Aspiración de cuerpo extraño durante una extubación

Lorenzo Dus, M.J.; Cases Viedma, E.; Sanchis Aldás, J.L.

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De este modo la aspiración puede cursar de forma asintomática o con clínica inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, cursar como un “atragantamiento” o provocar la muerte por asfixia en pocos minutos.La morbilidad y en ocasiones la mortalidad asociada a la extubación hacen de este periodo del acto anestésico un momento crítico y un periodo vulnerable para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Presentamos el caso de un varón de 69 años, exfumador, con antecedentes de infarto agudo de miocardio y sometido a cirugía de revascularización hace 22 años. Había permanecido estable de su cardiopatía hasta hace un año cuando comenzó con angina y disnea de esfuerzo. Tras la realización del estudio hemodinámico y radiológico se programó para nueva cirugía de revascularización. No hubo complicaciones en la intubación ni durante la intervención. La radiografía de tórax postintervención no mostraba alteraciones en campos pulmonares ni en la vía aérea salvo la presencia del tubo endotraqueal.El paciente posteriormente fue extubado sin presentar aparentes complicaciones inmediatas. En radiografía realizada horas más tarde mostraba la presencia de un CE de densidad metal en la zona correspondiente al bronquio principal derecho, derrame pleural derecho y secuelas postquirúrgicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). El paciente se encontraba asin-tomático, afebril, eupneico, y sus constantes estaban conservadas con saturación oxígeno aire ambiente de 98%. La auscultación cardiaca era normal y solamente destacaba la presencia de roncus en el hemitórax derecho. Con el diagnóstico de CE localizado en la vía aérea se programó extracción mediante fibrobroncoscopia. La técnica se realizó bajo anestesia local con lidocaína al 2% transtraqueal y mientras se examinaba el árbol bronquial. El fibrobron<a name="p191"></a>coscopio (Olympus BF XT 20) se introdujo por la cavidad oral. Las cuerdas vocales, la tráquea, la carina y el árbol bronquial izquierdo eran normales. En el bronquio principal derecho se encontró un puente de tres dientes que se extrajo con unas pinzas en “pico de pato”. La fibrobroncoscopia fue bien tolerada y no ocurrieron complicaciones posteriores derivadas de la técnica. El paciente ha permanecido asintomático desde el punto de vista respiratorio y estable de su cardiopatía isquémica hasta la actualidad.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En el caso expuesto, el paciente aspiró un CE durante las maniobras de extubación sin que esta situación fuera percibida por el clínico. Tampoco presentó ninguna sintomatología que hiciera sospechar dicha aspiración ni tuvo una evolución tórpida o desfavorable durante su postoperatorio. Esta situación nos indica que las maniobras de intubación y de extubación fueron realizadas sin las medidas de seguridad adecuadas. No se realizó una adecuada valoración de la cavidad oral y no se comprobó si el paciente era portador de prótesis dental removible.El diagnóstico de aspiración de un CE en adultos es difícil de establecer salvo que exista un antecedente de atragantamiento reciente o clínica asfíctica, siendo en ocasiones la sospecha del clínico el único factor que puede conducir a su descubrimiento. La mayor parte de casos de aspiración de CE en adultos ocurren por fracaso de los mecanismos protectores de la vía aérea y tienen lugar bajo situaciones especiales o factores predisponentes. De este modo, aparecen varias condiciones que contribuyen a la aspiración traqueobronquial de CE en adultos como los transtornos neurológicos primarios (tumores cerebrales, parálisis cerebral, convulsiones, enfermedad de Parkinson, retraso mental o secuelas de accidentes cerebrovasculares), procedimientos dentales, traumatismos asociados a la pérdida de conciencia o lesión cervico-facial, procedimientos médicos (particularmente aquellos que incluyen limpieza, reemplazamiento o manipulación de traqueostomas o tubos endobronquiales), intoxicación alcohólica y anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En el caso expuesto, nuestro paciente presentaba como factor de riesgo para aspiración un bajo nivel de conciencia, puesto que se encontraba en la unidad de reanimación sometido a intubación orotraqueal y bajo los efectos de la sedación. Además, el hecho de no haber revisado la cavidad oral previamente ofrecía una situación favorecedora para la aspiración de cuerpo extraño como complicación asociada a la extubación. La aspiración de un CE durante la extubación, es una situación poco frecuente de la que no hemos encontrado claros referentes en la literatura anestesiológica consultada.La extubación constituye uno de los momentos críticos del desarrollo de la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En él pueden producirse complicaciones como epistaxis, laringo o broncoespasmo, aspiración, tos, hipoventilación, hipertensión, arritmias, edema subglótico, parálisis de cuerdas vocales y edema agudo de pulmón entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Para una extubación exitosa es necesario contar con una serie de condiciones, entre ellas ausencia de obstrucción mecánica, estabilidad hemodinámica, reflejos protectores presentes o patrón ven-tilatorio regular y normal.La fibrobroncoscopia es la técnica de elección en la evaluación de una sospecha de aspiración de cuerpo extraño en adultos. Se realiza bajo anestesia local y permite una exploración del árbol bronquial amplia permitiendo el acceso a cuerpos impactados en la vía aérea incluso distalmente.La evaluación individualizada de los riesgos potenciales asociados al acto anestésico, así como la necesidad de una cultura de seguridad ligada a dicho acto, permitirá anticiparse a las posibles complicaciones asociadas y evitarlas. En nuestro caso, una adecuada revisión de la cavidad oral podría haber evitado la complicación de una parte importante del acto anestésico como es la extubación con la aspiración de un cuerpo extraño hacia el árbol traqueobronquial, que motivó la realización de una técnica endos-cópica no exenta de complicaciones." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 828 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 99941 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía de tórax anteroposterior realizada horas después de la extubación del paciente. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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