Mujer de 72 años con fibrilación auricular paroxística ingresó en la sala de electrofisiología para un aislamiento de venas pulmonares. La evaluación inicial con ecocardiografía intracardíaca reveló una dilatación significativa del seno coronario (fig. 1), la cual permitía el libre movimiento del catéter en su interior. De manera interesante, la ubicación del catéter decapolar en la parte lateral del seno generaba un aumento severo del automatismo atrial. Ante la sospecha de una vena cava superior izquierda persistente, se realizó reconstrucción tridimensional (EnSite NavX, St Jude Medical®) logrando visualizar el trayecto de la vena cava superior izquierda en su totalidad y su relación con el seno coronario (fig. 2).
Reconstrucción tridimensional con sistema EnSite, en la cual se observa la dilatación severa del seno coronario (mostaza) al cual drena la vena cava superior izquierda (flecha azul). No se encontró conexión entre la vena cava derecha y la izquierda. Se pueden observar claramente las relaciones anatómicas, mientras la vena cava superior izquierda discurre dentro del pericardio en el surco ubicado entre el apéndice auricular izquierdo (verde) y las venas pulmonares izquierdas. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior derecha.
Durante el desarrollo embriológico normal, la vena cava superior izquierda involuciona y su trayecto intrapericárdico se convierte en la vena (ligamento) de Marshall. Aunque se ha documentado en aproximadamente el 0,2% de los pacientes llevados a estudio electrofisiológico (convirtiéndola en la alteración de las venas torácicas más común), pasa inadvertida debido a la ausencia de manifestaciones hemodinámicas1. De hecho, la mayoría se diagnostica de manera casual durante exámenes ordenados por otras razones.
Desde el punto de vista electrofisiológico, la vena cava superior izquierda persistente se ha asociado con un aumento en la dificultad del implante de dispositivos de estimulación cardíaca (marcapasos, desfibriladores y resincronizadores) cuando se utiliza un acceso venoso izquierdo, debido al trayecto tortuoso que debe recorrer el electrodo, lo cual obliga a una mayor manipulación del mismo. En relación con arritmias, la presencia de esta vena ha sido utilizada para la ablación de vías accesorias2 y se ha descrito como origen de extrasístoles que degeneran en arritmias atriales (particularmente fibrilación auricular) debido a la aparición de fibras musculares en su interior que tienen conexión eléctrica directa con la aurícula izquierda3,4. Este tipo de arritmias auriculares, requieren aislamiento de la vena cava superior izquierda persistente para lograr su control definitivo mediante ablación con radiofrecuencia (figs. 1 y 2).