Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor crónico

Samper, J.M. Asensio

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Las técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor crónico han crecido en importancia en los últimos años, especialmente debido al progreso tecnológico concomitante. La mejora, la adecuación y especialmente la mayor disponibilidad clínica de dispositivos de imagen como los arcos de escopia portátiles, la tomografía computarizada o la ecografía han permitido ejecutar el abordaje invasivo del dolor crónico con mayor seguridad y eficiencia. El libro que se comenta recoge un amplio abanico de técnicas empleadas en el control intervencionista del dolor crónico.Es la primera edición en lengua castellana de una obra editada en formato de tapa blanda por los doctores Luis Aliaga, Óscar de León, Carlos Nebreda y Ricardo Vallejo, todos ellos de reconocido prestigio internacional, amplia experiencia profesional y líderes de opinión en el manejo intervencionista del dolor. Colaboran en su realización hasta 40 autores de varios hospitales españoles y estadounidenses de las áreas de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Anatomía y Embriología y Cirugía de Raquis.El prólogo a esta edición está escrito por el doctor Ramsin Benyamin, expresidente de la Sociedad Americana de Médicos Especialistas en Control Intervencionista del Dolor, quien destaca la importancia de promocionar la práctica segura y efectiva de las técnicas intervencionistas como tratamiento de entidades dolorosas, para lo que es fundamental la existencia de publicaciones que propaguen este conocimiento. Reconoce asimismo la importancia del presente libro, ya que considera que, al ser probablemente la primera publicación en su género escrita en lengua castellana, ocupa un vacío importante en esta área de conocimiento.El libro, de 293 páginas, está estructurado en formato de manual y dividido en seis secciones, un índice analítico y un índice alfabético de materias. Cada una de las secciones está dirigida por alguno de los cuatro editores, excepto la última sección, dedicada a las punciones ecoguiadas, y se subdividen a su vez en capítulos cortos. Las primeras tres secciones describen las técnicas intervencionistas por segmentos anatómicos.La sección A trata sobre los bloqueos realizados a nivel cervical, e incluye los siguientes temas: bloqueo atlantooccipital y atlanto-axial; bloqueo de la rama media cervical, y bloqueo cervical interlaminar.La sección B trata sobre los bloqueos realizados a nivel torácico, e incluye los siguientes temas: bloqueo de las facetas torácicas y bloqueo epidural torácico en el control del dolor crónico.La sección C, la más extensa del libro, trata sobre bloqueos realizados a nivel lumbar, e incluye los siguientes temas: tratamiento intervencionista del dolor lumbar de origen facetario, con un capítulo aparte sobre denervación de las facetas articulares lumbares mediante radiofrecuencia térmica del ramo medio de la raíz dorsal; bloqueo epidural lumbar transforaminal, interlaminar y caudal; bloqueo de la unión neuromuscular del músculo piriforme mediante fluoroscopia; epidurolisis mecánica y química; bloqueo sacroiliaco; técnicas de aumento vertebral: vertebroplastia y cifoplastia; sacroplastia y, finalmente, técnicas de tratamiento en patología discal, entre ellas la discolisis lumbar, que se trata más detalladamente en un capítulo aparte.El esquema en que se desarrollan estos temas y que se repite en los diferentes capítulos de cada sección sería el siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Primero se realiza una breve introducción, en la que se sientan las bases que justifican la importancia de realización del bloqueo. De manera escueta, se reseña la evolución histórica y la situación actual del problema, epidemiología, semiología, procedimientos diagnósticos y posibilidades terapéuticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Se enumeran las indicaciones y contraindicaciones principales de las técnicas intervencionistas evaluadas, tanto generales como específicas de cada territorio que bloquear.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Se detalla el material necesario para desarrollar la técnica, con especial énfasis en el tipo de aguja, su grosor y su longitud, las jeringas y los fármacos a emplear.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Una vez destacados los puntos previos, se lleva a cabo un breve recuerdo anatómico de la zona objetivo del bloqueo y se señalan las relaciones anatómicas fundamentales en su realización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Con todo lo anterior comentado, se realiza una descripción clara y concisa de la técnica, explicando detenidamente la posición que debe adoptar el paciente, la localización en la que debe situarse el brazo del fluoroscopio y las modificaciones posteriores que debemos realizar hasta conseguir la imagen deseada, cómo llevar a cabo la punción y las comprobaciones posteriores de seguridad hasta efectuar la retirada final de la aguja, y con ello dar por finalizado el bloqueo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Se describen las complicaciones asociadas a las diferentes técnicas en relación con el uso de determinados fármacos o la realización de la propia técnica en sí.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Finalmente se anotan consideraciones o trucos prácticos (perlas clínicas) basadas en la propia experiencia de los autores con el objetivo de facilitar el éxito del procedimiento y reducir las complicaciones.</li></ul>Las tres secciones se presentan de modo claro, conciso y sencillo, con descripción técnica clara e imágenes explicativas adecuadas para la comprensión del procedimiento. La bibliografía actualizada pertenece a revistas relevantes de la especialidad.La sección D trata sobre bloqueos del sistema nervioso simpático. En general, dichos bloqueos se pueden utilizar como instrumento diagnóstico, como procedimiento terapéutico y como elemento pronóstico de una condición patológica. Se relata la importancia de este tipo de bloqueos especialmente en los casos de pacientes oncológicos donde se requieren tratamientos con efectos terapéuticos permanentes. Analiza cómo, dado que la cadena simpática (excepto la porción torácica) está separada de los nervios somáticos, se puede realizar bloqueos simpáticos sin perder la función sensitiva o motora. En esta sección se incluye: el bloqueo del ganglio simpático cervicotorácico o estrellado mediante fluoroscopia; el bloqueo simpático torácico; el bloqueo del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos, el bloqueo simpático lumbar, el bloqueo del plexo hipogástrico superior y, finalmente, el bloqueo del ganglio de Walther o ganglio impar.Se sigue la misma estrategia que en secciones anteriores, desarrollándose el mismo esquema docente a la hora de estructurar los capítulos. Se mantiene la predominancia por explicar no tanto el porqué, sino el cómo de cada una de las técnicas. Destaca en esta sección la minuciosidad de descripción al recogerse diferentes abordajes para su realización. Los autores siguen empleando bibliografía actualizada y suficiente para apoyar el texto.La sección E, con seis capítulos, se centra en radiofrecuencia y neuromodulación. En un primer capítulo se revisa la técnica de radiofrecuencia aplicada al ganglio de raíz dorsal cervical, torácico y lumbar como tratamiento del dolor radicular crónico de cualquier etiología, primero mediante la técnica de radiofrecuencia pulsada y, siempre que esta no sea eficaz, mediante radiofrecuencia convencional. Destaca en este capítulo que, si bien sigue el esquema de desarrollo propio de la publicación, añade un apartado de evidencia científica en cuanto a la eficacia de la radiofrecuencia según el nivel tratado. También se recoge un procedimiento relativamente novedoso en el tratamiento del dolor radicular, como es la radiofrecuencia epidural con catéter, técnica que permite administrar radiofrecuencia a pacientes que presentan dificultad de acceso a los orificios foraminales. Los siguientes cuatro capítulos tratan específicamente sobre estimulación: occipital, de cordones posteriores, sacra y de nervio periférico y subcutánea. Destacamos este último, pues no aparece de modo constante en la mayoría de los textos de la especialidad por lo novedoso del concepto. En él se describen las dos modalidades para tratar el dolor neuropático derivado de la disfunción del nervio periférico, como es la estimulación subcutánea que proporciona el estímulo a las fibras nerviosas no específicas en una zona de dolor y la estimulación de nervio periférico como tal, modalidad que proporciona estímulo a un nervio determinado que inerva un área concreta. También destaca sobre el resto por las numerosas y excelentes figuras que apoyan la comprensión del texto, así como por la bibliografía actualizada.Finalmente, dentro de esta sección, nos encontramos con un capítulo dedicado al tratamiento intratecal del dolor crónico en el paciente oncológico, desarrollado exhaustivamente por el autor; destaca la visión práctica a la hora de enfocar la realización.La última sección, la sección F, quizá sea la más diferencial de la obra respecto a textos similares de la especialidad, ya que habitualmente se describe la realización de la diferentes técnicas invasivas mediante arco de escopia, sin dar cabida a otros métodos de imagen como la tomografía computarizada o, como en este caso, la ecografía.La ecografía ha experimentado un importante desarrollo en cuanto a su aplicación en el manejo intervencionista del dolor. Es una técnica que permite identificar tejidos sin exponer al paciente ni al personal sanitario a radiaciones “tóxicas”, a diferencia de procedimientos como la fluoroscopia o la tomografía computarizada. Además, el desarrollo de equipos pequeños y transportables ha hecho que su disponibilidad y su manejo sean inmejorables y obviando peculiaridades técnicas propias de otros procedimientos, como la resonancia magnética, que obligan a que su realización se Heve a cabo en instalaciones específicas.Dentro de esta sección, encontramos ocho capítulos, realizados, a excepción de un único capítulo, por los mismos autores: bloqueo con ecografía del ganglio estrellado, de los ramos mediales posteriores cervicales (C3-C7), de facetas y del ramo medial de la raíz posterior lumbar, punción ecoguiada articular de cadera y rodilla, de los músculos cuadrado lumbar y piriforme, punción epidural por vía caudal e interlaminar y finalmente la utilización del TAP (transversus abdominis plane) en el dolor crónico de la pared abdominal.En definitiva, se trata de un libro de fácil lectura en el que de una manera clara se revisa un gran número de técnicas intervencionistas en el manejo del dolor crónico. El lenguaje es claro y las explicaciones de los conceptos son comprensibles, fundamentalmente, porque la mayoría de los autores son de ámbito nacional y, por lo tanto, desarrollan su labor clínica en escenarios similares al de los lectores de nuestro medio. Todo ello favorecido por la redacción directa del texto en lengua castellana, lo que evita los malentendidos que resultan de traducciones en ocasiones confusas si se manejan textos foráneos. El libro está bien organizado, de tal forma que tanto las secciones como los capítulos presentan una estructura lógica.De especial interés es el bloque dedicado a la punción con ecografía, gran ausente en muchos de los manuales, por lo que resulta recomendable su lectura sobre todo por la experiencia de los autores. Quizá, que lo hayan redactado clínicos del mismo centro reste variabilidad y diversidad a las técnicas.Tal vez el formato del libro y el objetivo por el que se ha diseñado no permitan profundizar en exceso en determinados aspectos, pero a cambio otorgan un panorama general muy actualizado, por lo que se lo podría considerar libro de consulta rápida tanto para médicos residentes como para adjuntos interesados en el tema. La combinación de pasos fáciles de seguir, fotografías del procedimiento e ilustraciones permite la comprensión de las técnicas terapéuticas.Un inconveniente que se puede atribuir a la obra es que, al ser un manual con enfoque eminentemente práctico, no profundiza en las indicaciones, la selección de pacientes, los mecanismos científicos básicos, la evidencia medica disponible y la topografía anatómica, por lo que, para un conocimiento más completo y exhaustivo, sería necesario acudir a otro tipo de textos. Por otro lado, se podría añadir esquemas y figuras en lo que a las consideraciones anatómicas y los procedimientos técnicos se refiere, y disminuir las imágenes fluoroscópicas, que en ocasiones resultan de difícil compresión para ojos inexpertos.A pesar de que el texto pertenece a un campo de conocimiento tan amplio que es difícil dar cabida a todas las técnicas, sí es cierto que están ausentes algunas que por su relevancia clínica sí aparecen en otras obras de la especialidad, como procedimientos sobre el ganglio de Gasser, ganglio esfenopalatino, nervios intercostales, nervios occipital mayor y menor, músculo psoas, entre otros.Como siempre y de acuerdo con otros atlas y textos de la especialidad, se podría acompañar con un DVD a modo de banco de imágenes complementario o una versión electrónica on-line que permitiera acceder fácilmente al texto y las imágenes desde un ordenador o smartphone.De cualquier modo, el libro cumple satisfactoriamente con el objetivo de ser un manual práctico fácil de utilizar." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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