Síndrome de Kounis tras administración de rocuronio

del Val Villanueva, B.; Telletxea Benguria, S.; González-Larrabe, I.; Suárez Romay, J.M.
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ocasionando dicho s&#237;ndrome&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay descritos en la literatura 3 subtipos&#58; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> sin enfermedad coronaria&#44; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con enfermedad coronaria y el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> en pacientes que sufren trombosis de un stent farmacoactivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera relevante el conocimiento de esta dolencia debido a la necesidad de pensar en ella ante pacientes que desarrollan un s&#237;ndrome coronario agudo en el contexto de una reacci&#243;n de anafilaxia&#44; optimizando as&#237; el tratamiento en situaciones de riesgo vital&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un hombre de 65 a&#241;os&#44; sin alergias medicamentosas conocidas hasta este momento&#44; exfumador&#44; con hipertensi&#243;n arterial y con una Insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que comienza con angor inestable en 1996 con enfermedad arterial coronaria de un vaso &#40;descendente anterior&#41;&#46; Estable con tratamiento m&#233;dico&#44; con &#250;ltimo ecocardiograma en 2012 normal&#46; En tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; bisoprolol&#44; valsartan y nitroglicerina&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estaba programado para la realizaci&#243;n de una resecci&#243;n anterior ultrabaja por una neoplasia de recto&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a quir&#243;fano&#44; se le canaliz&#243; una v&#237;a perif&#233;rica&#44; se le monitoriz&#243; con presi&#243;n arterial no invasiva&#44; pulsioximetr&#237;a y electrocardiograma de 12 derivaciones&#44; encontr&#225;ndose el paciente estable hemodin&#225;micamente y posteriormente se procedi&#243; a la preoxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inducci&#243;n anest&#233;sica con propofol 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y rocuronio 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se realiz&#243; la laringoscopia directa y se objetiv&#243; en el monitor taquicardia sinusal de hasta 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm junto con infradesnivel del ST en todas las derivaciones&#44; hipotensi&#243;n de 70&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y signos de hipoperfusi&#243;n tisular&#46; Se le administr&#243; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de fenilefrina y fluidoterapia &#40;cristaloides 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; logr&#225;ndose una mejor&#237;a de la tensi&#243;n arterial&#44; disminuci&#243;n de taquicardia y normalizaci&#243;n de cambios el&#233;ctricos en el electrocardiograma&#46; Ante esta situaci&#243;n se decidi&#243; suspender la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se consigui&#243; extubar sin incidencias y el paciente pas&#243; a la unidad de Reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto se le realiz&#243; un cateterismo en el cual identificaron una estenosis severa de la arteria descendente anterior y le realizaron angioplastia con colocaci&#243;n de un stent recubierto y se decidi&#243; doble antiagregaci&#243;n con clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingres&#243; en el Servicio de Cardiolog&#237;a donde se mantuvo estable hemodin&#225;micamente sin presentar posteriormente nuevos eventos cardiacos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s del episodio anterior se volvi&#243; a reprogramar al paciente para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se decidi&#243; ingresar 6 d&#237;as antes de la cirug&#237;a para comenzar terapia puente antiagregante&#44; pero dado el elevado riesgo hemorr&#225;gico &#40;3 meses tras colocaci&#243;n de stent farmacoactivo&#41; se decidi&#243; suspender clopidogrel y no realizar terapia puente por indicaci&#243;n del Servicio de Cardiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a de la nueva intervenci&#243;n el paciente lleg&#243; estable hemodin&#225;micamente al antequir&#243;fano&#44; se le realiz&#243; profilaxis antibi&#243;tica con metronidazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se premedic&#243; en antequir&#243;fano con midazolam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Se comenz&#243; inducci&#243;n anest&#233;sica con etomidato 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fentanilo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; y en el momento de la administraci&#243;n de rocuronio 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se inici&#243; taquiarritmia de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm e hipotensi&#243;n severa junto con exantema cut&#225;neo en tronco y extremidades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comenz&#243; tratamiento con cristaloides &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; hidrocortisona intravenosa 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; desclorfeniramina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosa&#44; fenilefrina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y ranitidina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; consigui&#233;ndose una recuperaci&#243;n progresiva de la tensi&#243;n arterial y disminuci&#243;n de la frecuencia cardiaca a 120-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pospuso intervenci&#243;n quir&#250;rgica y&#44; tras conseguir la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se extrajeron muestras para an&#225;lisis de triptasa e IgE total por sospecha de shock anafil&#225;ctico y se traslad&#243; al paciente a la Unidad de Reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica destac&#243; la elevaci&#243;n de la triptasa hasta 87&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#47;L en el momento de la inducci&#243;n anest&#233;sica con niveles de IgE total dentro de los par&#225;metros de la normalidad en cada una de las determinaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha de reacci&#243;n de anafilaxia se remiti&#243; al paciente para estudio por el Servicio de Alergolog&#237;a&#46; Se realizaron pruebas cut&#225;neas&#46; El prick test se realiz&#243; puro sin diluir&#44; siendo positivo a rocuronio y negativo al cisatracurio&#44; succinilcolina&#44; midazolam&#44; etomidato&#44; propofol y fentanilo&#46; La intradermorreacci&#243;n no se realiz&#243; a rocuronio al ser positivo el prick test&#44; y fue negativo para el resto de los f&#225;rmacos estudiados&#46; Tras estos resultados el episodio presentado por nuestro paciente fue catalogado como s&#237;ndrome de Kounis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; al existir enfermedad aterotromb&#243;tica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos resultados se program&#243; para la realizaci&#243;n de la resecci&#243;n anterior ultrabaja&#46; Ante el resultado negativo en el prick test e intradermorreacci&#243;n&#44; utilizamos succinilcolina &#250;nicamente para la intubaci&#243;n orotraqueal junto con etomidato y fentanilo&#46; Adem&#225;s se us&#243; sevofluorano y perfusi&#243;n de levobupivaca&#237;na por cat&#233;ter epidural durante el mantenimiento para conseguir una mejor relajaci&#243;n muscular evitando el uso de otros bloqueantes neuromusculares&#46; La intervenci&#243;n concluy&#243; sin incidencias&#44; traslad&#225;ndose el paciente a la Unidad de Reanimaci&#243;n para vigilancia postoperatoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se describen 3 variantes del s&#237;ndrome de Kounis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que se presenta en pacientes con arterias coronarias normales en los que el evento al&#233;rgico induce un espasmo coronario&#44; el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en pacientes con enfermedad ateroscler&#243;tica preexistente&#44; conocida o no en los que la liberaci&#243;n aguda de mediadores puede inducir la erosi&#243;n o rotura de la placa&#44; y por &#250;ltimo el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> en los que se produce la estenosis de un stent farmacoactivo</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico descrito aqu&#237; se clasifica como variante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Kounis ha sido asociado con varias condiciones m&#233;dicas &#40;asma&#44; urticaria&#44; alergias alimentarias&#41;&#44; picaduras de himen&#243;pteros&#44; exposiciones ambientales y una gran variedad de f&#225;rmacos como betalact&#225;micos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; anest&#233;sicos generales&#44; corticoides y contrastes radiol&#243;gicos yodados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque puede resultar dif&#237;cil reconocer el agente causal de una reacci&#243;n de anafilaxia durante el acto anest&#233;sico por el gran n&#250;mero de f&#225;rmacos potencialmente alerg&#233;nicos empleados durante el mismo&#44; recientemente se ha descrito alg&#250;n caso de s&#237;ndrome de Kounis asociado a la administraci&#243;n de rocuronio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y cisatracurio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> durante la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; A pesar de que el cisatracurio tiene menor potencial histaminoliberador que el atracurio&#44; las reacciones al&#233;rgicas son mediadas por IgE y por lo tanto el cisatracurio tambi&#233;n las puede ocasionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El caso cl&#237;nico reportado por Yang et al&#46; demuestra que el cisatracurio puede ser el agente causal de reacciones anafil&#225;cticas y de s&#237;ndrome de Kounis y revela incluso la posibilidad de que existan reacciones cruzadas entre los bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de este s&#237;ndrome no se conoce en la actualidad y se postula la implicaci&#243;n de los mediadores mastocitarios como histamina&#44; serotonina&#44; triptasa y leucotrienos como agentes vasoactivos capaces de generar un vasoespasmo coronario en el s&#237;ndrome de Kounis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y de erosionar una placa de ateroma preexistente en el s&#237;ndrome de Kounis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la dificultad de encontrar el diagn&#243;stico certero por los eventos cardiol&#243;gicos que enmascaran la reacci&#243;n al&#233;rgica se aconseja realizar pruebas de laboratorio para objetivar el da&#241;o cardiaco y evidenciar una posible reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; La triptasa act&#250;a como buen marcador de anafilaxia aunque no permite diferenciar entre anafilaxia al&#233;rgica y no al&#233;rgica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso los niveles elevados de triptasa junto con el antecedente de enfermedad coronaria y la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas de anafilaxia &#40;taquicardia de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; exantema cut&#225;neo y una marcada hipotensi&#243;n&#41; apoyaron la sospecha de la implicaci&#243;n farmacol&#243;gica como desencadenante del cuadro presentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Posteriormente se confirm&#243; el cuadro con el prick test positivo para rocuronio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico del s&#237;ndrome de Kounis puede ser un reto al abordar de manera simult&#225;nea un s&#237;ndrome coronario agudo y una reacci&#243;n al&#233;rgica sabiendo que los f&#225;rmacos empleados pueden agravar la reacci&#243;n al&#233;rgica o la funci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la aparici&#243;n de una anafilaxia la confirmaci&#243;n anal&#237;tica del mismo no debe demorar el inicio del tratamiento&#46; En general estos pacientes necesitan tratamiento con vasopresores&#44; corticoides&#44; antihistam&#237;nicos y antitromb&#243;ticos&#46; En nuestro paciente el uso de fenilefrina junto con la fluidoterapia consigui&#243; una adecuada reexpansi&#243;n del volumen intravascular y mediante la administraci&#243;n de corticoides y antihistam&#237;nicos se logr&#243; un mejor control de la sintomatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con adrenalina es controvertido&#44; ya que puede agravar la isquemia&#44; prolongar el intervalo QT&#44; inducir vasoespasmo coronario y arritmias&#44; pero en general se debe administrar en caso de gran hipotensi&#243;n o parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro caso no se empleo adrenalina para tratar los s&#237;ntomas pese a que es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para el tratamiento de la anafilaxia&#44; ya que no fue necesario&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del &#225;cido acetilsalic&#237;lico puede agravar la reacci&#243;n al&#233;rgica por medio de la producci&#243;n excesiva de leucotrienos por lo que se debe valorar el riesgo-beneficio para su uso y ser administrada bajo monitorizaci&#243;n continua&#46; La nitroglicerina puede causar hipotensi&#243;n y taquicardia&#44; lo que podr&#237;a complicar su manejo&#44; pero parece razonable su uso si el paciente no presentase hipotensi&#243;n&#46; La reexpansi&#243;n por la reposici&#243;n de l&#237;quidos en pacientes con s&#237;ndrome de Kounis podr&#237;a llevar a un edema agudo de pulm&#243;n por lo que se necesitar&#225; una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica y evaluaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular izquierda&#46; El vasoespasmo coronario generalmente responde a los bloqueantes de los canales de calcio por lo que son de elecci&#243;n como f&#225;rmacos antiisqu&#233;micos ante un paciente con s&#237;ndrome de kounis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides deben administrarse con precauci&#243;n ya que la morfina&#44; la meperidina y la code&#237;na pueden dar lugar a la degranulaci&#243;n inespec&#237;fica de mastocitos y agravar la reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; Tratar exclusivamente la sintomatolog&#237;a al&#233;rgica con bloqueantes H1&#44; H2 y corticoides puede ser en ocasiones suficiente ante cuadros de estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez son m&#225;s los casos de s&#237;ndrome de Kounis descritos&#44; de ah&#237; reportar la importancia de un conocimiento adecuado de este s&#237;ndrome de cara tanto al diagn&#243;stico como al manejo terap&#233;utico para poder diferenciarlo de la cl&#225;sica reacci&#243;n al&#233;rgica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ninguna financiaci&#243;n para la publicaci&#243;n del mismo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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