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Vol. 59. Núm. 8.
Páginas 423-429 (octubre 2012)
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Vol. 59. Núm. 8.
Páginas 423-429 (octubre 2012)
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Identificación y priorización de episodios adversos y fallos relacionados con la seguridad del paciente en las Unidades de Tratamiento del Dolor
Identifying and prioritising adverse episodes and failures related to patient safety in Pain Treatment Units
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J.J. Pérez Lázaroa,
Autor para correspondencia
juanjose.perez.easp@juntadeandalucia.es

Autor para correspondencia.
, I. Fernández Ruiza, M. Tejedor Fernándezb, J.A. Guerra de Hoyosc, M. Jiménez Rodríguezd, M. de Pazzis Die de Ortegae, J. Insausti Valdiviaf, M. Rodríguez Lópezg, J. Romero Coteloh, R. Gálvez Mateosc
a Área de Evaluación y Calidad, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b Servicio de Calidad y Documentación Clínica, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
c Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, España
d Programa del Dolor, Consejería de Sanidad y Consumo, Junta de Extremadura, España
e Unidad del Dolor de Cáceres, España
f Unidad del Dolor, Ciudad Real, España
g Unidad del Dolor, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
h Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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Tablas (6)
Tabla 1. Resultados globales de episodios adversos, fallos y causas
Tabla 2. Clasificación de los episodios adversos por grupos
Tabla 3. Los 10 episodios adversos con mayor IPR
Tabla 4. Episodios adversos críticos
Tabla 5. Clasificación de los fallos por grupos
Tabla 6. Clasificación de las causas por grupos
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivos

Un grupo de expertos coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública identificó los episodios adversos (EA) más graves y frecuentes en las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD), así como los fallos y las causas subyacentes, como paso previo a la elaboración de acciones preventivas. Los objetivos del proyecto fueron identificar los episodios adversos potenciales en las UTD, identificar sus fallos y las causas que pueden originarlos y, priorizar dichos fallos según la herramienta análisis de modos de fallos y de sus efectos (AMFE).

Material y métodos

La metodología empleada consistió en realizar una búsqueda bibliográfica, selección de un grupo de expertos con experiencia en UTD, creación de un catálogo de episodios adversos mediante la técnica de generación de ideas y, puesta en práctica de las herramientas AMFE e índice de prioridad de riesgo.

Resultados

Se identificaron hasta 66 tipos de episodios adversos relacionados con medicación (30), técnicas invasivas (15), proceso asistencial (10), información y educación del paciente (6), práctica clínica (5). Se localizó que hasta 101 fallos pueden desencadenar esos EA y, que 242 causas pueden provocar esos fallos.

Conclusiones

Los resultados indican la necesidad de trabajar principalmente en 2 sentidos: la mejora del proceso asistencial en las UTD (la organización de la asistencia), y el trabajo profesional; este último en 2 aspectos, mejora de la práctica clínica y aumento de las competencias profesionales mediante formación específica. La comunicación, ya sea interprofesional o interservicios o con el paciente y su familia, se identifica como un aspecto clave para la mejora.

Palabras clave:
Seguridad
Factores de riesgo
Dolor
Gestión de la seguridad
Calidad de la atención en salud
Abstract
Objectives

An expert group coordinated by the Andalusian School of Public Health identified the most serious and frequent adverse events in Pain Treatment Units (PTU), as well the failures and underlying causes, as a prior step to preparing preventive actions. The aims of the project were to identify potential adverse events in Pain Treatment Units, identify failures and their underlying causes, and prioritise these failures according to a failure modes and effects analysis (FMEA) tool.

Material and methods

The method employed consisted of a literature search, the selection of an expert group with experience in PTU, creating a catalogue of adverse events using the generation of ideas technique, and putting the FMEA and Risk Priority Index tools into practice.

Results

Up to 66 types of adverse events were identified associated with; medication (30), invasive techniques (15), care process (10), patient information and education (6), and clinical practice (5). It was found that up to 101 failures could be triggered by these adverse events, and that 242 causes could lead to these failures.

Conclusions

The results indicated the need to work principally in two directions, improving the care process in the PTU (the health care organisation), and the professional work, this latter having two aspects, improving the clinical practice, and increase professional skills by means of specific training. Communication, whether inter-professional or inter-department, or with the patient and their family, is identified as a key aspect for improvement.

Keywords:
Safety
Risk factors
Pain
Safety management
Quality in health care

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