A propósito de una intervención para disminuir el dolor a pacientes con quemaduras de segundo grado intermedio-superficiales

Luengo-Pastor, M.Á.; Guerrero-Domínguez, R.; Navarro-Suárez, E.C.; Rasero-Moreno, C.

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La demanda analgésica durante el proceso evolutivo es variable, ya que existen muchos factores involucrados en la etiología del dolor, así como una gran diversidad de procedimientos terapéuticos realizados.En la Unidad de Quemados del Hospital Virgen del Rocío se realizan unas 200 intervenciones quirúrgicas por quemaduras agudas. En unos 17 pacientes/año con quemaduras de segundo grado intermedio-superficiales que afectan al miembro superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se administran varias sesiones de desbridamiento enzimático con el producto Nexobrid®. El dolor agudo postoperatorio afecta significativamente a la recuperación del paciente tanto física como mentalmente. Un control insuficiente puede dar lugar al desarrollo de dolor crónico (hasta en más del 50% de los casos), parestesia o disestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">1</a>. 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Por este motivo se optó, en un total de 8 pacientes, por una técnica locorregional mediante un catéter situado a nivel infraclavicular del plexo braquial.El tratamiento analgésico considerado el gold standard es la terapia con opioides agonistas de los receptores μ por vía intravenosa con sus consiguientes efectos secundarios como náuseas, vómitos, prurito, estreñimiento, retención urinaria, sedación, delirio y eventos adversos potencialmente fatales como la depresión respiratoria y una mayor tasa de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">3</a>. Ello puede conllevar a un retraso del alta hospitalaria, generando un aumento del coste global de la atención médica.Nuestra propuesta incluye el empleo de anestésicos locales realizando bloqueos del plexo braquial, y evitando la administración de opioides iv. El papel de los anestésicos locales como alternativa analgésica está avalado por varios estudios que establecen su eficacia y seguridad en los pacientes quemados, disminuyendo los efectos adversos asociados a los opioides, la sensibilidad primaria y secundaria y el fenómeno wind-up a nivel espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">4</a>. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de la transmisión neuronal a través de su administración central (intradural o epidural) o periférica mediante la inyección única o infusión continua a través de un catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">2</a>. El tratamiento de las quemaduras depende de la superficie afectada y de la profundidad de la lesión. De forma clásica, el desbridamiento quirúrgico precoz seguido de autoinjerto se ha considerado la técnica de elección, disminuyendo las cicatrices tardías, la tasa de infección, las sepsis y la colonización bacteriana. Sin embargo, la retirada de la escara mediante dermatomos constituye una fuente de morbilidad en sí misma, especialmente por la pérdida hemática y los cambios hemodinámicos. Como alternativa han surgido en el mercado varios agentes desbridantes enzimáticos como el Nexobrid®. Existe una gran evidencia acerca de la reducción de las tasas de injerto, infecciones, pérdida hemática, número de intervenciones y días de ingreso con esta alternativa terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">5</a>. Su aplicación se considera un procedimiento muy doloroso y requiere analgesia, analgosedación o anestesia dependiendo de la profundidad y extensión de la quemadura. El manejo adecuado del dolor es esencial antes, durante y después del procedimiento.Empleamos una alternativa analgésica eficaz, mediante bloqueo nervioso del plexo braquial a nivel infraclavicular para quemaduras aisladas de segundo grado intermedio-superficiales de la extremidad superior. La inserción de un catéter mantiene una perfusión analgésica, ya que la aplicación y retirada del producto genera un dolor muy intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">5</a>. Como anestésico local se utilizó ropivacaína a concentraciones del 0,5% con volumen de 20-30ml antes de la aplicación de Nexobrid® y perfusión continua de ropivacaína al 0,2% a ritmo de 8ml/h. Obtuvimos un adecuado nivel de analgesia estimado mediante la escala visual analógica (EVA) con valores de 1-2, salvo en 2 casos con EVA 4, que precisaron una recolocación del catéter. Uno de estos 2 precisó analgesia complementaria con morfina iv. Observamos los siguientes beneficios: se garantizó un nivel de analgesia óptimo, con anestesia completa de la zona en 7 casos. En estos 7 casos no se precisaron opioides ni otros fármacos con potencial riesgo de depresión respiratoria y, por tanto, se mejoró el perfil de seguridad respecto a la técnica analgésica clásica. Se disminuyó la carga de trabajo del equipo sanitario en relación a la elevada demanda analgésica y a los efectos secundarios derivados de la misma. La analgesia a través del catéter infraclavicular permitió su aplicación en el BOX de quemados disminuyendo el número de actos quirúrgicos (escarectomía) bajo anestesia general, así como las complicaciones derivadas de la pérdida hemática durante la misma. En definitiva, se optimizaron los resultados del tratamiento de la quemadura, acelerando el proceso de curación y cicatrización, evitando la demora de la técnica quirúrgica y disminuyendo la estancia hospitalaria. Los pacientes se encontraron satisfechos con esta alternativa analgésica, reduciéndose los problemas psicológicos como la ansiedad, descritos previamente a consecuencia de un incompleto nivel de analgesia. La técnica analgésica se mostró muy superior respecto a la analgesia estándar, tanto en calidad como en reducción de complicaciones en pacientes quemados, permitiendo un inicio precoz de las tareas de rehabilitación y mayor recuperación funcional.La evolución del tratamiento analgésico debería ser acorde a los grandes avances que se están experimentando en el manejo terapéutico de los pacientes quemados. Por tanto, consideramos que esta alternativa analgésica debería ser considerada por su gran eficacia y seguridad en pacientes con quemaduras de segundo grado intermedio-superficiales de miembro superior." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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