Diagnóstico ecográfico de trombosis de la vena yugular interna

Orellana Ramos, F.J.

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Aunque su uso no está tan generalizado como en otras aplicaciones de los ultrasonidos en anestesia, ya existen recomendaciones de organismos nacionales y europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6</a> para su uso rutinario y de forma electiva en la inserción de catéteres venosos centrales, tanto en la población adulta como en la pediátrica, y no sólo en pacientes de alto riesgo (coagulopatías, pacientes obesos, pacientes críticos con edema generalizado, etc.).Presentamos una paciente de 85 años afecta de una estenosis aórtica severa sintomática (gradiente de 80mmHg) programada para recambio valvular percutáneo por vía transfemoral. Entre los antecedentes personales figuraban: fibrilación auricular crónica, hipertensión, insuficiencia mitral grado 2–3 e hipotiroidismo. El estudio angiográfico preoperatorio confirmó la ausencia de enfermedad coronaria, una función ventricular izquierda moderadamente conservada (gasto cardiaco de 4,6 lmin-1), presión sistólica en arteria pulmonar de 39mmHg y un árbol vascular periférico a nivel fémoroilíaco adecuado para la intervención percutánea. El estudio ecográfico transtorácico reveló dilatación de aurícula izquierda e hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. La paciente había ingresado varias veces por descompensación y fallo cardiaco en los últimos meses.El procedimiento se realizó en el laboratorio de cateterismo cardiaco bajo anestesia general. Monitorización con pulsioximetría, electrocadiograma, catéter en la arteria radial derecha y un catéter central. Esta última técnica se realizó bajo ligera sedación y con la ayuda de un ecógrafo (Acuson Cypress®, Siemens Medical Solutions, Mountain View, California, EE.UU.) con transductor vascular recto de 5,4–6,6 MHz. Una vez preparado el campo estéril, se procedió a la visualización mediante ultrasonidos en modo bidimensional de la vena yugular interna y arteria carótida derechas. Se obtuvo la representación de una estructura vascular que se correspondía con la vena yugular derecha interna, compresible, pero que mostraba una imagen interna ecogénica, que contrastaba notablemente con la arteria colindante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1B</a>). Mediante Doppler color se confirmó el carácter pulsátil del vaso arterial y la inexistencia de flujo en el venoso, llegando a un diagnóstico por imagen de trombosis de vena yugular interna derecha. Se desestimó, por tanto, la punción en esta estructura venosa y se optó por la inserción de un catéter central a través de la vena yugular externa derecha, patente y de diámetro suficiente en esta paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El programa de recambio valvular aórtico percutáneo de nuestro centro adoptó la inclusión del ecógrafo para el acceso vascular e inserción de vías centrales en pacientes que, como el que presentamos, son de alto riesgo y no tienen una opción quirúrgica viable a tenor de su avanzada edad, comorbilidad y mortalidad asociada a la cirugía.Nuestra preocupación es siempre acortar el tiempo bajo anestesia general y mantener la estabilidad hemodinámica y cardiovascular de esta población. La inserción de todos los catéteres vasculares periféricos y centrales se realiza con el paciente despierto y anestesia local.La vena yugular interna representa un objetivo ideal para la canulación asistida por ultrasonidos. La imagen obtenida cuando el transductor se posiciona (eje transversal) en el vértice del triángulo formado por los dos vientres del músculo esternocleidomastoideo es obvia. La arteria carótida es una estructura redonda anecoica y la vena yugular aparece a su lado colapsada si el paciente se encuentra en posición horizontal, o distensible por el flujo sanguíneo si se realiza maniobra de Valsalva o en posición de Trendelenburg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1A</a>). Al comprimir la vena con la sonda ésta es fácilmente colapsable mientras que la arteria es incompresible. El uso del Doppler color identifica una estructura vascular pulsátil (arteria) frente a otra que no lo es (vena). La existencia de variaciones (diámetro, posición relativa entre los vasos) y patología añadida (coágulo, trombosis, etc.) puede dificultar una punción siguiendo las referencias anatómicas clásicas, siendo la técnica guiada por ultrasonidos la más efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.<a name="p0651"></a>En nuestro centro disponemos de transductores de alta frecuencia (5-10 MHz) que generan imágenes de gran resolución. El ecógrafo es situado a la izquierda del paciente y conectado a uno de los monitores del laboratorio de cateterismo, enfrentado directamente hacia el anestesiólogo que realiza la técnica para mayor confort y precisión. El acceso vascular se realiza mediante técnica dinámica o directa, es decir, la venopunción se lleva a cabo con imagen a tiempo real, usando el eje corto para visualizar la anatomía transversal de los vasos. El uso del eje longitudinal presenta más dificultades para los principiantes, sobre todo a la hora de alinear perfectamente la sonda y mantenerla fija para poder visualizar todo el recorrido de la aguja hasta penetrar el vaso. Identificada la vena, medimos la profundidad o distancia sonda-vena. La punción se realiza a esa distancia en horizontal desde la sonda con una orientación de 45 grados (geometría de un triángulo isósceles). Cuando la aguja alcanza el plano perpendicular de la sonda se ve como un punto ecogénico en el interior de la vena y/o una línea de reverberación (artefacto) debajo de la aguja. Otros signos cuando no puede visualizarse la aguja por su reducido diámetro son la compresión de los tejidos circundantes y el abombamiento de la pared venosa cuando la aguja intenta atravesar su pared. Cuando esto ocurre se obtiene sangre al aspirar con la jeringa y se procede como en una técnica de canulación venosa por el método modificado de Seldinger.Probablemente sin ultrasonidos nos habríamos enfrentado a una punción difícil, duradera y molesta para la paciente, con el añadido de provocar disrupción de coágulos o trombos en la circulación venosa. La incidencia de punción arterial y hematoma es muy baja (1,5%) y se evitan otras complicaciones como neumotórax y hemotórax. La incidencia de infecciones relacionadas con el catéter también se reduce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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