Avances en el manejo de la vía aérea: el futuro ya está aquí

Acha Gandarias, P.

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Además hacen falta dispositivos que permitan utilizar un fibroscopio mientras se ventila al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">4</a>.De un tiempo a esta parte, el diseño de dispositivos para anestesia se ha centrado prácticamente en el diseño de videolaringoscopios, pero con muy poca evolución entre ellos. El diseño de dispositivos va por modas o tendencias. Los dispositivos son muy parecidos entre sí; utilizan sistemas de fibra óptica o lentes según los dispositivos. Algunos llevan un canal para deslizar el tubo endotraqueal, y otros deben ser guiados por estiletes o fiadores que pueden dañar la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">3–5</a>.En los últimos años se han presentado nuevos modelos de videolaringoscopios. En el mercado se pueden encontrar más de 40 videolaringoscopios diferentes, pero todos con la misma función y las mismas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">3</a>.Hasta ahora todos los dispositivos, tanto supraglóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">6</a>, palas con cámara, como videolaringoscopios, están dirigidos a tener una funcionalidad «on-off», quiere decir que desarrollan su trabajo realizando la función o estrategia única para la que han sido diseñados y si no da resultado entonces hay que coger otro dispositivo para hacer otra maniobra diferente y salvar esa vía aérea.Esto da como resultado que se tengan que comprar por los hospitales varios dispositivos diferentes, y los profesionales tengan que aprender el manejo de los distintos dispositivos para la planificación de las diferentes estrategias al afrontar la vía aérea imprevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">4</a>.Hoy en día se tienen que diseñar los dispositivos con unos mínimos, como la visión, la multifunción, el auto rescate, etc. El principal problema que se encuentran los profesionales es que los diseños están dirigidos por ingenieros y no por profesionales médicos experimentados en la vía aérea.Los dispositivos supraglóticos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">7</a> han evolucionado de las primeras mascarillas laríngeas clásicas de una única luz para la vía aérea y una conexión para el inflado y sellado de la misma, a tener canales de aspiración, o que nos permiten la intubación a ciegas o mediada a través de su luz principal con el fibrobroncoscopio, o incluso a no depender de su relleno con aire (tipo gel) o con la presión positiva del respirador. Ello nos ha permitido mayor comodidad en la ventilación de los pacientes, su uso de rescate en situaciones no ventilables no intubables, menor índice de microbroncoaspiraciones, aunque con un déficit de visión de la vía aérea en la mayoría de las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">8</a>.Recientemente han aparecido nuevos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">9</a> que forman una nueva generación, que tienen como una de sus multi-funciones principales el ventilar y oxigenar al paciente desde el inicio hasta el final, independientemente de la maniobra que se decida con la vía aérea, esto permite al anestesiólogo tener más tiempo para decidir en la estrategia mejor para esa vía aérea en concreto según las muchas particularidades del paciente. Pueden funcionar como un dispositivo supraglótico o como un videolaringoscopio. Otra de sus funciones principales es tener un sistema de visión continua de la vía aérea con un sistema anti-vaho integrado.Todo ello permite mejorar las opciones de afrontar esa vía aérea: se puede ventilar en modo máscara laríngea, se puede intubar en modo videolaringospio, se puede auto-rescatar esa vía aérea volviendo a ventilar en modo máscara laríngea y se puede ventilar e intubar a la vez con una sonda fiador o fibrobroncoscopio.Estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">9</a> permiten ganar tiempo al anestesiólogo, por ejemplo: tiempo para pensar en una estrategia alternativa y elegir qué dispositivos accesorios (bougie, fibroscopio, sonda de aspiración, conexión en codo).Queremos romper el orden temporal en la administración de fármacos. El protocolo de administración en el tiempo de los fármacos lo decide el propio anestesista en el quirófano, según las diferentes fases del manejo de la vía aérea. Por ejemplo, no administrando los bloqueantes neuromusculares hasta visualizar la vía aérea o comprobar si existe una ventilación adecuada.Buscamos dispositivos seguros que se rescaten así mismos. Tanto se rescata en el modo ventilatorio con una intubación; como se rescata, una intubación fallida con el modo ventilatorio.Debemos simplificar los procedimientos. Hoy en día se realizan técnicas complejas con varios dispositivos a la vez en las que son necesarias varias personas al mismo tiempo, nuestro objetivo sería simplificarlo.Los dispositivos son económicamente más accesibles que hace una década. Podríamos decir que se fabrican coches con prestaciones de gama alta para uso diario. Sin embargo, el coste de los nuevos dispositivos comparado con los costes previos a la revolución de la vía aérea, impiden que se puedan utilizar de manera generalizada para todos los pacientes, pero sí podemos seleccionar a aquellos que posiblemente pudieran tener mayor probabilidad de vía aérea difícil o de ventilación muy difícil. Especialmente nos referimos a los pacientes con obesidad mórbida, los pacientes con apnea del sueño, falta de piezas dentales, cuello corto y de mayor perímetro cervical. Posiblemente los problemas de la obesidad se incrementen mucho más en países de menor educación para la salud, a consecuencia de dietas poco equilibradas, comida rápida y rica en grasas saturadas, sedentarismo, tabaco, alcohol, entre otros. Es una epidemia global que unida al envejecimiento de la población nos hacen que la ventilación de los pacientes sea prioritaria.Las prisas son malas consejeras a la hora de tomar decisiones rápidas en situaciones difíciles de la vía aérea. Cuando se evalúa con posterioridad, la situación, seguro que se habría elegido alguna opción diferente en casos de vía aérea complicada, no sospechada. El ventilar significa regalar tiempo para pensar y para contrastar la mejor estrategia, aunque esta debería estar planificada antes de cada intervención.Además, en este tiempo que vivimos, ya no se tiene que pensar en intubar de la forma más rápida posible, sin esperar a veces a que los bloqueantes neuromusculares realicen su efecto sobre la musculatura de las cuerdas vocales, tenemos que cuidar la vía aérea, no se trata de intubar de cualquier manera. Los pacientes sufren lesiones por falta de ventilación y oxigenación, no por falta de intubación. La vía aérea hay que cuidarla, no hay que tratarla de cualquier manera. Todo lo que se maneja de manera rápida en la vía aérea tiene mayores probabilidades de hacer un trauma o lesión, con el riesgo de pasar a tener una situación no intubable, no ventilable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">1</a>. Tenemos que cuidar la vía aérea porque el futuro ya está aquí.Conflicto de interesesEl autor desarrolla diseños para Medcomflow S.A." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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