Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: Adopción de guías de práctica

Valero, R.; Mayoral, V.; Massó, E.; López, A.; Sabaté, S.; Villalonga, R.; Villalonga, A.; Casals, P.; Vila, P.; Borràs, R.; Añez, C.; Bermejo, S.; Canet, J.
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como las complicaciones que se pueden producir durante el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los objetivos secundarios son promover una evaluaci&#243;n adecuada de la v&#237;a a&#233;rea y el aprendizaje y entrenamiento de las diferentes t&#233;cnicas de control de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos a&#241;os&#44; diversas sociedades nacionales de Anestesiolog&#237;a &#40;Americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; Alemana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Italiana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#41; han editado sus algoritmos de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Tambi&#233;n se han creado sociedades internacionales espec&#237;ficas para promocionar la pr&#225;ctica segura del manejo de la v&#237;a a&#233;rea mediante la investigaci&#243;n y la educaci&#243;n&#44; como la SAM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Society for Airway Management&#44;</span><a href="http://www.sam.zorebo.com">www&#46;sam&#46;zorebo&#46;com</a>&#41;&#44; la DAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Difficult Airway Society&#44;</span><a href="http://www.das.uk.com">www&#46;das&#46;uk&#46;com</a>&#41; y la EAMS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Airway Management Society&#44;</span><a href="http://www.eams.eu.com">www&#46;eams&#46;eu&#46;com</a>&#41;&#46; De estas&#44; la ASA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;American Society of Anesthesiology&#41;</span> y la DAS han publicado recientemente sus algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y muchas instituciones y Servicios de Anestesiolog&#237;a han hecho sus propias versiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta diversificaci&#243;n responde a la necesidad de adaptar las estrategias recomendadas a los recursos humanos y materiales de cada entorno&#44; los conocimientos y experiencia personales as&#237; como a las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; Aunque no hay estudios que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos&#44; los expertos coinciden en que su uso y una correcta planificaci&#243;n mejoran los resultados del manejo de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la influencia de las gu&#237;as sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica es dif&#237;cil de definir&#44; compleja de analizar y variable en el tiempo&#46; Un dise&#241;o esmerado&#44; unido a campa&#241;as de difusi&#243;n peri&#243;dicas&#44; facilitar&#237;a su aprendizaje y retenci&#243;n pudiendo mejorar su efectividad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos algoritmos tienen estructura de &#225;rbol e incluye m&#250;ltiples opciones para cada situaci&#243;n&#46; Este es el caso del algoritmo de la ASA&#44; en los que el listado de t&#233;cnicas y dispositivos opcionales aparece en un anexo&#46; Esta disposici&#243;n no es f&#225;cil de recordar&#44; como se refleja en varios estudios realizados tanto entre residentes como especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el algoritmo de la DAS tiene un dise&#241;o de diagrama de flujo con planes secuenciales y un n&#250;mero limitado de opciones y t&#233;cnicas en cada punto&#46; Comprende tres diagramas de control de la VAD no prevista para las situaciones de anestesia electiva&#44; inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida y situaci&#243;n de ventilaci&#243;n e intubaci&#243;n imposible&#44; pero no contempla la VAD prevista&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos se proyect&#243; con la intenci&#243;n de abarcar la valoraci&#243;n preoperatoria de la v&#237;a a&#233;rea&#44; el desarrollo de diferentes esquemas de control de la VAD&#44; en situaciones que requieren abordajes espec&#237;ficos &#40;situaci&#243;n de reanimaci&#243;n y emergencias&#44; ventilaci&#243;n unipulmonar&#44; pediatr&#237;a y obstetricia&#41; y el abordaje de la extubaci&#243;n de este tipo de pacientes&#46; Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuaci&#243;n para la evaluaci&#243;n preoperatoria de la v&#237;a a&#233;rea y el manejo de la situaci&#243;n de VAD prevista y no prevista&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmo de evaluaci&#243;n y manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil adoptado por la Societat Catalana d&#8217;Anestesiologia&#44; Reanimaci&#243; i Terap&#232;utica del Dolor &#40;SCARTD&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo de la Secci&#243;n de la V&#237;a A&#233;rea &#40;SEVA&#41; de la SCARTD elabor&#243; un protocolo de valoraci&#243;n<a name="p564"></a> preoperatoria de la v&#237;a a&#233;rea y un algoritmo de manejo de la VAD&#44; basado en la evidencia publicada en la literatura y la opini&#243;n de expertos&#46; Se realiz&#243; un proceso de b&#250;squeda y evaluaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica existentes sobre el manejo de la VAD&#44; seleccionando aquellas que cubr&#237;an el objetivo de este trabajo&#44; para lo cual se consult&#243; con las siguientes bases de datos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">The Guidelines International Network</span> &#40;<a href="http://www.g-i-n.net/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;g-i-n&#46;net&#47;</a>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Guideline Clearinghouse</span> &#40;<a href="http://www.guideline.gov/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;guideline&#46;gov&#47;</a>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;<a href="http://sign.ac.uk/">http&#58;&#47;&#47;sign&#46;ac&#46;uk&#47;</a>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> &#40;<a href="http://www.nice.org.uk/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;</a>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">New Zealand Guidelines Group</span> &#40;<a href="http://www.nzgg.org.nz/index.cfm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nzgg&#46;org&#46;nz&#47;index&#46;cfm</a>&#41;&#46; Igualmente se consultaron las siguientes bases de datos&#58; Pubmed&#44; Tripdatabase&#44; Fisterra&#44; Cochrane&#44; Scirus&#44; con las palabras claves algorithm&#44; guidelines&#44; prediction&#44; difficult intubation&#44; difficult ventilation&#44; difficult airway management&#44; airway preoperative assessment&#46; Esta bibliograf&#237;a es consultable en el archivo electr&#243;nico &#40;<a href="http://www.seclar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/gpractica1.pdf">http&#58;&#47;www&#46;seclar&#46;es&#47;revistasedar&#47;sedar2008&#47;figuras&#47;gpractica1&#46;pdf</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elecci&#243;n de las t&#233;cnicas y los dispositivos incluidos en cada plan se tuvieron en cuenta su eficacia demostrada&#44; la facilidad de aprendizaje&#44; la disponibilidad del material considerado como m&#237;nimo obligatorio y su difusi&#243;n en nuestro entorno&#46; Tras ello&#44; se elabor&#243; un conjunto de materiales de difusi&#243;n&#44; tr&#237;pticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figuras 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>&#41; y p&#243;sters &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#44; con objetivos divulgativos y docentes&#46; Esta iniciativa se enmarc&#243; dentro de un proyecto orientado a conseguir una mejor aplicaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; QUAVA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Qualitat en la via a&#232;ria&#41;&#44;</span> desarrollado conjuntamente por la SCARTD y el Instituto Universitario Avedis Donabedian&#44; con la financiaci&#243;n del Ministerio de Sanidad y Consumo y el <span class="elsevierStyleItalic">Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#44;</span> dentro del Programa &#8220;Alianza para la seguridad de los pacientes&#8221;&#46; Los algoritmos se presentaron en una sesi&#243;n ordinaria de la sociedad y se pusieron al alcance de todos sus miembros en la p&#225;gina web de la SEVA &#40;<a href="http://www.scartd.org/seva">www&#46;scartd&#46;org&#47;seva</a>&#41;&#44; dando paso a un periodo de debate durante el cual se modificaron&#44; bas&#225;ndose en los comentarios y sugerencias recibidos&#44; para ser finalmente adoptado por la SCARTD&#46;<a name="p565"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algoritmo de predicci&#243;n y manejo de la VAD</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo incluye los esquemas de actuaci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y el manejo de la situaci&#243;n de VAD prevista y no prevista&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de la VAD</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de la posible v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil nos condicionar&#225; la t&#233;cnica m&#225;s adecuada para el control de la misma&#46; La valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea debe realizarse en el conjunto de la valoraci&#243;n preoperatoria&#44; ya que ante un paciente con sospecha de VAD se requiere una preparaci&#243;n previa y una adecuada informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se debe valorar la presencia de factores de riesgo de VAD&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la historia cl&#237;nica se debe investigar&#58;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1- Antecedentes de dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2- Enfermedades asociadas a VAD&#44; tales como&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Patolog&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea y del mediastino anterior&#58; tumores y masas tiroideas&#44; inflamaciones&#44; quemaduras&#44; radiodermitis cervical &#40;debe sospecharse ante la imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la tr&#225;quea&#41;&#44; angina de Ludwig&#8230;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Patolog&#237;a del raquis cervical&#58; traumatismos&#44; artritis reumatoide&#44; espondilitis&#8230;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Macroglosia&#58; acromegalia&#44; s&#237;ndrome de Down&#44; mixedema&#8230;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Patolog&#237;a mandibular&#58; anquilosis temporomandibular&#44; micrognatia&#44; retrognatia&#8230;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Hipertrofia de la am&#237;gdala lingual&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3- Signos y s&#237;ntomas sugestivos de obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea &#40;disnea&#44; disfon&#237;a&#44; disfagia&#44; estridor&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello&#44; se debe hacer una exploraci&#243;n de los par&#225;metros antropom&#233;tricos asociados a VAD&#44; que act&#250;an como factores predictivos de intubaci&#243;n dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a> y de ventilaci&#243;n dif&#237;cil con mascarilla facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la v&#237;a a&#233;rea&#44; el paciente debe estar en sedestaci&#243;n&#44; debe explorarse de frente y de perfil y es aconsejable seguir siempre el mismo orden en la exploraci&#243;n para no olvidar ninguna medida&#58; 1&#176;-Exploraci&#243;n frente al paciente&#58; test de Mallampati Samsoon y valoraci&#243;n de la apertura oral &#40;distancia interdental&#41;&#46; 2&#176;- Exploraci&#243;n con el paciente de perfil&#58; valoraci&#243;n del grado de subluxaci&#243;n mandibular&#44; movimiento de cabeza y cuello&#44; distancia tiromentoniana y retrognatia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el paciente sentado&#44; la cabeza en posici&#243;n neutra y se pide que abra la boca&#44; saque la lengua y fone &#40;ej&#58; diga &#8220;aaa&#8221;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se valoran 4 grados seg&#250;n la visualizaci&#243;n de las estructuras far&#237;ngeas &#40;&#250;vula&#44; pilares&#44; y paladar blando&#41;&#58; Clase I- visi&#243;n de &#250;vula&#44; fauces&#44; paladar blando y pilares amigdalinos&#46; Clase II- pilares amigdalinos no visibles&#46; Clase III- s&#243;lo paladar blando&#44; no se ve la pared far&#237;ngea posterior&#46; Clase IV- s&#243;lo paladar duro visible&#46; Para mejor objetivaci&#243;n del test es recomendable que la imagen de los cuatro grados est&#233; presente en la hoja de preanestesia&#44; de tal manera que s&#243;lo haya que marcar el grado que corresponde al paciente&#46; Esta exploraci&#243;n permite adem&#225;s verificar el estado de la dentici&#243;n&#44; la movilidad lingual y apreciar si el paciente es portador de &#8220;piercing&#8221;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia interdental se valora con m&#225;xima apertura bucal y ligera extensi&#243;n cef&#225;lica y se mide en la l&#237;nea media la distancia interincisiva &#40;o la distancia entre el borde de oclusi&#243;n de las enc&#237;as&#44; en el paciente edentado&#41;&#46; Se valora en tres grados&#58; Grado 1&#58; &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Grado 2&#58; 5-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Grado 3&#58; &#60;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La subluxaci&#243;n mandibular valora la capacidad de deslizar la mand&#237;bula por delante del maxilar superior&#46; Los grados son&#58; &#62; 0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores&#46; &#61; 0 Los incisivos inferiores como m&#225;ximo se quedan a la altura de<a name="p566"></a> los superiores&#46; &#60; 0 Los incisivos inferiores quedan por detr&#225;s de los superiores&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de movimiento de la cabeza y el cuello se valora con el paciente sentado&#44; cabeza en posici&#243;n neutra y de perfil respecto al anestesi&#243;logo&#46; Colocamos un dedo &#237;ndice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro dedo &#237;ndice en su ment&#243;n&#46; Luego solicitamos al paciente que extienda lo m&#225;ximo que pueda la cabeza hacia atr&#225;s y valoraremos la movilidad en tres grados seg&#250;n la alineaci&#243;n de los dos &#237;ndices &#40;cuanto menor sea el rango de movilidad&#44; mayor ser&#225; la dificultad de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#58; &#62;100&#176;&#58; El dedo &#237;ndice colocado en el ment&#243;n se eleva m&#225;s que el de la prominencia occipital&#46; &#177;90&#176;&#58; Los dos dedos &#237;ndices quedan situados en el mismo plano&#46; &#60;80&#176;&#58; El dedo &#237;ndice del ment&#243;n queda por debajo del de la prominencia occipital</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia tiromentoniana mide el espacio lar&#237;ngeo anterior&#46; Es la distancia que hay entre la prominencia del cart&#237;lago tiroides y el borde inferior de la s&#237;nfisis mandibular&#44; con la boca cerrada y la cabeza en hiperextensi&#243;n&#46; Cuando es inferior a 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se considera predictivo de VAD&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la predicci&#243;n de la ventilaci&#243;n dif&#237;cil con mascarilla facial&#44; se puede seguir la regla nemot&#233;cnica &#8220;OBESE&#8221;&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O- Obesidad&#58; &#237;ndice de masa corporal &#62; 26 kg&#46;m<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B- Barba&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E- Edentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S- SAOS o &#8220;Snoring&#8221;&#58; historia de ronquidos diarios&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E- Edad &#62; 55 a&#241;os&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos factores se puede establecer un &#237;ndice multivariante predictivo&#46; En nuestro algoritmo definimos el siguiente &#237;ndice &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41; bas&#225;ndonos en los publicados previamente en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo est&#225; organizado en planes de actuaci&#243;n secuenciales para facilitar su comprensi&#243;n&#44; cumplimiento y aprendizaje&#46; El paso de un plan al siguiente depender&#225; de la situaci&#243;n de la ventilaci&#243;n y oxigenaci&#243;n del paciente&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; en cada plan&#44; vendr&#225; dada por la experiencia del anestesi&#243;logo&#44; la disponibilidad de material adicional y el tipo y grado de urgencia de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo&#44; al igual que la mayor&#237;a de gu&#237;as actuales&#44; resalta unos aspectos b&#225;sicos que deben tenerse siempre presentes&#58;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antes de empezar</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de empezar la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; se debe establecer cu&#225;les ser&#225;n los planes alternativos m&#225;s adecuados en caso de fracaso de la intubaci&#243;n y asegurar la disponibilidad inmediata del material necesario &#40;carro de VAD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y ayuda experta&#46; Todas las t&#233;cnicas de manejo de la v&#237;a a&#233;rea requieren experiencia previa&#44; por tanto&#44; la mejor elecci&#243;n en cada caso ser&#225; aquella t&#233;cnica que m&#225;s se domina&#46; La preoxigenaci&#243;n antes de la inducci&#243;n anest&#233;sica retrasa el descenso de la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno durante los sucesivos intentos de intubaci&#243;n&#46; Debe hacerse en todos los pacientes con un buen sellado de la mascarilla facial siguiendo el m&#233;todo cl&#225;sico &#40;administraci&#243;n de fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; 1&#44; volumen corriente&#44; durante 3 minutos&#41; o r&#225;pido si no se dispone de tiempo &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1&#44; 4 inspiraciones a capacidad vital m&#225;xima&#44; en 30 s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Durante todo el proceso</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demanda de ayuda y del carro de VAD se debe realizar en el momento en que se prev&#233; o detecta la dificultad de control de la v&#237;a a&#233;rea que no se ha podido resolver con la estrategia planificada inicialmente&#46; Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigenaci&#243;n del paciente mediante todos los medios disponibles&#46; Los criterios cl&#237;nicos y de monitorizaci&#243;n sugestivos de empeoramiento o imposibilidad de oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n nos orientar&#225;n hacia el plan m&#225;s adecuado de actuaci&#243;n&#46;<a name="p567"></a></p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil no prevista</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil detectada tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; en ausencia de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan A&#58; 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> t&#233;cnica de intubaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo intento de intubaci&#243;n se debe hacer mejorando todas las condiciones posibles para hacer una laringoscopia &#243;ptima si no se hab&#237;a hecho previamente&#58;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Extensi&#243;n de la cabeza y flexi&#243;n del cuello con coj&#237;n de unos 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En pacientes obesos puede ser &#250;til elevar el t&#243;rax o colocar un coj&#237;n en la zona interescapular&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Presi&#243;n tiroidea externa dirigida hacia arriba&#44; a la derecha y posterior &#40;&#8220;maniobra BURP&#58; back up right pressure&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la visi&#243;n no mejora&#44; otras opciones &#250;tiles son&#58;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Cambiar la medida y forma de la pala de laringoscopio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Utilizar gu&#237;as el&#225;sticas y maleables dise&#241;adas para facilitar la intubaci&#243;n traqueal a ciegas &#40;Eschmann&#44; Frova&#44; Boussignac&#44;&#8230;&#41;&#46; La inserci&#243;n traqueal de la gu&#237;a el&#225;stica se confirma por la sensaci&#243;n de &#8220;clic&#8221; repetido al topar con los anillos traqueales&#44; o bien si se encuentra una cierta resistencia alrededor de los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al entrar en el &#225;rbol bronquial&#46; Despu&#233;s se avanza el tubo guiado&#44; preferentemente bajo visi&#243;n laringosc&#243;pica&#44; rot&#225;ndolo ligeramente para sobrepasar el plano gl&#243;tico&#46; Esta t&#233;cnica es simple y f&#225;cil de aprender y tiene un elevado &#237;ndice de &#233;xito en manos expertas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cada intento&#44; se debe ventilar con mascarilla facial&#44; con c&#225;nula oro&#47;nasofar&#237;ngea y con ayuda a cuatro manos si es preciso&#44; manteniendo una oxigenaci&#243;n &#243;ptima durante todo el procedimiento&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera aceptable realizar hasta un m&#225;ximo de 3 intentos con laringoscopia convencional&#44; la duraci&#243;n de los cuales depender&#225; de la tolerancia del paciente a la apnea&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se ha conseguido intubar la tr&#225;quea&#44; a partir de este momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA y el CARRO DE VAD&#44; si no se hab&#237;a hecho previamente&#44; y decidir la estrategia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58; Si la ventilaci&#243;n con mascarilla y la oxigenaci&#243;n son correctas&#58; pasar a PLAN B&#46; Si la ventilaci&#243;n es dif&#237;cil o la oxigenaci&#243;n empeora&#58; pasar a PLAN C&#46; Si la ventilaci&#243;n ya no es posible&#58; pasar a PLAN D&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">PLAN B&#58; 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> t&#233;cnica de intubaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que otro anestesi&#243;logo m&#225;s experto est&#233; presente&#44; se puede plantear un intento adicional de intubaci&#243;n con laringoscopia directa en condiciones &#243;ptimas&#46; De lo contrario&#44; se ha de optar por una t&#233;cnica alternativa&#46; La elecci&#243;n depender&#225; de las causas que provoquen la dificultad&#44; y la experiencia personal&#44; teniendo en cuenta que la t&#233;cnica con m&#225;s probabilidades de &#233;xito es aquella en la que se tiene m&#225;s habilidad&#46; Entre otras opciones&#44; se contemplan&#58;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Intubaci&#243;n oral o nasal con fibrobroncoscopio &#40;FBS&#41;&#44; manteniendo la ventilaci&#243;n manual simult&#225;nea con mascarilla facial con diafragma&#44; o bien alternando los intentos de intubaci&#243;n con ventilaci&#243;n con mascarilla facial normal&#46; Esta t&#233;cnica tiene una de las m&#225;s altas tasas de &#233;xito&#44; pero requiere un mayor entrenamiento tutelado y ayuda experta&#46; La presencia de sangre dificulta extremadamente la visi&#243;n y puede hacer fracasar la intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Intubaci&#243;n a trav&#233;s de mascarilla lar&#237;ngea &#40;ML&#41;&#46; La LMA Fastrach&#174; ha sido dise&#241;ada con este fin&#44; por lo tanto&#44; ser&#237;a la m&#225;s indicada&#46; Es f&#225;cil y r&#225;pida de colocar&#44; permite ventilar adecuadamente en pr&#225;cticamente todos los casos &#40;aplicando&#44; si hace falta&#44; las maniobras de correcci&#243;n recomendadas&#58; elevaci&#243;n del mango&#44; la retirada parcial y reinserci&#243;n con el bal&#243;n hinchado&#41; y permite intubar a ciegas o con ayuda de FBS&#46; Durante los intentos de intubaci&#243;n con FBS se puede mantener la ventilaci&#243;n mediante adaptadores con diafragma para tubo o para mascarilla&#46; Es recomendable el uso del tubo de silicona anillado dise&#241;ado a tal fin&#44; ya que el &#225;ngulo de salida que adopta en el orificio interno de la mascarilla es el id&#243;neo para quedar enfrentado al orificio gl&#243;tico y minimiza el riesgo de lesi&#243;n de las estructuras gl&#243;ticas&#46; Esta t&#233;cnica es f&#225;cil de aprender y se considera que requiere una experiencia m&#237;nima de 20 usos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Utilizaci&#243;n de laringoscopios especiales y videolaringoscopios &#40;Storz&#174;&#44; McCoy&#174;&#44; Airtraq&#174;&#44; Trueview&#174;&#44; Glidescope&#174;&#44; etc&#8230;&#41;&#44; que pueden mejorar la visi&#243;n laringosc&#243;pica&#44; en muchos casos&#44; aunque tambi&#233;n se requiere experiencia previa&#46; El uso de gu&#237;as y estiletes facilitan la intubaci&#243;n&#46; La ventilaci&#243;n se debe mantener con mascarilla facial tras cada intento&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consigue intubar la tr&#225;quea tras dos intentos con estas t&#233;cnicas o bien no se dispone de material y ayuda para intentarlo&#44; deber&#225; evaluarse &#40;con prioridad&#41; si la ventilaci&#243;n con mascarilla facial o lar&#237;ngea es adecuada&#58; Si la ventilaci&#243;n es correcta&#44; se debe plantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien continuar sin intubaci&#243;n si el tipo de cirug&#237;a lo permite y no se puede posponer la intervenci&#243;n&#46; Si la ventilaci&#243;n empieza a ser dif&#237;cil&#44; pasar a PLAN C&#46; Si la ventilaci&#243;n es imposible &#40;V&#205;A A&#201;REA URGENTE&#41;&#44; pasar a PLAN D&#46;<a name="p568"></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan C&#58; 1&#176; t&#233;cnica de ventilaci&#243;n &#8220;de rescate&#8221;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si previamente&#44; en el plan B&#44; no se hab&#237;a probado la colocaci&#243;n de una mascarilla lar&#237;ngea&#44; estar&#237;a indicado hacer un m&#225;ximo de dos intentos de inserci&#243;n para intentar conseguir una ventilaci&#243;n eficaz&#46; Una buena opci&#243;n es la LMA Fastrach&#174; tal y como se ha explicado antes&#46; A partir de aqu&#237;&#44; si la ventilaci&#243;n mejora y la oxigenaci&#243;n se mantiene se pueden plantear las siguientes opciones&#58;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Intentar intubar a ciegas &#40;con el tubo anillado de silicona especial para la LMA Fastrach&#174;&#44; ya que se obtienen mayor tasas de &#233;xito en la intubaci&#243;n a ciegas&#41;&#44; o mejor con la ayuda de FBS&#44; si est&#225; disponible&#46; La ventilaci&#243;n simult&#225;nea se puede mantener a trav&#233;s del tubo o de la ML con los conectores con diafragma correspondientes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Mantener la ventilaci&#243;n con la ML y despertar al paciente&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Mantener la ventilaci&#243;n con la ML hasta el final de la cirug&#237;a si no se puede diferir&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilaci&#243;n es imposible debe considerarse una V&#205;A A&#201;REA URGENTE&#58; pasar a PLAN D&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan D&#58; V&#237;a a&#233;rea urgente - 2&#176; t&#233;cnica &#8220;de rescate&#8221; de ventilaci&#243;n&#47;oxigenaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la imposibilidad de ventilaci&#243;n y de intubaci&#243;n con las t&#233;cnicas anteriores&#44; la prioridad es conseguir una ventilaci&#243;n suficiente para recuperar y mantener la oxigenaci&#243;n&#44; con t&#233;cnicas de rescate no invasivas o invasivas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La primera t&#233;cnica recomendable &#40;no invasiva&#41; es la inserci&#243;n del Combitube&#174; o Easytube&#174;&#44; a ciegas o con la ayuda de laringoscopio&#46; La colocaci&#243;n es r&#225;pida &#40;&#60; 20 s&#41; y si es correcta&#44; permite la ventilaci&#243;n en casos en que no se ha conseguido por otros medios&#46; La t&#233;cnica puede ser traum&#225;tica y por lo tanto requiere experiencia previa&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La segunda t&#233;cnica &#40;invasiva&#41; es la CRICO-TIROTOM&#205;A que consiste en la colocaci&#243;n de una c&#225;nula de acceso a la v&#237;a a&#233;rea a trav&#233;s de la membrana cricotiroidea &#40;Patil&#174;&#44; Melker&#174;&#44; Quicktrach&#174;&#44; PCK set&#174;&#44;&#8230;&#41;&#46; Esta t&#233;cnica es r&#225;pida en manos expertas y permite ventilar adecuadamente si se usa un sistema de alta presi&#243;n &#40;ventilaci&#243;n jet&#41;&#46; Tambi&#233;n se puede realizar una cricotirotom&#237;a quir&#250;rgica y colocar un tubo de mayor di&#225;metro con o sin neumotaponamiento que permita ventilar con menos presi&#243;n&#44; pero se tarda m&#225;s y tiene m&#225;s riesgo de sangrado&#46; Estas t&#233;cnicas requieren entrenamiento previo como m&#237;nimo en maniqu&#237;es&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil prevista</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Plan A&#58; 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> t&#233;cnica de intubaci&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de elecci&#243;n es la intubaci&#243;n con el paciente despierto en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; siempre y cuando el paciente sea capaz de colaborar y haya recibido la informaci&#243;n y la preparaci&#243;n necesarias&#46; La informaci&#243;n ha de incluir los motivos de la dificultad y el riesgo&#44; una explicaci&#243;n detallada de la preparaci&#243;n y t&#233;cnica prevista&#44; las posibles alternativas y la actuaci&#243;n en caso de fracaso&#46; Es importante tranquilizar y transmitir confianza al paciente&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n debe incluir&#58;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Sedaci&#243;n &#8220;personalizada&#8221; evitando la p&#233;rdida de la respiraci&#243;n espont&#225;nea y tono muscular&#44; ajustando las dosis de sedantes y analg&#233;sicos&#46; Tambi&#233;n es muy recomendable administrar un antisialogogo para disminuir las secreciones&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Anestesia t&#243;pica de la cavidad orofar&#237;ngea o nasofar&#237;ngea con diferentes preparaciones de anest&#233;sicos locales &#40;gel&#44; spray&#44; g&#225;rgaras&#44; nebulizaciones&#41;&#44; con o sin vasoconstrictor&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Anestesia laringotraqueal &#40;spray a medida que se avanza &#8220;spray as-you-go&#8221;&#44; spray con cat&#233;ter&#44; punci&#243;n transtraqueal&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Administraci&#243;n ininterrumpida de ox&#237;geno por v&#237;a oral o nasal durante todo el proceso&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles t&#233;cnicas incluyen&#58;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio oro&#47;nasotraqueal&#46; Es la t&#233;cnica de elecci&#243;n por la elevada probabilidad de &#233;xito de intubaci&#243;n bajo visi&#243;n directa y porque es poco invasiva&#46; La ventilaci&#243;n espont&#225;nea facilita la localizaci&#243;n de la glotis&#46; Es especialmente &#250;til cuando la apertura de la boca y la movilidad de la cabeza y del cuello son limitadas&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Laringoscopia diagn&#243;stica&#44; bajo anestesia local y ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; en condiciones &#243;ptimas &#40;posici&#243;n de la cabeza&#44; presi&#243;n externa&#44; laringoscopio&#8230;&#41;&#46; Est&#225; indicada cuando los criterios de intubaci&#243;n dif&#237;cil no son concluyentes y&#47;o no se puede aplicar la t&#233;cnica anterior&#46; Si la visi&#243;n laringosc&#243;pica es un grado I &#243; II &#40;clasificaci&#243;n de Cormack-Lehane&#41; se proceder&#225; a la intubaci&#243;n bajo anestesia local o bien tras la inducci&#243;n de anestesia general&#46; Si la visi&#243;n es de grado III se puede proceder a la intubaci&#243;n s&#243;lo si se tiene experiencia y ayuda suficiente&#46; Si la visi&#243;n es de grado IV debe realizarse otra t&#233;cnica de intubaci&#243;n con el paciente despierto&#46; Si esta alternativa no es posible&#44; se debe realizar una traqueotom&#237;a o cancelar el caso&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; T&#233;cnicas de intubaci&#243;n a ciegas con el paciente despierto&#44; entre las que se incluyen&#58;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Intubaci&#243;n con LMA Fastrach&#174;&#46; La inserci&#243;n de la ML se tolera bien si la preparaci&#243;n del paciente se<a name="p569"></a> ha hecho correctamente&#46; Las tasa de &#233;xito de la intubaci&#243;n a ciegas es similar a la que se encuentra en la intubaci&#243;n con LMA Fastrach&#174; en pacientes sin dificultad prevista de manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Requiere una apertura bucal m&#237;nima de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Intubaci&#243;n nasal a ciegas&#46; La inserci&#243;n nasal del tubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringe se puede guiar y dirigir escuchando la respiraci&#243;n del paciente a trav&#233;s del mismo o bien colocando un capn&#243;grafo en su extremo&#46; Puede ser &#250;til inflar el bal&#243;n para ayudar a dirigir la punta&#46; Se requiere experiencia previa en esta t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a quir&#250;rgica &#40;traqueotom&#237;a reglada o percut&#225;nea&#41; con el paciente despierto puede plantearse como primera opci&#243;n especialmente en casos de intubaci&#243;n con fibrobroncoscopio previsiblemente muy dif&#237;cil o imposible&#44; pacientes no colaboradores&#44; previsi&#243;n de traqueotom&#237;a en el postoperatorio&#44; lesiones laringo-traqueales o fracaso de las t&#233;cnicas anteriores de intubaci&#243;n traqueal con el paciente despierto &#40;con la mejor t&#233;cnica posible y con el anestesi&#243;logo m&#225;s experto&#41;&#46; Esta opci&#243;n debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado otras opciones de manejo anest&#233;sico&#44; tales como&#58; ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; ventilaci&#243;n con mascarilla lar&#237;ngea&#44; anestesia locorregional o cancelaci&#243;n del caso&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la evidencia cient&#237;fica disponible es una estrategia b&#225;sica en la mejora de la seguridad en anestesia&#46; Sin embargo&#44; la gran cantidad de informaci&#243;n al alcance del cl&#237;nico es a menudo dif&#237;cil de gestionar individualmente en un entorno determinado&#46; Es necesario&#44; por tanto&#44; identificar la mejor evidencia disponible y luego realizar un proceso de adaptaci&#243;n local que tenga en cuenta los aspectos estructurales&#44; los recursos disponibles y las competencias de los anestesi&#243;logos a ese nivel&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto nos planteamos seleccionar y organizar las estrategias de evaluaci&#243;n preanest&#233;sica y de abordaje de la v&#237;a a&#233;rea m&#225;s adecuadas para los pacientes y anestesi&#243;logos de nuestro entorno&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de evaluaci&#243;n cl&#237;nica para la predicci&#243;n de la VAD incorpora conceptos y mesura par&#225;metros validados por trabajos precedentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; Un valor a&#241;adido que suponemos a este algoritmo es que para la predicci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea tambi&#233;n se han tenido en cuenta los par&#225;metros de ventilaci&#243;n dif&#237;cil&#44; ya que las caracter&#237;sticas de la ventilaci&#243;n son determinantes a la hora de decidir el plan de actuaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se ha completado todav&#237;a su estudio espec&#237;fico de validaci&#243;n sistem&#225;tica en nuestro entorno&#46; El peso espec&#237;fico de alguno de los par&#225;metros valorados en la exploraci&#243;n podr&#237;a sufrir alguna modificaci&#243;n con respecto a su capacidad de predicci&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y los estudios de los que emanan&#44; lo habitual es exponer las recomendaciones para la evaluaci&#243;n y la elecci&#243;n de la t&#233;cnica por separado&#46; En los algoritmos que se han presentado se plantean ambas estrategias como un continuo para resaltar mejor la relaci&#243;n entre una correcta evaluaci&#243;n y la elecci&#243;n de la t&#233;cnica adecuada&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participaci&#243;n de un n&#250;mero importante de hospitales en la fase de correcci&#243;n y consenso final ha sido fundamental&#44; y pone de manifiesto el esfuerzo por facilitar su comprensi&#243;n e implementaci&#243;n a escala local&#44; teniendo en cuenta la manera habitual de trabajo de los anestesi&#243;logos&#46; Se ha hecho un especial &#233;nfasis en la simplificaci&#243;n del mismo con el objetivo de acotar los recursos m&#237;nimos y las t&#233;cnicas imprescindibles para garantizar la seguridad del paciente en cada una de las situaciones propuestas&#46; Estos puntos constituyen las diferencias con otros algoritmos ya descritos en la literatura&#44; sin pretender enmendar ni superar a ninguno de ellos&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica requieren un proceso de implantaci&#243;n&#44; sobre el que influyen ciertos factores que condicionan que los cl&#237;nicos las utilicen en mayor o menor grado&#58; su formato y presentaci&#243;n&#44; un lenguaje claro y preciso&#44; la provisi&#243;n de un material educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La creaci&#243;n de estos algoritmos no tiene sentido si no van seguidos de una divulgaci&#243;n cient&#237;fica y no se consigue su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Debe asociarse a un esfuerzo docente continuado que repercuta sobre la formaci&#243;n del colectivo de profesionales implicados y permita mejorar la seguridad y calidad asistencial en el manejo de la VAD&#46; La elaboraci&#243;n de este instrumento se ha acompa&#241;ado de un proyecto dise&#241;ado para promover su divulgaci&#243;n cient&#237;fica&#44; evaluar su impacto e identificar las barreras que podr&#237;an dificultar su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica &#40;proyecto Quava&#41;&#46; Es posible que de esta iniciativa surjan propuestas de mejora para hacer el protocolo m&#225;s sensible y espec&#237;fico&#44; adem&#225;s de identificar elementos que lo hagan m&#225;s comprensible a los anestesi&#243;logos&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de estas recomendaciones y las diferentes t&#233;cnicas expuestas pretenden recoger&#44; de manera nada restrictiva&#44; la forma habitual de manejo de la v&#237;a a&#233;rea de los anestesi&#243;logos siguiendo los est&#225;ndares de calidad y buena praxis&#46; Son&#44; en todo caso&#44; recomendaciones que deben asistir al anestesi&#243;logo en su toma de decisiones y no est&#225;ndares de obligado cumplimiento&#46; Estas recomendaciones son extrapolables a otros &#225;mbitos&#44; pero probablemente no en su totalidad&#44; dado que la<a name="p570"></a> experiencia y disponibilidad de las diferentes t&#233;cnicas o dispositivos pueden variar de un contexto a otro&#46; Se debe tener en cuenta que el nivel de evidencia de las recomendaciones en relaci&#243;n a la VAD imprevista&#44; al igual que se explicita en otras gu&#237;as como la de la DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; encajan el de grado IV &#40;informes de comit&#233;s de expertos&#44; opiniones y experiencias&#41;&#44; debido a que en muchas ocasiones&#44; no es posible realizar estudios controlados en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil imprevista&#46; De ah&#237; que el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este algoritmo y la difusi&#243;n que se hace de &#233;l en el presente art&#237;culo&#44; pretenden ponerlo al alcance de los anestesi&#243;logos espa&#241;oles y plantearlo como punto de partida para futuras propuestas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores quieren agradecer al equipo de profesionales que han participado en el estudio QUAVA&#44; y especialmente a Carola Orrego del &#8220;Institut Universitari Avedis Donabedian&#8221; cuyos comentarios y sugerencias ayudaron a mejorar el resultado final&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Investigadores del estudio QUAVA&#58;</span> Investigadores principales&#58; Victor Mayoral &#40;Hospital Universitari de Bellvitge&#41;&#44; Ricard Valero &#40;Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#41;&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Investigadores&#58;</span> Jordi Llorca &#40;Fundaci&#243; Althaia -Manresa&#41;&#44; Sergi Sabat&#233;&#44; Daniel Hernando &#40;Fundaci&#243; Puigvert&#41;&#44; Rosa Borr&#224;s &#40;Institut Universitari Dexeus&#41;&#44; Herminio Obon &#40;Hospital Arnau de Vilanova de Lleida&#41;&#44; Anna L&#243;pez &#40;Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#41;&#44; M<span class="elsevierStyleSup">a</span> Luisa Mart&#237;nez Villar &#40;Hospital General de Granollers&#41;&#44; Lourdes Parra &#40;Hospital General de l&#8217;Hospitalet&#41;&#44; Josep Genis &#40;Hospital de Igualada&#41;&#44; Cristobal A&#241;ez &#40;Hospital Joan XXIII Tarragona&#41;&#44; Antonio Villalonga&#44; Mar&#237;a D&#237;az&#44; Gemma Mir&#243; &#40;Hospital Josep Trueta Girona&#41;&#44; Teresa Aberasturi &#40;Hospital de l&#39;Alt Penedes&#41;&#44; Silvia Bermejo &#40;Hospital del Mar&#41;&#44; Lluis Mart&#237;nez &#40;Hospital Municipal de Badalona&#41;&#44; Angels S&#225;nchez &#40;Hospital de Santa Mar&#237;a de Lleida&#41;&#44; Silvia Serrano &#40;Hospital Sant Joan de Deu&#41;&#44; Francisco Javier Gonz&#225;lez &#40;Hospital Sant Pau&#41;&#44; Jordi P&#233;rez &#40;Hospital Parc Taul&#237;&#41;&#44; Inma Salgado &#40;Hospital Pere i Virgili&#41;&#44; Carmen Mart&#237;n &#40;Hospital de Terrassa&#41;&#44; Rosa Villalonga&#44; Pau Casals &#40;Hospital Universitari de Bellvitge&#41;&#44; Eva Mass&#243;&#44; Pere Vila &#40;Hospital Universitari Germans Trias i Pujol&#41;&#44; Erika Schmucker&#44; Eva Andreu&#44; Julio Meza&#44; Alfons Biarnes &#40;Hospitals Vall d&#39;Hebron&#41;&#44; Josep M<span class="elsevierStyleSup">a</span> Serra &#40;Hospital de Valls&#41;&#44; Teresa Planella &#40;Hospital de Vic&#41;&#44; Josep Manuel Soto &#40;SEM Barcelona&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a asociada a intubaci&#243;n dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y&#47;o 2 o m&#225;s criterios de ventilaci&#243;n dif&#237;cil</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apertura oral y subluxaci&#243;n mandibular</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y luxaci&#243;n &#62; 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o luxaci&#243;n &#61;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y&#47;o luxaci&#243;n &#60;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Distancia tiromentoniana</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;ximo rango de movimiento de cabeza y cuello</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;100&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#177; 90&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;80&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase de Mallampati</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suma total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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