del corazón y no van | 1,7 | 1,0 | 1 | 1 | 2 |
| Yo puedo manejar mi problema y no necesito ayuda | 2,0 | 1,3 | 1,5 | 1 | 3 |
| Yo creo que fui remitido pero no me llamaron | 2 | 1,3 | 1 | 1 | 3 |
| Paso mucho tiempo para ser remitido | 2,0 | 1,4 | 1 | 1 | 3 |
| Yo prefiero cuidar mi salud solo y no en grupo | 2,4 | 1,5 | 2 | 1 | 4 |
| Tengo otros motivos para no ir a rehabilitación cardiaca | 1,8 | 1,3 | 1 | 1 | 2 |
En la tabla 4 se muestran los resultados agrupados por dominios, para quienes asistieron y quienes no a un programa de rehabilitación cardíaca. Los sujetos que no asistieron presentan más barreras que quienes sí lo hicieron, en los dominios de percepción de salud y comorbilidades, con resultados estadísticamente significativos (p<0,05). Al comparar las medias totales de la escala por grupos, se observan mayores barreras en quienes no participaron en un programa de rehabilitación cardíaca (p=0,006).
Media de los dominios de la escala barreras de la rehabilitación cardiaca según participación en un programa de rehabilitación cardíaca
| Dominio | No participo en programas de rehabilitación cardíaca (n=11) | Sí participo en programas de rehabilitación cardíaca (n=19) | Total | Valor p |
|---|---|---|---|---|
| Percepción de salud | 2,7 ±0,9 | 2,0±0,8 | 2,3±0,9 | 0,029 |
| Factores logísticos | 2,4 (1,8-3,6) | 1,4 (1,0-3,6) | 2,2 (1,0-3,6) | 0,304 |
| Conflictos de trabajo | 2,5±1,4 | 2,1±1,5 | 2,2±1,4 | 0,464 |
| Comorbilidades | 3,5 (2,0-4,0) | 1,8 (1,3-2,5) | 2,0 (1,3-3,3) | 0,007 |
| Total | 2,8±0,7 | 2,0±0,6 | 2,3±0,7 | 0,005 |
Los resultados demuestran que el género masculino es la población más afectada, lo cual concuerda con la literatura revisada12–20. Así mismo, Tsai et al. y Arrigo et al.13,14 demuestran que la hipertensión arterial es la comorbilidad más frecuente en los pacientes cardiópatas, lo cual está en consonancia con los resultados de nuestra investigación. En cuanto a la participación en los programas de rehabilitación cardíaca, la mayor parte de la población evaluada accedió a este servicio, lo cual no concuerda con los resultados de las investigaciones revisadas, ya que éstas afirman que aproximadamente el 30% de la población apta para participar en estos programas, lo hace2–22.
En lo referente al número de sesiones de rehabilitación cardíaca realizadas, solo el 5,2% hizo entre 24 y 35 sesiones y el 5,2%, 36 sesiones, lo cual es coherente con los estudios revisados que refieren que cerca del 50% de los usuarios no terminan el tratamiento. Ejemplo de ello es el estudio de Flórez et al.5, quienes registraron que sólo el 22% de la muestra terminó de manera satisfactoria la fase II de rehabilitación cardíaca.
En otro punto la mayor barrera percibida fue: «yo encuentro al ejercicio fatigante y/o doloroso», «yo hago actualmente ejercicio en mi casa o comunidad», «yo no sabía de la rehabilitación cardiaca» y «costos», lo cual es coherente con los hallazgos descritos por Grace et al.23 quienes identificaron las mayores barreras de la población evaluada en el ítem: «Yo hago ejercicio en mi casa o en mi comunidad»; así mismo, Ghisi et al.24 realizaron la valoración de las barreras en dos ciudades (Luzerna, Florianópolis) de Brasil, y evidenciaron que una de las barreras más influyentes fue «Yo no sé sobre la rehabilitación cardíaca». Por otra parte, contrario a lo que se reporta en la literatura, el ítem «mi doctor no me remitió», parece no ser la mayor barrera de los sujetos evaluados para participar en un programa de rehabilitación cardíaca25.
Se obervó que quienes no asistieron a un programa de rehabilitación cardíaca, refirieron mayores barreras que los que sí asistieron, así como también que el estado funcional y las necesidades percibidas, son las barreras más importantes para no acceder a los servicios de rehabilitación cardíaca, lo cual coincide con los resultados del trabajo realizado por Barros et al.26 donde el grupo que no asistió a un programa de rehabilitación cardíaca presentó barreras más significativas en estos mismos dominios (p<0,001).
El dominio de estado funcional incluye los ítems «Yo encuentro el ejercicio fatigante y/o doloroso», y «falta de energía», lo cual puede estar relacionado con el miedo del paciente a moverse después de haber presentado la enfermedad. Bäck et al.27 encontraron que el 20% de los sujetos evaluados con enfermedad coronaria, presentaba temor al movimiento, incluso seis meses después del evento cardiaco, lo cual puede afectar de manera negativa el proceso de rehabilitación; de ahí que sea, importante reconocer la kinesiofobia o «temor al movimiento» en los programas de prevención, ya que esta condición puede afectar los procesos de rehabilitación28.
ConclusiónLos pacientes que no participaron en un programa de rehabilitación cardíaca tuvieron mayores barreras en comparación con quienes sí lo hicieron. Las principales barreras para participar fueron las referentes a los dominios de comorbilidades y percepción de salud. Lo anterior supone falta de orientación y educación respecto a los beneficios que pueden obtener los usuarios al ingresar y adherirse a un programa de rehabilitación cardíaca, de manera independiente de cómo se sientan o del tipo de limitación funcional que tengan.
LimitacionesDe la población elegible, 33 sujetos fueron excluidos por imposibilidad para ser contactados y 24 por dificultades de acceso al lugar de residencia, lo cual puede considerarse como una posible barrera para el acceso al servicio de rehabilitación cardíaca y plantear un sesgo que requiere mención.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEsta investigación fue realizada con recursos de la Universidad de Santander UDES. Proyecto de convocatoria 017-13.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés.
Los autores agradecen a la Facultad de Salud y al programa de Fisioterapia de la Universidad de Santander UDES, por su apoyo y acompañamiento en la realización de la presente investigación.