El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la presencia de autoanticuerpos y afección multisistémica. Los virus se encuentran ampliamente asociados a autoinmunidad y también se han encontrado implicados en la patogénesis del LES. A continuación se presentan 2 casos con respuesta autoinmune relacionada con infección por el virus del dengue. La presentación clínica del LES es muy diversa, en estos casos fue importante tener la sospecha diagnóstica.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease characterised by the presence of autoantibodies and multisystemic disease. Viruses are widely associated with autoimmunity, and are also implicated in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Two cases are described that have an autoimmune response related to dengue infection. The clinical presentation of systemic lupus erythematosus is very diverse, and in these cases it was important to consider SLE as a diagnosis.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, caracterizada por la presencia de autoanticuerpos y afección multisistémica1. Se debe considerar como diagnóstico diferencial en todo paciente con afección multisistémica.
Nuestro país, actualmente, se considera endémico para dengue, con respuesta hiperinmune3. Presentamos 2 casos pediátricos con respuesta autoinmune, relacionada con infección por el virus del dengue (VD).
Caso 1Paciente mujer de 6 años de edad, que inicia una semana previa a su ingreso fiebre, artralgias y lesiones dérmicas generalizadas. A la exploración física se observaron úlceras mucocutáneas, lesiones maculopapulares eritematosas generalizadas, artritis interfalángica de ambas manos, codo derecho, rodillas y tobillos, además de hepatomegalia. Se solicitó serología para dengue, la cual mostró positividad, por lo que se realiza diagnóstico de dengue grave. Durante su estancia presentó derrame pericárdico, anemia, trombocitopenia, leucopenia, transaminasemia, PCR elevada, DHL elevada, proteinuria y hematuria, por lo que es valorada por el servicio de reumatología pediátrica, quien solicita anticuerpos, presentando Ac. antinucleares con un patrón homogéneo 1.2803+ y un patrón citoplásmico 1.2801+, Ac. anti-ADN nativo 1:104+, Ac. antinucleosomas de 52,0U/ml, hipocomplementemia. Con base en los criterios del ACR se hace diagnóstico de LES (tabla 1), además de infección por VD. Se inicia manejo con cloroquina, azatioprina, prednisona y naproxeno sódico.
Criterios revisados en 1997 del American College of Rheumatology para la clasificación de lupus eritematoso sistémico
| Criterio | Definición |
|---|---|
| Eritema malar | Eritema fijo, liso o elevado, en «alas de mariposa», con tendencia a respetar el surco nasogeniano |
| Eritema discoide | Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares; puede existir cicatrización atrófica en lesiones antiguas |
| Fotosensibilidad | Rash cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, recogido en la historia o documentado por un médico |
| Úlceras orales | Ulceraciones orales o nasofaríngeas, no dolorosas, documentadas por un médico |
| Artritis | Artritis no erosiva en 2 o más articulaciones periféricas, que se caracterizan por dolor a la presión, hinchazón o derrame articular |
| Serositis | Pleuritis (historia de dolor pleurítico, roce pleural o derrame pleural) o pericarditis (documentada por electrocardiograma, roce pericárdico o derrame pericárdico) |
| Trastornos renales | Proteinuria persistente>0,5g/dl (o más de 3+) o cilindros celulares |
| Trastornos neurológicos | Convulsiones o psicosis (en ausencia de causa metabólica o medicamentosa) |
| Trastornos hematológicos | Anemia hemolítica con reticulocitosis o leucopenia<4.000/ul en 2 o más ocasiones o linfopenia<1.500/ul en 2 o más ocasiones o trombocitopenia<100.00/ul |
| Trastornos inmunológicos | Anticuerpos anti-ADN o anticuerpos anti-sm o anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, presencia de anticoagulante lúpico o prueba VDRL falso+) |
| Anticuerpos antinucleares | Por inmunofluorescencia o técnica equivalente (en ausencia de fármacos asociados a lupus inducido por fármacos) |
VDRL: Venereal Disease Research Laboratory.
Fuente: tomado de Petty1.
Paciente mujer de 3 años de edad, hospitalizada por presentar fiebre acompañada de crisis convulsivas, además de trombocitopenia, edema facial y proteinuria. Se realiza abordaje diagnóstico de infección por VD4, el cual se confirma debido a estudio epidemiológico positivo para dengue, además de un síndrome nefrótico. Una semana posterior a su ingreso la paciente ingresa en la unidad de terapia intensiva debido a descompensación de crisis, así como a deterioro cardiovascular. Es manejada con furosemida, hidralazina, prednisona, calcio, levetiracetam y fenobarbital. A los 2 meses reingresa por presentar edema periorbitario bilateral y facial, alopecia, eritema malar, anemia, trombocitopenia, proteinuria y hematuria. Es valorada por el servicio de reumatología pediátrica y se solicitan anticuerpos, presentando Ac. antinucleares con un patrón moteado fino de 1:1.280, Ac. anti-ADN de doble cadena de 31UI/ml y Ac. antinucleosomas 258U/ml. Basándonos en los criterios del ACR se realiza diagnóstico de LES. A su egreso se maneja con gammaglobulina intravenosa, hidroxicloroquina, ácido micofenólico, enalapril y vitamina D. A la semana fallece por hemorragia pulmonar y consecuentemente paro cardiorrespiratorio (tabla 2).
Análisis descriptivo de las variables de los pacientes a su ingreso hospitalario
| Valores de referencia | Caso 1 | Caso 2 | |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina(g/dl) | 12,5-11,5 | 9,2 | 10,3 |
| WBC (K/ul) | 5-15 | 2,59 | 4,39 |
| Plaquetas(K/ul) | 159-450 | 143 | 42 |
| AST/TGO (U/l) | 20-60 | 590 | 102 |
| ALT/TGP (U/l) | 10-25 | 167 | 25 |
| Albúmina en suero(UI) | 3,5-5,2 | 2,42 | 2,5 |
| Globulina (g/dl) | 1,8-3,3 | 2,64 | 4,7 |
| VSG (mm/h) | 0-20 | 102 | 85 |
| PCR (mg/l) | 0-5 | 0,97 | 2,15 |
| Hematuria | Si | Si | |
| Proteinuria | Si | Si |
ALT/TGP: alanina-aminotransferasa; AST/TGO: aspartato-aminotransferasa; DHL: deshidrogenasa láctica; VSG: velocidad de sedimentación globular; WBC: leucocitos.
Fuente: adaptada de Velásquez2.
Las infecciones virales se han visto implicadas en la autoinmunidad y en el LES. Se han propuesto varias hipótesis sobre la patogénesis del VD. Los virus pueden inducir autoinmunidad a través de varios mecanismos, incluyendo el mimetismo molecular, la activación de las células T por superantígenos y la diseminación de células T previamente activadas en un sitio de inflamación, entre otras5. Un estudio retrospectivo realizado en 97 pacientes confirmó la asociación entre la patogénesis del dengue y el desarrollo de una respuesta autoinmune.
Sospechamos que nuestros pacientes presentaron clínicamente una respuesta autoinmune desarrollada por la infección del VD, que en ambos casos se diagnosticó como LES. Cabe destacar que siempre es un desafío un paciente con LES y fiebre debido a que puede obedecer a una recaída o infección por la inmunosupresión que presentan los pacientes. El primer caso se diagnosticó oportunamente presentando una adecuada respuesta bajo tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores y antipalúdicos. La paciente del segundo caso ingresa a través del servicio de urgencias debido a fiebre además de trombocitopenia; a su egreso del servicio de terapia intensiva es valorada por el servicio de reumatología pediátrica, llegando a la sospecha de LES debido a la evolución clínica, confirmándose dicho diagnóstico con anticuerpos. Cabe mencionar que el segundo caso presentó una pobre respuesta al tratamiento debido a un diagnóstico tardío, lo cual ocasionó su muerte.
Se propone que tras la infección por VD los anticuerpos reactivos no neutralizantes que se encuentran en la circulación de individuos infectados facilitan la entrada viral de distintos serotipos de dengue a través del receptor FC, que empeora el estado del paciente. Los receptores FC son glucoproteínas que se encuentran en la superficie de varios tipos de leucocitos, en los cuales una alteración en su función, debido al polimorfismo, contribuye a una respuesta inadecuada de anticuerpos, lo que conlleva el desarrollo de una enfermedad autoinmune6.
Rajadhyaksha et al. proponen que la viremia del dengue puede ser el detonante de la formación de complejos inmunes en pacientes que están predispuestos a desarrollar una enfermedad autoinmune7. Además, se puede sospechar que los anticuerpos anti-dengue NS1 muestran reactividad cruzada con células endoteliales e inhiben la forma activa del plasminógeno por mimetismo molecular6,8.
Podría plantearse la hipótesis de que después de una infección por el VD, los anticuerpos presentan una reacción cruzada, y debido a una alteración en el receptor FC, se presenta una inadecuada eliminación de complejos inmunes, lo que conlleva a la síntesis de células inflamatorias6.
ConclusiónLa presentación clínica del LES es muy diversa; en estos casos fue importante tener la sospecha diagnóstica a pesar de la positividad de serología para dengue. Cabe destacar que no se puede determinar la cronología entre dengue y LES debido a que los procesos infecciosos pueden desencadenar autoinmunidad. Es importante continuar con estudios de extensión para poder determinar de forma contundente la relación entre la presencia de anticuerpos contra dengue, así como anticuerpos anti nucleares en el LES.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
