La artroscopia de hombro es una técnica quirúrgica moderna que permite la correcta visualización y reparación de estructuras en el hombro, y produce menor daño en los tejidos blandos debido al aumento de las estructuras generado a expensas del recurso técnico que permite realizar los procedimientos. Tiene una curva de aprendizaje al igual que todo procedimiento artroscópico y requiere un mínimo de elementos técnicos para su realización. En esta guía se pretende documentar cuáles son estos requerimientos básicos después de realizada una actualización bibliográfica de estos.
Shoulder arthroscopy is a modern surgical technique that enables the shoulder structures to be correctly visualised and repaired. It causes less soft tissue damage, given the magnification of the structures generated at the expense of the technical resources that allow the procedures to be performed. It has a learning curve like any other arthroscopic procedure, and requires a minimum of technical elements to perform it. These guidelines are intended to document what are the current requirements to perform it, after updating and reviewing the available literature on this issue.
La artroscopia del hombro es una herramienta diagnóstica y un instrumento esencial en la evolución de la cirugía mínimamente invasiva y debe estar presente en el arsenal terapéutico de los especialistas que manejen problemas alrededor del hombro.
El objetivo de esta publicación es recordar unos principios básicos de este procedimiento y estandarizar los recursos necesarios para realizar una artroscopia de hombro de manera efectiva.
La mayoría de patologías más comunes a la altura del hombro puede ser manejadas mediante técnicas artroscópicas. La mayoría de diagnósticos se realiza mediante una buena historia clínica y una adecuada exploración física.
ImágenesLa radiología convencional es de elección en el diagnóstico inicial de la patología del hombro. Tres proyecciones se requieren idealmente: anteroposterior (AP), lateral de escápula y axilar. La proyección AP provee de información general de la articulación glenohumeral, la proyección lateral valora la morfología acromial y la anatomía de la coracoides, la proyección axilar muestra la relación articular de la cabeza del húmero con la cavidad glenoidea en patologías de inestabilidad1.
Adicionalmente pueden obtenerse proyecciones como la de Grashey, la cual valora el espacio glenohumeral; la axilar de West Point, que valora las deficiencias glenoideas en pacientes con inestabilidad; la proyección de Stryker, que valora las lesiones de Hill-Sachs, y finalmente la proyección de Zanca, la cual valora de manera mas adecuada la articulación acromioclavicular2.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada pueden delinear mejor la anatomía de los tejidos blandos y la anatomía ósea, respectivamente.
La resonancia magnética valora las anormalidades del manguito de los rotadores, muestra roturas de este, así como el grado de retracción, degeneración grasa y atrofia, que permiten valorar las lesiones del rodete en las inestabilidades, lesiones óseas asociadas y el estado del cartílago en general. En la articulación acromioclavicular valora el edema óseo reactivo antes que existan evidencias radiológicas de cambios degenerativos3–8.
Para las lesiones SLAP (superior labrum anterior to posterior) se prefiere la resonancia magnética contrastada debido a su mayor certeza diagnóstica en comparación con la resonancia magnética simple9.
La tomografía provee de imágenes excelentes de la arquitectura glenohumeral, las cuales permiten estimar la pérdida ósea en inestabilidades o en la valoración de las fracturas intraarticulares. Pueden obtenerse imágenes tridimensionales que valoran de manera más adecuada la pérdida ósea glenoidea y las lesiones de Hill-Sachs10,11.
Técnica artroscópicaDespués de una adecuada historia clínica, una exploración física cuidadosa y un estudio de diagnóstico por la imagen adecuado se puede obtener un diagnóstico adecuado. La artroscopia de hombro puede hacer parte de este proceso diagnóstico cuando se requiere aclarar alguna patología específica o mas comúnmente sirve como el punto final de un algoritmo cuando el diagnóstico es claro y la patología es tributaria de ser manejada artroscópicamente12,13.
Indicaciones y contraindicacionesLa artroscopia de hombro es una herramienta versátil para el diagnóstico y manejo de anormalidades intraarticulares glenohumerales, subacromiales o de la articulación acromioclavicular. Está indicada para la toma de biopsias, resección de cuerpos extraños, descompresión subacromial, sinovectomías, liberación del nervio supraescapular, manejo de capsulitis adhesiva y tendinitis calcificante, así como para el tratamiento de la inestabilidad (fig. 1), lesiones del rodete, roturas del manguito de los rotadores (fig. 2), lesiones del cartílago articular (fig. 3), anormalidades del bíceps (fig. 4), manejo de artrosis acromioclaviculares (fig. 5) o en el manejo de infecciones14–27.
Está contraindicada cuando hay infecciones locales en la piel y con anquilosis.
AnestesiaLa anestesia general es ideal ya que permite mucha flexibilidad en las posiciones de decúbito lateral o silla de playa, permite realizar anestesia hipotensora para controlar el sangrado, origina relajación muscular y facilita la conversión de la cirugía artroscópica a abierta. La combinación con anestesia regional mejora el control postoperatorio del dolor, minimiza la anestesia general, ayuda a controlar el sangrado postoperatorio y permite un alta más precoz del servicio de recuperación28,29.
Posición del pacienteTodos los procedimientos artroscópicos del hombro pueden realizarse en posición de decúbito lateral o en silla de playa. La escogencia de la posición depende del entrenamiento y preferencia del especialista y el tipo de patología.
Ambos tienen riesgos y beneficios. En la posición de decúbito lateral pueden originarse lesiones nerviosas o en tejidos blandos por tracción y daños por hipoperfusión en la extremidad; además, es más difícil el control de las vías aéreas y dificulta en caso de que sea necesario convertir a cirugía abierta30.
En la posición en silla de playa se pueden originar problemas de perfusión en la arteria vertebral y embolias grasas o aéreas. Se beneficia de una conversión fácil a un procedimiento abierto31,32.
Instrumentos e implantesEntre los instrumentos e implantes necesarios para el uso en procedimientos artroscópicos de hombro se encuentran los siguientes:
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Lente estándar de 40 mm de 30°: es suficiente para visualizar la articulación; una lente de 70° podría mejorar la visualización de la articulación acromioclavicular y del músculo subescapular33.
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Bomba de irrigación: permite regular la presión intraarticular y la visualización34 y control del sangrado.
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Sistema de radiofrecuencia: permite llevar a cabo la descompresión subacromial, ablación de tejido, control del sangrado, mejora de la visualización y liberación de las hojas del manguito de los rotadores cuando se encuentra retraído35,36.
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Aguja espinal de diámetro 18 o 20: para hacer portales37.
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Sistema de cánulas: para manejar suturas y evitar la salida de líquido del hombro38.
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Pinzas de artroscopia de tipo Grasper y Basket, además de probador.
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Pinzas de hombro de tipo pico de pájaro, cortadores y pasadores.
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Varilla de Wissinger.
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Anudador y cortador de suturas.
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Dispositivos para realizar perforaciones.
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Aguja desechable: para la pinza del manguito de los rotadores.
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Cuchilla desechable de condrótomo, para desbridamiento de tejido39.
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Fresa desechable para condrótomo: para avivar los bordes en la tuberosidad de las suturas del manguito de los rotadores o en la cavidad glenoidea en las inestabilidades40; también es indispensable en la resección artroscópica de la articulación acromioclavicular.
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Bisturí.
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Pieza de mano: para uso en inestabilidades y lesiones en bíceps.
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Suturas de anclaje en número necesario para realizar una correcta configuración de reparación, dependiendo del tipo de rotura41.
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En las inestabilidades sencillas deben usarse 3 anclajes de fijación a la cavidad glenoidea y el número de implantes puede aumentar dependiendo de las lesiones asociadas22.
Aunque la artroscopia de hombro es un procedimiento relativamente seguro cuando se realiza en condiciones adecuadas, se presentan complicaciones. Las lesiones neurológicas pueden llegar al 30%42. Este porcentaje puede ser limitado si se usan los portales de manera adecuada y se realiza una tracción adecuada. La rigidez postoperatoria es otra entidad común y puede ser limitada si se implementan ejercicios de movimiento de manera temprana y terapia física con énfasis en pasivos43. Las infecciones son infrecuentes (0,04-2,23%). El uso de antibióticos postoperatorios no suele ser necesario. Otras complicaciones incluyen: síndrome compartimental, trombosis venosa profunda, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax44–46.
ConclusionesLa cirugía artroscópica de hombro es una evolución de la cirugía mínimamente invasiva. Para ser segura, requiere un entrenamiento especial en el estudio de las patologías frecuentes y en la técnica quirúrgica. Para que este procedimiento se pueda realizar de manera segura y efectiva, se requieren insumos básicos que aseguren la seguridad del paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
