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Puede ser complicado discernir si estos sucesos se deben a la técnica anestésica utilizada, o bien a una patología orgánica subyacente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores cardiacos son entidades poco frecuentes, si bien dentro de ellos, los mixomas auriculares son los que se presentan con una mayor asiduidad. Su sintomatología es variada e inespecífica, y su diagnóstico complicado sin la realización de una prueba de imagen, generalmente la ecografía cardiaca transtorácica (ECT). Si no se diagnostican y se tratan (habitualmente mediante cirugía), sus complicaciones pueden resultar extremadamente graves, tales como la muerte súbita, el infarto de miocardio o los embolismos periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 39 años de edad, ASA I, que se intervino para la extirpación de un tumor desmoide en la cicatriz de una cesárea previa. La cesárea se había realizado un año antes con una incisión tipo Pfannestiel y con anestesia epidural, a través de un catéter colocado previamente para analgesia de parto, administrándose un bolo de 10 ml de bupivacaína al 0,5%, no referenciándose ninguna incidencia por el anestesiólogo responsable. Para la extirpación del tumor desmoide se realizó una anestesia subaracnoidea con aguja punta de lápiz tipo Sprotte 27G administrándose bupivacaína 0,5% hiperbara 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 10 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g de fentanilo, alcanzándose un nivel sensitivo T8. Ya iniciada la cirugía, la paciente presentó un golpe de tos, acompañado de sensación de mareo inicialmente, con pérdida de conciencia posterior y parada respiratoria secundaria de corta duración, evidenciándose en el ECG continuo un bigeminismo supraventricular a 60 latidos por minuto (lpm). La paciente recuperó de forma espontánea la conciencia en pocos segundos, persistiendo cierta sensación de mareo, y en aproximadamente 10 minutos su corazón volvió a ritmo sinusal sin administrarle medicación intravenosa (iv) alguna, sin presentar nuevas incidencias intraoperatorias. Al finalizar la intervención se trasladó a la paciente a unidad de recuperación postanestésica (URPA). Dos horas después de iniciada la cirugía, estando la paciente con bloqueo motor y sensibilidad recuperados, presentó nuevamente un golpe de tos seguido de bradicardia extrema a 20 lpm, con pérdida de conciencia y parada respiratoria que cedió tras la administración de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina iv y ventilación manual con ambú durante menos de un minuto. Tras el cuadro descrito se realizó ECG dónde se objetivó de nuevo un bigeminismo supraventricular a 80 lpm y BIRDHH. Se interrogó a la paciente acerca de si había presentado cuadros similares con anterioridad a lo que respondió afirmativamente, aunque nunca le había dado importancia. También refirió que desde hacía unos meses se encontraba más cansada de lo habitual. Se decidió control en UCI durante 24 horas, donde no presentó ninguna nueva incidencia, y evaluación por Cardiología de forma diferida.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación cardiológica inicial se solicitó Holter de 24 horas y ECT. En el Holter se observó extrasistolia ventricular aislada poco frecuente y algún doblete o triplete (0,6% del recuento total de QRS) y extrasistolia supraventricular frecuente (6,5% del recuento total de QRS) con dobletes y tripletes frecuentes, fases de bigeminismo y alguna salva de taquicardia supraventricular autolimitada, todo ello asintomático. En la ECT se evidenció una masa de morfología esférica en la aurícula izquierda de 3 × 3,4 × 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm aparentemente adherida al tabique interauricular y/o a la pared posterior de la aurícula izquierda. Se solicitó entonces una resonancia magnética cardiaca que confirmó la presencia de una masa a nivel de la aurícula izquierda de 54 × 40 × 35 mm, que tras administración de contraste iv presentó una captación homogénea e intensa del mismo, siendo el diagnóstico más probable de mixoma auricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figs 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió intervención programada por cirugía cardiaca confirmándose diagnóstico anatomopatológico de mixoma. Tras la premedicación en quirófano para esta cirugía con midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fentanilo 100 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g la paciente presentó nuevamente golpe de tos, con pérdida de conciencia y depresión respiratoria que requirió ventilación manual tras lo que se realizó la inducción a la paciente. En el ECG continuo apareció también un bigeminismo supraventricular. La intervención se realizó sin más incidencias reseñables, extirpándose el tumor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mixomas auriculares izquierdos se presentan clínicamente de forma muy heterogénea, siendo los síntomas más constantes los secundarios a la obstrucción de la válvula mitral (fallo cardiaco y malestar general). También pueden cursar con embolismos periféricos, principalmente cerebrales causando ictus isquémicos, y síntomas constitucionales como fiebre y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La tos es un síntoma inespecífico que se ha relacionado en la literatura en muchas ocasiones con tumores cardiacos, generalmente con los causantes de estenosis mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Esta tos puede ser debida a la acumulación de líquido en los pulmones, con lo que puede ser productiva, o bien a un estímulo del nervio recurrente izquierdo por una megaaurícula del mismo lado. En nuestro caso pensamos que la posición en decúbito supino tras la realización de la técnica anestésica raquídea, facilitó la compresión mecánica del nervio laríngeo recurrente izquierdo, dado el gran tamaño auricular, provocando el golpe de tos. La disminución del retorno venoso secundaria a la tos y a la simpatectomía provocada por la anestesia subaracnoidea redujeron el gasto cardiaco (precarga), agravando el déficit de llenado ventricular izquierdo, ya de por sí comprometido por el efecto del tumor auricular, explicándose de este modo el síncope. En este caso podríamos habernos planteado el diagnóstico diferencial con el síncope tusígeno, que es provocado por múltiples golpes de tos seguidos y secundario a una disminución del retorno venoso al corazón de forma mantenida. En la radiografía de tórax preanestésica se podría haber observado agrandamiento de la aurícula<a name="p318"></a> izquierda, del tronco de la pulmonar y de las arterias pulmonares secundarias, si bien en nuestra paciente no se realizó preoperatoriamente al ser un apaciente ASA I, sana y menor de 45 años. Tampoco se realizó electrocardiograma preoperatorio por el mismo motivo, que podría haber evidenciado un crecimiento de la aurícula izquierda e hipertrofia del ventrículo derecho.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de arritmias supraventriculares y anomalías en la conducción en el contexto de mixomas auriculares izquierdos no es habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, si bien es la causa más frecuente de complicaciones postoperatorias tras la resección de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La arritmia más frecuentemente asociada con estos tumores es la fibrilación auricular (que podría simular ser la causante de muchos de los síntomas de este raro tumor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, si bien no hemos encontrado en la literatura ninguna asociación entre bigeminismo supraventricular y esta patología cardiaca.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de arritmias cardiacas durante el acto anestésico es una de las complicaciones más frecuentes con las que nos podemos encontrar, presentando una incidencia de hasta un 70,2% de los pacientes durante una cirugía, siendo en la mayor parte de los casos benignas. Son más frecuentes durante las maniobras de intubación y extubación, en cirugía cardiotorácica, en pacientes con cardiopatía previa, en la terapia electroconvulsiva, en determinadas alteraciones metabólicas o cuando se utilizan ciertos fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en nuestra paciente la extrasistolia auricular orientó a realizar una evaluación cardiológica, si bien su aparición es totalmente inespecífica e intrascendente en la mayoría de las ocasiones. En este caso la particularidad que debe orientarnos hacia una posible organicidad cardiaca es más la presencia de un síncope en decúbito y tras un único golpe de tos, a diferencia del síncope tusígeno clásico, con el que podríamos haber planteado el diagnóstico diferencial, que se desencadena por múltiples golpes fuertes de tos y debido a una disminución del retorno venoso al corazón de manera prolongada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 775 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 83316 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de cardio-resonancia magnética: corte axial oblicuo (4 cámaras) potenciado en T1 sin contraste donde se observa en el interior de la aurícula izquierda una masa redondeada, bien delimitada e hiperintensa de 54 x 40 x 35 mm compatible con mixoma auricular izquierdo. 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