establecer los efectos del ejercicio aeróbico en la capacidad física y algunas variables fisiológicas en pacientes con falla cardiaca con disfunción ventricular y falla cardiaca con función ventricular conservada.
Métodosestudio cuasi experimental en 23 pacientes con falla cardiaca que asistieron a un programa de rehabilitación cardiaca en la ciudad de Cali, Colombia. El grupo de pacientes fue clasificado en dos grupos: FEVI < 40% (falla cardiaca con disfunción ventricular) y con FEVI ≥ 40% (falla cardiaca con función ventricular conservada). Antes y después se midieron las variables peso, índice de masa corporal, tensión arterial sistólica-diastólica y capacidad aeróbica; el ejercicio se realizó tres veces/semana durante doce semanas con entrenamiento de fuerza y ejercicio aeróbico entre el 50%-70% de la frecuencia cardiaca máxima o con la escala Borg modificada para pacientes medicados con betabloqueadores. Se utilizó la prueba t pareada para establecer los cambios entre las variables; se tuvo un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultadosse vincularon 12 pacientes en el grupo de falla cardiaca con disfunción ventricular y 11 con falla cardiaca con función ventricular conservada; la edad promedio fue de 60,1±9,8 y 58±12,4, respectivamente. La presión arterial sistólica disminuyó 13,7mm Hg ± 4,1; p=0,007 en el grupo de falla cardiaca con función ventricular conservada y 10,8 mmHg±3,4 valor-p=0,008 en el grupo con disfunción ventricular. La capacidad aeróbica para ambos grupos tuvo un incremento estadísticamente significativo.
Conclusionesambos grupos tuvieron buena adherencia al ejercicio aeróbico, pues alcanzaron mejoría estadísticamente significativa en cuanto a valores de la presión arterial sistólica y la capacidad aeróbica.
To establish the effects of aerobic exercise on the physical capacity and some physiological variables in patients with heart failure with ventricular dysfunction and those with heart failure and conserved ventricular function.
MethodsA quasi-experimental study was conducted on 23 patients with heart failure that attended a cardiac rehabilitation programme in the city of Cali, Colombia. The patients were classified into 2 groups: LVEF < 40% (heart failure with ventricular dysfunction) and LVEF ≥ 40% (heart failure with conserved ventricular function). The following variables were recorded before and after: weight, body mass index, systolic –diastolic blood pressure, and aerobic capacity. The exercise was performed 3 times / week for 12 weeks, with strength training and aerobic exercise between 50% and 75% of the maximum heart rate or with the Borg scale modified for patients taking beta-blockers. The paired t test was used to establish changes between variables. A value of P<.05 was taken as statistically significant.
ResultsA total of 12 patients were placed in the group with heart failure and ventricular dysfunction and 11 in the group with heart failure and conserved ventricular function. The mean age was 60.1±9.8 and 58±12.4, respectively. The systolic blood pressure decreased by 13.7mm Hg ± 4.1; P=.007, in the group with heart failure and conserved ventricular function, and 10.8 mmHg±3.4; P=.008, in the group with ventricular dysfunction. The aerobic capacity showed a statistically significant increase for both groups.
ConclusionsBoth groups had good adherence to the aerobic exercise, as they achieved a statistically significant improvement as regards the systolic blood pressure and aerobic capacity.
La falla cardiaca es un problema de salud pública mundial con cerca de 23 millones de enfermos; en Estados Unidos se presentan alrededor de 5.1 millones de personas con esta enfermedad. En Latinoamérica se presenta en sujetos más jóvenes que en el resto del mundo y se relaciona comúnmente con cardiopatía isquémica. En Colombia existen cerca de 1.1 millones de pacientes con falla cardiaca, con una prevalencia estimada del 2,3% en la población general; su tasa fue estimada en 5,54 por 100.000 habitantes en 20121.
El pronóstico es complejo por varias razones, entre ellas la existencia de múltiples etiologías, la capacidad limitada para explorar los sistemas fisiopatológicos paraclínicos, los distintos cursos y desenlaces de la enfermedad en cada paciente y los diferentes grados de eficacia de los tratamientos. El diagnóstico es controversial; sin embargo, se menciona que pacientes con falla cardiaca y función ventricular preservada tienen fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor o igual al 40%, y a su vez, pacientes con FEVI menor al 40% son considerados como falla cardiaca con disfunción ventricular2.
El pilar fundamental en el manejo del paciente con falla cardiaca es el tratamiento farmacológico; a su vez una alternativa de tratamiento no farmacológico es el ejercicio de predominio aeróbico3. En cuanto al tratamiento farmacológico, se acepta en general que en el paciente con falla cardiaca, sintomático y con fracción de eyección disminuida, es posible combinar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina, betabloqueadores y agonistas de mineralocorticoide4, situación que puede modificarse si la función ventricular está conservada.
Por su parte, el entrenamiento con ejercicio de resistencia aeróbica es una estrategia no farmacológica implementada en los programas de rehabilitación cardiaca. Este entrenamiento físico evidencia mejoría en la disnea, la fatiga y la tolerancia al ejercicio que afecta de manera positiva y sustancial la calidad de vida y las actividades de la vida diaria de los pacientes5. Así mismo, se han descrito otros beneficios como el aumento del consumo de oxígeno máximo (VO2max) y la capacidad física y una posible optimización en el pronóstico de la enfermedad; a su vez, se han descrito mejorías en las adaptaciones, la estructura y función del músculo esquelético, en el flujo sanguíneo periférico, la función endotelial, el incremento del tono vagal y la disminución del tono simpático, el riesgo de arritmias y las citocinas proinflamatorias6,7. Por lo anterior se supone que el ejercicio puede ser una intervención común para ambos tipos de pacientes con beneficios similares posterior a su aplicación.
Teniendo en cuenta que la mayoría de estudios que respaldan el efecto del ejercicio en los pacientes con falla cardiaca escogen protocolos de intervención basados en el ejercicio aeróbico8, es evidente que aún existe desconocimiento acerca del comportamiento y la evolución de la falla cardiaca con y sin función ventricular conservada. Esto genera preocupación adicional en cuanto a las estrategias de intervención convencionales utilizadas en pacientes con falla cardiaca ya que se ha descrito poco el comportamiento que presentan estos pacientes cuando son sometidos a un mismo protocolo de ejercicio de predominio aeróbico.
El objetivo de este estudio fue establecer los efectos del ejercicio de predominio aeróbico en la capacidad física y algunas variables fisiológicas en pacientes con falla cardiaca con disfunción ventricular (FCDV) y falla cardiaca con función ventricular conservada (FCFVC) que culminan un programa de rehabilitación cardiaca (RC).
Material y métodosSe realizó un estudio cuasi experimental, entre los meses de septiembre a diciembre de 2016, en pacientes con falla cardiaca que asistieron a un programa de RC en una clínica de la ciudad de Cali, Colombia. El grupo de pacientes fue clasificado en dos: FEVI < de 40% (FCDV) y FEVI ≥ 40% (FCFVC)9.
Selección de los pacientesSe incluyeron por conveniencia y progresivamente 23 pacientes al Programa de rehabilitación cardiaca, todos con diagnóstico médico de falla cardiaca compensada confirmada por ecocardiografía transtorácica estadio C y clase funcional II-III según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)10; adicionalmente, fueron clasificados por un médico especialista en cardiología en pacientes con FDCV o FCFVC según el resultado encontrado en la ecografía realizada al menos dos meses antes del ingreso al estudio. Se excluyeron aquellos con clase funcional NYHA IV, quienes tenían alguna limitación para realizar ejercicio (amputación de miembros inferiores, fracturas recientes, alteraciones hemodinámicas recientes, enfermedad coronaria reciente, arritmias ventriculares inducidas con el ejercicio, enfermedades infecciosas, limitación neurológica). El comité de investigación y de ética humana tanto de la Clínica como de la Institución Universitaria Escuela Nacional del Deporte aprobó el estudio y en todos los pacientes se obtuvo el consentimiento informado por escrito.
MedicionesEn todos los pacientes se evaluaron características sociodemográficas como edad y sexo. Al inicio y final del programa de ejercicio se evaluaron las características antropométricas, se midió la talla con un antropómetro Krammer® (Holtain Ltd., Crymych Dyfed, RU) de 4 segmentos y 1mm de precisión, el peso con balanzas de piso Health-o-Meter® (Continental Scale Corp., Bridgeview, III, EE. UU.) con 100g de precisión y el índice de masa corporal (IMC) en kg/m2. Se tomaron las variables fisiológicas de la frecuencia cardiaca (FC) en reposo y al final de la prueba de ejercicio. La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en reposo y al final de la prueba de ejercicio se midió con tensiómetro y esfigmomanómetro aneroide (WelchAllyn® DS44-11CBT) previamente calibrado y sus resultados se presentaron mm Hg. La estimación del consumo de oxígeno (VO2max) indirecto en la prueba de esfuerzo se hizo mediante la ecuación de la ACSM: VO2max= 3,5 + 0,1 (velocidad) + 1,8 (velocidad) (grado) y MET= VO2max/3,511.
Programa de ejercicio aeróbico en rehabilitación cardiacaAntes de iniciar el programa de ejercicio los pacientes fueron valorados por Medicina interna con el fin de corroborar datos de la historia clínica, evaluación cardiopulmonar, confirmación de medicamentos y recomendaciones para el ingreso al programa. En la primera sesión se determinó la estratificación de riesgo según las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón12. Se realizó examen osteo-muscular (funcional), toma de signos vitales, peso, talla, índice de masa corporal y prueba de esfuerzo con miras a determinar la capacidad aeróbica funcional.
El programa de ejercicio consistió en tres sesiones a la semana durante 12 semanas con duración de 60 minutos cada sesión. Los pacientes realizaron calentamiento de 5 minutos con actividades de autocarga y posiciones (bípedo-sedente), entrenamiento de fuerza por 20 minutos con un peso mínimo de 2 libras y un peso máximo de 6 libras aumentando 2 libras cada 4 semanas, realizando entre 3 a 4 series de 12 a 15 repeticiones. La intensidad se trabajó al 50% a la frecuencia cardiaca máxima de reserva y se incrementó hasta el 70% de la frecuencia cardiaca máxima al final del entrenamiento13,14 la cual fue monitorizada con un cardiofrecuenciómetro (POLAR FT4) o con la escala de percepción del esfuerzo de 0 a 10 Borg modificada para aquellos pacientes que no alcanzaran la intensidad máxima de frecuencia cardiaca por uso de betabloqueadores15.
Análisis estadísticoLas variables se registraron en una base de datos diseñada en Excel 2010 y se sistematizaron en el paquete estadístico SPSS versión 24. Se hizo un análisis descriptivo y de distribuciones para las variables cualitativas. El grupo de 23 pacientes de dividió en dos grupos: FCDV y FCFVC; asumiendo la normalidad de las variables se presentan las variables cuantitativas en media ± desviación estándar (DE). Para evaluar las diferencias al inicio y al final se realizó la prueba t-pareada para ambos grupos. Para determinar las diferencias entre ambos grupos antes y después del programa de ejercicio, se realizó la prueba t para muestras independientes. Se determinó un valor de p menor a 0,05 como estadísticamente significativo.
ResultadosSe vincularon al estudio 25 pacientes, de los cuales se excluyeron dos, uno por no culminar el programa de rehabilitación cardiaca y otro por sintomatología tipo angina de pecho que requirió manejo por especialista.
Finalmente, 23 pacientes terminaron el programa de ejercicio; 18 eran hombres y 5 mujeres. La edad promedio para el grupo FCDV fue de 58 años ± 12,4, mientras que para el grupo con FCFVC fue de 60,1 ± 9.8; no hubo diferencias entre estos promedios de edad (p=0,66). Para el grupo con FCDV, 10 pacientes (83,3%) pertenecían al sexo masculino y 2 (16,7%) al femenino; para el grupo con FCFVC 8 pacientes (72,7%) eran hombres y 3 mujeres (27,3%).
En la tabla 1 se describen las diferencias al inicio y al final del programa de ejercicio de predominio aeróbico en pacientes con FCFVC, evidenciando que las variables PAS reposo y FC reposo presentaron una disminución significativa y el VO2max y MET tuvieron un incremento estadísticamente significativo al realizar la prueba de esfuerzo; peso, IMC, PAD reposo y frecuencia al final de la prueba de esfuerzo no presentaron cambios significativos.
Diferencias al inicio y final del programa de ejercicio en pacientes con FCFVC
| Variables | Inicio del programa | Final del programa | Diferencia medias ± EE* | Valor-p |
|---|---|---|---|---|
| Peso (kg)IMC (kg/m2)PAS reposo (mm Hg)PAD reposo (mm Hg)FC reposo (lpm)VO2max (ml/kg/min)MET | 73,7 ± 4,426,5 ± 1,4120 ± 3,374,5 ± 2,183,1 ± 4,716,3 ± 0,54,6 ± 0,2 | 74,3 ± 4,226,8 ± 1,6106,3 ± 3,370,9 ± 2,172,2 ± 3,120,6 ± 1,25,9 ± 0,3 | -0,6 ± 1,5-0,3 ± 0,213,7 ± 4,13,6 ± 2,410,9 ± 3,6-4,3 ± 0,9-1,3 ± 0,3 | 0,70,60,0070,160,0130,0010,001 |
Al inicio del programa la PAS tomada después de la prueba de esfuerzo arrojó una media de 120 ± 5,2, y al final del programa una de 97,3 ± 3,8 (p=0,000); al inicio del programa la PAD tomada después de la prueba de ejercicio aeróbico arrojó una media de 72,7 ± 2,4 y al final una de 66,4 ± 2,0 (p=0,03).
En la tabla 2 se describen las diferencias al inicio y final del programa de ejercicio de predominio aeróbico en pacientes con FCDV. Las variables PAS y PAD reposo, VO2max y MET mejoraron al final del programa de ejercicio y presentaron una diferencia estadísticamente significativa.
Diferencias al inicio y final del programa de ejercicio en pacientes con FCDV
| Variables | Inicio del programa | Final del programa | Diferencia media ± EE* | Valor-p |
|---|---|---|---|---|
| Peso (kg)IMC (kg/m2)PAS reposo (mm Hg)PAD reposo (mm Hg)FC reposo (lpm)VO2max (ml/kg/min)MET | 72,3 ± 3,426,5 ± 1,2122,5 ± 3,779,2 ± 2,675,3 ± 3,115,9 ± 0,64,6 ± 0,2 | 71,3 ± 3,426,1 ± 1,1111,7 ± 4,970 ± 2,873,3 ± 2,718,9 ± 0,95,4 ± 0,9 | 1,0 ± 0,70,4 ± 0,210,8 ± 3,49,2 ± 2,62,0 ± 3,4-3,0 ± 0,5-0,8 ± 0,2 | 0,150,130,0080,0050,560,0000,000 |
Las variables PAS y PAD, respectivamente, al final de la prueba de esfuerzo al comenzar el programa tuvo una media de 120 ± 3,9 y de 107,5 ± 3,9 sin presentar diferencias significativas; al inicio del programa la PAD al final de la prueba de esfuerzo mostró una media de 73,8 ± 2,5 y al final del programa la PAD al final de la prueba de esfuerzo mostró una media 70,8 ± 2,6 sin diferencias significativas.
Al evaluar los grupos, en la tabla 3 se observa que entre no había diferencias significativas en las variables al iniciar el programa de ejercicio; a su vez se observó que ambos mejoraron en proporciones similares.
Diferencias entre los grupos al inicio y final del programa de ejercicio
| Variables | Diferencia al inicio | Valor-p | Diferencia al final ± EE* | Valor-p |
|---|---|---|---|---|
| Peso (kg)IMC (kg/m2)PAS reposo (mm Hg)PAD reposo (mm Hg)FC reposo (lpm)VO2max (ml/kg/min)MET | -1,4 ± 5,50,07 ± 1,82,5 ± 54,6 ± 3,4-7,8 ± 5,6-0,4 ± 0,8-0,1 ± 0,2 | 0,80,90,60,20,20,60,7 | -2,9 ± 5,3-0,7 ± 1,95,4 ± 6-0,9 ± 3,51,2 ± 4,1-1,7 ± 1,5-0,5 ± 0,4 | 0,60,70,40,80,50,30,3 |
La falla cardiaca es un síndrome clínico que se caracteriza por la incapacidad del corazón para suministrar un volumen de sangre adecuado que supla los requerimientos metabólicos del organismo, sin que se eleven sus presiones de llenado. Puede ser causado por anormalidades primarias cardiacas o ser el resultado de alteraciones extramiocárdicas. Los pacientes con falla cardiaca tienen capacidad limitada para el ejercicio debido a síntomas como fatiga y disnea generada por el bajo gasto cardiaco y disminución del flujo sanguíneo al músculo esquelético16.
La rehabilitación cardiaca con énfasis en el ejercicio de predominio aeróbico en pacientes con falla cardiaca, ha demostrado ser segura y acarrear pocas complicaciones. Algunos investigadores afirman que puede haber incluso una reducción de la mortalidad de los pacientes6, es más, la práctica de ejercicio puede disminuir el riesgo de complicaciones por hospitalización y reagudizaciones16.
La disminución de la capacidad física y el aumento de síntomas al hacer algún esfuerzo físico son las principales problemáticas funcionales en los pacientes con algún tipo de falla cardiaca. Por fortuna, existe evidencia de que el ejercicio dirigido e individualizado mejora los síntomas y la capacidad funcional de estos pacientes, lo cual se traduce en mejor calidad de vida; sin embargo, uno de los problemas radica en la inexistencia de protocolos de ejercicio físico según el grado de disfunción ventricular para el tratamiento de esta patología17.
Para ambos grupos de pacientes con falla cardiaca hubo mejorías estadísticamente significativas en la capacidad aeróbica, dato que concuerda con resultados obtenidos en revisiones de autores como Gielen et al.18, en cuyo reporte se identificó que al final del programa de rehabilitación cardiaca ambos grupos de pacientes mejoraban por igual, sin diferencias significativas entre éstos, lo que supone que el ejercicio de predominio aeróbico en un programa de rehabilitación cardiaca beneficia a pacientes con FCDV y FCFVC por igual19,20.
En pacientes con falla cardiaca un programa de ejercicio mejora la capacidad funcional. Se ha observado aumento en la resistencia aeróbica (duración de una sesión de ejercicio a una carga submáxima), en la potencia aeróbica (VO2máx) y en la distancia recorrida en el test de caminata de seis minutos (TC6M), resultados que son independientes de la edad y el género. Estos hallazgos estuvieron relacionados con nuestro estudio21 ya que ambos grupos de pacientes mejoraron significativamente su capacidad aeróbica. Por su parte, en la investigación de Haykoysky et al.22 se afirma que pacientes con FCDV son tratados con fármacos que mejoran la FEVI, incrementando principalmente el gasto cardíaco y los índices de fase de eyección ventricular izquierda, mientras que los pacientes con FCFVC se tratan con medicamentos que reducen las presiones de llenado ventricular produciendo un cambio favorable en la relación diastólica presión-volumen del ventrículo izquierdo y mejorando sustancialmente la capacidad y tolerancia al ejercicio23. Esta situación se evidenció en la presente investigación en donde los pacientes con FCFVC lograron una mayor diferencia en la capacidad aeróbica en el VO2max luego del programa de ejercicio, posiblemente por el menor compromiso ventricular izquierdo y un tratamiento farmacológico orientado a reducir la presión ventricular. Pese a estos resultados los autores recomiendan el entrenamiento de predominio aeróbico para ambos grupos de pacientes.
En cuanto al sexo de los participantes, se observa que la falla cardiaca se relaciona más con el género masculino como un factor de riesgo independiente, hallazgos similares a los reportados en otros países por Ades et al. y Wong et al.24,25.
En lo concerniente a presión arterial sistólica y diastólica, en el grupo FCDV se encontraron cambios significativos en la primera (p< 0,05), sin embargo, en la segunda no hubo diferencias luego del entrenamiento. Por el contrario, en el grupo FCFVC los cambios fueron significativos para las dos medidas, resultados que pueden compararse con los obtenidos por Pérez en 2010 y 201226,27 en los que compararon el antes y después de un grupo que recibió RC y encontraron diferencias (PAS 126,33 a 116,50 y PAD 79,83 a 75,00 p < 0,05) entre grupos en términos de reducción de PAS y PAD con resultados favorables para el grupo RC. Pese a los hallazgos encontrados en PAS y PAD de nuestro estudio, estos contrastan con los de Quiroz et al.28, quienes no hallaron diferencias significativas en pacientes con falla cardiaca de origen isquémico.
Variables como peso e IMC no presentaron cambios significativos, dato que se asemeja a los resultados obtenidos por Pérez en 201027 quien luego de 12 meses de RC no encontró modificaciones en el IMC en los pacientes. Sin embargo, esta situación se diferencia de los hallazgos de Roselló et al.29 por cuanto después de la RC observaron mejoría estadísticamente significativa en el índice de masa corporal, tanto en hombres como en mujeres, pues pasó de 26,3 a 25,9 y de 26,8 a 26,2, en hombres y en mujeres, respectivamente (p < 0,05).
Finalmente, es preciso tener en cuenta algunas limitaciones del estudio, como el tamaño de la muestra, las características propias de la población y algunas otras variables como la FEVI al final del programa de ejercicio que podrían relacionarse con la mejoría y el riesgo cardiovascular.
ConclusionesAmbos grupos tuvieron buena adherencia al programa de ejercicio de predomino aeróbico. La prescripción adecuada permitió mejorar la tensión arterial sistólica en reposo y la capacidad aeróbica funcional, y aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, los pacientes con falla cardiaca con función ventricular conservada tuvieron mayor incremento en la capacidad aeróbica. Por esta razón, se recomienda ampliar la muestra con el fin de fortalecer la evidencia en el tema de estudio.
Conflicto de interesesNinguno.
A la Clínica de Occidente S.A. y a la Dirección Técnica de Investigaciones de la Escuela Nacional del Deporte por el apoyo brindado.
A los pacientes que voluntariamente participaron del estudio.