Organización del tratamiento del dolor postoperatorio

Torres, L.M.; Aguilar, J.L.

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Esta situación se produce incluso en los países desarrollados y en centros donde se tiene acceso a la tecnología y a los fármacos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Este hecho tiene importantes consecuencias, sobre todo si se tiene en cuenta que el dolor agudo inadecuadamente tratado aumenta la morbimortalidad perioperatoria, prolonga el tiempo de ingreso hospitalario y aumenta el coste del proceso quirúrgico. En el tratamiento del dolor agudo postoperatorio estamos asistiendo a un cambio de paradigma, pasando de primar fundamentalmente la eficacia a optar por un equilibrio entre eficacia y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Las Unidades de Tratamiento del Dolor Agudo (UDA), habitualmente dependientes de los servicios de Anestesiología, facilitan la coordinación eficiente de las diferentes actividades médicas, quirúrgicas y de enfermería que permiten aliviar el dolor del enfermo quirúrgico, tanto mediante tratamientos medicamentosos convencionales, como mediante la implantación y el seguimiento de bloqueos anestésico-analgésicos centrales y periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El Grupo de estudio de UDA (GREUDA) promueve en España el desarrollo de estas unidades. Entre sus actividades figura la organización de una Reunión Nacional anual y el pasado 3 y 4 de noviembre tuvo lugar en Madrid la III Reunión Nacional de Unidades de Dolor Agudo, que ha servido para poner en contacto a los integrantes de las UDA españolas, para compartir sus experiencias y para actualizar los últimos conocimientos en el campo del dolor postoperatorio mediante conferencias, exposición de los datos de cada unidad, y la presentación de póster relacionados con el dolor postoperatorio. Más de 130 anestesiólogos participaron en este evento.GREUDA ha solicitado recientemente convertirse en grupo de trabajo de la SEDAR tras varios años de trabajo independiente. Está compuesto por anestesiólogos y UDA, que trabajan con especial interés en el área del dolor agudo y especialmente dolor agudo postoperatorio. GREUDA fue constituido por los Dres. Luis Miguel Torres y Francisco Collado (Hospital Puerta del Mar. Cádiz), José Luis Aguilar (Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca), Antonio Montes (Hospital del Mar. Barcelona), José María Muñoz (Hospital La Paz. Madrid), Antonio Carrascosa (Hospital 12 de Octubre. Madrid), Servando López (Hospital Juan Canalejo. A Coruña), Carlos Tornero (Hospital Clínico Universitario. Valencia) y actualmente se han implicado hasta 45 hospitales nacionales. En la reunión participaron 130 profesionales anestesiólogos y diplomados universitarios de enfermería (DUE).En cada reunión se han presentado los resultados de aquellas UDA que así lo han solicitado (la presentación es voluntaria, interactiva, participativa y no restrictiva), se han definido indicadores comunes de registro de actividad, de calidad/eficiencia, así como la construcción de una base de datos nacional, común, a través de Internet y en la que todo aquél que vuelque sus datos (ajustados a indicadores) pueda luego disponer no sólo de éstos, sino de los de TODA la base de datos.La base de datos común se está estableciendo actualmente y se espera que esté operativa a primeros de mayo, de acuerdo con los indicadores que se han ido consensuando en estas reuniones.El subcomité 14 de Dolor Agudo y Crónico de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA, European Society of Anesthesia), presidido por Patricia Lavand'homme y del que José Luis Aguilar forma parte, se ha interesado en este proyecto de base y está iniciando un proyecto de investigación en común entre centros de diferentes países europeos, con la misma finalidad que el GREUDA. Actualmente la ESA piensa unirse al proyecto “Pain-Out” que con una financiación de 3 millones de euros por la Unión Europea, a instancias de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain, IASP) está llevando a cabo a nivel Europeo.Algunas de las conclusiones de GREUDA figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estas conclusiones demuestran que estamos en un grado de madurez relativamente importante y contamos con una casuística suficiente como para permitirnos dar el paso que nos lleve a garantizar una seguridad de prácticamente el 100% en nuestras intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El único déficit que subsiste en nuestro país en este ámbito es que los grandes hospitales están un poco retrasados con respecto a hospitales medios en la creación de UDA, así como en la comunicación de sus resultados.En cualquier caso, es destacable que vamos a ser uno de los primeros países del mundo en disponer de un registro nacional de pacientes (Alemania tiene el proyecto QUIPS - Quality Improvement in Postoperative Pain Management), de tal manera que todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente y tratados por una UDA van a poder estar en dicho registro, lo que va a permitir tener volúmenes de pacientes enormes. Ahora mismo, se calcula que las UDA de nuestro país pueden haber tratado ya a unos 100.000 pacientes, lo cual es una cifra muy respetable. Con la incorporación de este registro esperamos que muy pronto prácticamente todos los pacientes españoles que se intervienen quirúrgicamente (unos 6 millones al año) puedan estar incluidos en esta base de datos. Nuestro objetivo es que en un plazo inferior a 5 años al menos la mitad de los pacientes operados estén registrados.GREUDA dentro de la SEDAR plantea que en el próximo año, esté ya en funcionamiento una base de datos nacional y unas guías de tratamiento, así como la explotación nacional de los datos de las UDA nacionales que se<a name="p200"></a> adhieran al proyecto y, la participación en proyectos similares de la Unión Europea." 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De hecho algunas presentaciones de datos de UDA las hacían DUE y no médicos de la Unidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">4.Se está estudiando el modo de aumentar la participación de la enfermería en la Actividad UDA.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Resultados<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">5.Las UDA atienden (datos de las 45 unidades que presentaron los suyos) al 37,62% de la Cirugía con Ingreso de sus respectivas Áreas Quirúrgicas. Algunas UDA atienden al 100% de los pacientes intervenidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">6.La edad media de los pacientes atendidos en las UDA españolas que presentaron datos (45 unidades) fue de 61 años.</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">7.El efecto adverso más frecuente (13–32% en los datos de las UDA participantes) en la UDA son las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO). Se recomienda profilaxis con droperidol, dexametasona, y, si persisten, “setrones” y asociaciones de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El grupo de trabajo de la SEDAR de NVPO está elaborando una guía clínica de profilaxis y tratamiento de NVPO a nivel nacional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">8.Se detecta cada vez más empleo de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> instilados en la herida quirúrgica a través de catéteres multiperforados específicos (o epidural estándar o simple drenaje)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. No se recomienda lidocaína, no hay retraso de cicatrización, no hay aumento de tasa de infección de herida, no se ha aclarado si instilar a nivel subcutáneo o subfascial pero ambos disminuyen Escala Verbal Numérica de dolor y el consumo de analgesia de rescate en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Duración media de tratamiento 48 horas y fijación de los catéteres con cianocrilato biológico, histoacryl o sutura. No se recomienda la infusión intraarticular (condronecrosis) ni muscular (mionecrosis, aunque esto es excepcional). La implicación del/los cirujanos ha de ser total. Los infusores pueden ser elastoméricos o mecánicos. En CMA se recomiendan elastoméricos con entrenamiento del personal de Atención Primaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">9.En muchas UDA se utilizan PCA endovenosas de combinaciones de AINEs/tramadol y en algunas se incluyen además en la solución antieméticos. Se remarca la necesidad de estudios que ayuden a clarificar este tema y a poder seguir protocolos más parecidos entre todas las UDA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">10.Se recuerda la necesidad de evaluación en reposo y dinámica del dolor (en movimiento, al toser, etc.).</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Especialidades<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">11.Protocolo analgésico adecuado a cada tipo de intervención (siguiendo al grupo PROSPECT).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">12.Uso de PCA en niños, a partir de los 6 años “ya soy mayor y YO pulso la PCA”.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">13.En los programas de CMA, se desconoce la prevalencia de dolor postoperatorio y se buscan estrategias de impacto a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">14.La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas que suele estar más desatendida por las UDA (con alta prevalencia de dolor en las primeras 48 horas). 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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