El grupo de trabajo para la medida de lipoproteínas del Programa Nacional de Educación en Colesterol Norteamericano (National Cholesterol Education Program [NCEP]) publicó en el año 2001 unos objetivos de calidad analítica para la medición de lípidos y de las principales lipoproteínas (tabla 1)14, basados en el efecto que tienen las características analíticas en el establecimiento del riesgo cardiovascular. Para poder lograr estos objetivos, la imprecisión debe ser minimizada mediante la estandarización del proceso técnico y la aplicación de un sistema de control de calidad. El sesgo también debe ser minimizado, debido a que el intervalo en el que se asocia un determinado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular es estrecho.

Por otro lado, Ricós et al.20, basándose en los datos publicados sobre la variabilidad biológica, establecieron en el año 1999 unas especificaciones o requerimientos de calidad analítica a alcanzar en el laboratorio clínico, que satisfacen los requisitos médicos para el diagnóstico, cribado y seguimiento de los pacientes. Estos datos fueron actualizados en el año 201421, estableciéndose requerimientos de calidad mínimos, óptimos y deseables atendiendo a criterios de variabilidad biológica.

En la tabla 2 se exponen las especificaciones recomendadas, que han sido asumidas por la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML).

Las concentraciones de los lípidos y lipoproteínas de los materiales de calibración de los sistemas analíticos deben asignarse a partir de los métodos de referencia.

Con este objeto se han establecido programas internacionales dirigidos a los fabricantes como los del Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN) y el Center for Diseases Control and Prevention (CDC)22 destinados a evaluar las características de los reactivos con respecto a los métodos de referencia, en términos de sesgo, así como de los materiales de calibración y control23-25. En la tabla 3 se esquematizan los materiales de referencia primarios y secundarios para la medición de lípidos y lipoproteínas.

Por otra parte, los fabricantes están obligados por una Directiva Europea a evaluar sus productos, y asegurar su trazabilidad con los sistemas de referencia. Así las cosas, los laboratorios clínicos deben exigir a la industria del diagnóstico in vitro la información sobre la trazabilidad metrológica de los valores asignados a sus materiales de calibración. Además, los organizadores de los programas de evaluación externa de la calidad deberían proporcionar los valores obtenidos por los métodos de referencia en las mezclas utilizadas como material de control de calidad externo15.

La correcta estandarización de las determinaciones de lípidos y lipoproteínas requiere de la existencia de unos métodos recomendados validados frente a un procedimiento de medición definitivo o de referencia con el empleo de materiales de referencia primarios o secundarios adecuados y lo suficientemente estables16. En la tabla 4 se resumen los procedimientos de medición de referencia, definitivos y recomendados para la cuantificación de lípidos y lipoproteínas.

En la tabla 4 se recogen los métodos recomendados que se aplican en la práctica diaria en los laboratorios clínicos. Deben ser procedimientos lo suficientemente practicables como para alcanzar los objetivos analíticos propuestos (tablas 1 y 2) y comparables con los empleados, en su día, para establecer las bases epidemiológicas y definir el riesgo cardiovascular.

Colesterol

En los laboratorios clínicos se recomienda utilizar métodos enzimáticos que, en la práctica totalidad de las distintas versiones que proporcionan los fabricantes, están basados en la utilización de las enzimas: colesterol-esterasa, colesterol-oxidasa y peroxidasa (con la secuencia de reacciones que se describen en la figura 1A), con lectura final de absorbancias en longitudes de onda de 500nm, y aplicación de la ley de Lambert-Beer.

Figura 1.

A) Reacciones del método recomendado para la cuantificación de colesterol. B) Reacciones del método recomendado para la cuantificación de triglicérido. C) Reacciones de los métodos recomendados para la cuantificación del cHDL (*).

CE: colesterol esterasa; CO: colesterol oxidasa; PEG: polietilenglicol; Qm: quilomicrones. (*) Tomado de Aguilar Doreste y Vella Ramírez32.

(0,5MB).

Debe tenerse siempre en cuenta que al realizar determinaciones de colesterol relacionado con una familia de lipoproteínas concreta (LDL, HDL), estamos cuantificando determinadas lipopartículas cuya contribución específica puede variar en función de la metodología utilizada. Por este motivo, es recomendable utilizar los procedimientos que han aportado los resultados constituyentes de las bases de datos epidemiológicas y clínicas mencionadas y no utilizar métodos que no se sabe qué es lo que miden, o que no hayan demostrado una clara transferibilidad de los resultados a los obtenidos con los métodos de referencia.

La definición de un material de referencia primario para las LDL, lo mismo que para las HDL, resulta extremadamente difícil debido a que, tanto a nivel individual como entre la totalidad de los pacientes, existe una gama heterogénea de partículas que varían en su contenido en colesterol, y que exhiben distintas propiedades físicas (densidad, tamaño, movilidad electroforética)1.

Hasta hace relativamente poco tiempo, la cuantificación del colesterol de HDL se realizaba casi exclusivamente por métodos de precipitación, mediante ensayos que requieren un paso de separación manual con reactivos precipitantes, seguido del análisis del contenido en colesterol en analizadores. La necesidad de mejorar la precisión de los métodos, así como la contención del coste en los laboratorios clínicos, tuvo como consecuencia el desarrollo de una generación de métodos completamente automatizados, los llamados «métodos homogéneos», que emplean reactivos específicos para, con criterio selectivo, medir directamente el colesterol de HDL. Cada laboratorio debe, por tanto, considerar una serie de factores técnicos y económicos para seleccionar el método que mejor se adapte a su situación32.

Respecto a los métodos directos para la medición del colesterol de HDL, todos los métodos actualmente disponibles, inicialmente desarrollados por fabricantes japoneses, fueron certificados por el CRMLN. La mayoría fueron posteriormente vendidos a otros fabricantes para su distribución. Por esta razón, aunque todos los sistemas reactivos primarios tienen certificación CRMLN, estarían en principio preparados para cada analizador y sistema de calibración en concreto, por lo que su aplicación universal a todas las versiones, todos los equipos, y todos los lotes de reactivos, no siempre estaría garantizada. Ante esta situación, se aconseja confirmar la exactitud de cada nuevo lote de calibradores llevando a cabo estudios de solapamiento con los lotes empleados previamente1, pues aunque la mayoría de los métodos directos concuerdan bien con los objetivos de error del NCEP para sujetos en ayunas y sin lipoproteínas alteradas33, todos ellos fallan al intentar los mismos objetivos con pacientes dislipidémicos, debido a la falta de selectividad hacia las lipoproteínas anormales34, lo que conduce a valores incorrectos del colesterol de LDL calculado por cualquiera de las cuatro ecuaciones disponibles para ello35.

De forma similar a lo acontecido con el colesterol de HDL, la aparición de varios métodos directos (homogéneos) para la cuantificación automática de colesterol de LDL, sin separación previa de lipoproteínas, ha hecho que un número creciente de laboratorios pase a utilizar métodos homogéneos para medir colesterol LDL, en muchos casos limitándolo a las muestras en las que no es recomendable emplear la ecuación de Friedewald, por su elevada concentración de triglicéridos.

Debido a las limitaciones de estos métodos directos, su utilización no es frecuente en los laboratorios, empleándose en su lugar el colesterol-no-HDL cuando la concentración de triglicérido es superior a 200mg/dL.

Los fabricantes que han desarrollado estos métodos homogéneos para colesterol de LDL han certificado sus productos a través de la CRMLN, y han demostrado que sus medidas pueden confluir con las recomendaciones de trabajo del NCEP para exactitud y precisión, aunque solamente cuando se utilizan muestras de pacientes en ayunas y sin presencia de lipoproteínas atípicas, ya que todos los métodos fallan a la hora de estudiar sujetos con patologías en las que aparecen lipoproteínas anormales34.

Se aconseja, como en el caso de las pruebas homogéneas para colesterol de HDL, confirmar la exactitud de cada nuevo lote de calibradores llevando a cabo estudios de solapamiento con los lotes empleados previamente1, pero con la mayoría de los métodos directos disponibles no se consigue mejorar la clasificación del riesgo cardiovascular, salvo para muestras hipertrigliceridémicas35, lo que ha llevado a sugerir el empleo del colesterol-no-HDL o de la apo B1,35,36. Por otra parte, los fallos de las ecuaciones para calcular el colesterol de LDL a partir de otras magnitudes han hecho surgir: planteamientos sobre una posible ecuación óptima37, propuestas de nuevas fórmulas38, e incluso de medida del número de partículas de LDL en lugar del colesterol contenido en ellas39, sobre la base de que el número de partículas de LDL se correlacionará más estrechamente con la concentración de apo B, dado que cada partícula de LDL contiene una sola molécula de dicha proteína. Este último planteamiento se ha apuntado también para la determinación de colesterol HDL, sugiriendo la medida del número de partículas de HDL, en lugar de la concentración de colesterol de HDL40.

Finalmente, deben extremarse las precauciones cuando se están llevando a cabo estudios a largo plazo, ya sean epidemiológicos o ensayos clínicos, con especial atención a la posible falta de especificidad para los especímenes atípicos, a la falta de información sobre los efectos de congelar las muestras, así como a los cambios por parte de los fabricantes en la elaboración de los reactivos que pueden afectar a los resultados de estos estudios de investigación a largo plazo16.