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Imagen de la glotis durante la microcirugía laríngea. Edema de Reinke una vez realizada la intubación orotraqueal. B. Imagen de la glotis al finalizar la microcirugía laríngea. Espacio glótico una vez resecado el edema.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocupación de la luz laríngea por cualquier causa, tumor, edemas, etc., produce una insuficiencia respiratoria de intensidad acorde con el grado de obstrucción. Si a esta situación se le asocian otras enfermedades, como un síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), el sistema respiratorio del paciente se halla en grave riesgo durante la anestesia, pudiendo favorecer la aparición de complicaciones. Teniendo en cuenta que la prevalencia del SAOS en la población general se estima en un 2% para las mujeres y entre 3-10% para los hombres, y que permanecen sin diagnóstico el 60% de los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, es de gran interés para el anestesiólogo detectar en el periodo preoperatorio los casos de SAOS de gravedad moderada y severa debido al riesgo de complicaciones perioperatorias que pueden presentar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aun en el caso de que no se asocie a otra alteración respiratoria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 68 años de edad, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso e IMC de 27,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, fumadora de 30 cigarrillos al día durante 30 años, que padecía broncopatía crónica obstructiva y SAOS con indicación de CPAP, que no empleaba. No aportaba informe de polisomnografía. También tenía hipertensión arterial y dislipidemia. Presentaba importantes edemas en ambas cuerdas vocales, con hipertrofia de bandas ventriculares que ocluían en gran parte la luz glótica y que le ocasionaban disfonía, estridor laríngeo y disnea, que se había acentuado en las últimas semanas. En la TC realizada se observaba una estenosis glótica del 80%. Se decidió realizar una microcirugía transoral láser para resecar el edema de Reinke.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración de la vía aérea se observaban las siguientes alteraciones: grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> en la clasificación de Mallampati, medida de la circunferencia del cuello de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, macroglosia e hipertrofia amigdalar, además de sobrepeso. El resto de parámetros valorados: extensión del cuello, distancia tiromentoniana, apertura bucal, dentición y articulación temporomandibular estaban dentro de la normalidad. Se valoró como probable vía aérea difícil e intubación difícil.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el quirófano se inició aporte de oxígeno con cánulas nasales a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min, ya que la paciente presentaba una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal de 88%. La monitorización consistió en: ECG, presión arterial no invasiva, BIS, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, medida de carbónico telespiratorio. La función neuromuscular se monitorizó mediante acelerometría (TOF-GUARD Biometer). Se descartó la intubación en paciente despierto con fibroscopio óptico por negativa de la paciente a colaborar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La ventilación con mascarilla facial se presumía probablemente ineficaz debido al pequeño tamaño del espacio glótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se decidió realizar una laringoscopia directa exploradora con sedación y ventilación espontánea y pasar directamente a la IOT. Para ello se administraron midazolam 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, atropina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, fentanilo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, propofol 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y anestesia tópica con <span class="elsevierStyleItalic">spray</span> de lidocaína al 10% aplicando 3 pulsaciones de anestésico en la base de la lengua y pilares faríngeos y 3 pulsaciones en supraglotis y glotis. En la laringoscopia se observó un grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la escala de Cormack-Lehane, que pasó a grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con maniobras <span class="elsevierStyleItalic">backward</span>, <span class="elsevierStyleItalic">upward, rightward, laryngeal pressure</span>, y se introdujo por la pequeña apertura glótica un tubo calibre 5 tipo Lasertubus™ sin necesidad de guía semirrígida, con excelente tolerancia de la paciente. Se administraron a continuación 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio y el mantenimiento se realizó con remifentanilo a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y sevoflurano manteniendo una cifra de BIS entre 35 y 50. La ventilación mecánica fue en modalidad controlada por presión y se utilizó una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4 para la realización de láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. La paciente permaneció estable durante los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la intervención. Finalizada la misma se colocó en posición semisentada con un valor de BIS de 90, el cociente TOF con valor superior a 0,9 y con respuesta a órdenes verbales, movimientos de las extremidades y apertura de los párpados, por lo que fue extubada. Previamente, a pesar de estas condiciones clínicas, se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de neostigmina y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez extubada y con cánulas nasales de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> comenzó a realizar un gran esfuerzo respiratorio que resultaba ineficaz, a pesar de la maniobra de Esmarch realizada para liberar la vía aérea superior, iniciando en escasos minutos descenso de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, agitación, cianosis y pérdida de conciencia, por lo que en decúbito supino se realizó una laringoscopia directa para descartar si existía algún cuerpo extraño que ocluyese la vía aérea o edema de glotis. No se observó nada, y se realizó una IOT de urgencia. Se advirtió de nuevo un grado de Cormack-Lehane <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con maniobras <span class="elsevierStyleItalic">backward</span>, <span class="elsevierStyleItalic">upward, rightward, laryngeal pressure</span>, y se introdujo un tubo convencional calibre 6,5 por un espacio glótico de tamaño normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se inició la ventilación mecánica, recuperando en pocos segundos la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%, y el ritmo cardíaco sinusal a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Se decidió mantener la IOT y ventilación mecánica, sedación y destete controlado en la UCI.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso en la UCI se mantuvo sedada y con buena oxigenación. La auscultación pulmonar mostraba murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Permaneció hemodinámicamente estable. A las 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se retiró la sedación, recuperó la ventilación espontánea y se retiró el tubo orotraqueal previa colocación de guía/intercambiador, que pudo retirarse posteriormente con la paciente consciente y orientada, en ventilación espontánea y sin signos de obstrucción de la vía aérea. Se trasladó a sala de hospitalización 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la extubación y fue dada de alta satisfactoriamente a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta paciente se deben poner de relieve varios factores: el primero, la posible intubación difícil a causa del SAOS y la obstrucción laríngea; el segundo, la extubación, por coincidir varios factores de riesgo, y el tercero, las posibles complicaciones postoperatorias en un paciente con SAOS.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentaba varias enfermedades respiratorias capaces de alterar la normoventilación y que, aunadas, podían aumentar la posibilidad de un fracaso respiratorio. Con respecto a la broncopatía crónica, no se hallaba descompensada. Con respecto al SAOS, se debía haber supuesto que se trataba de un caso moderado o grave, ya que había estado con indicación de CPAP. De todos modos, la clínica causada por la gran disminución del calibre glótico predominaba y le producía una importante dificultad respiratoria. Una vez liberada la glotis de los edemas, y recuperado el espacio glótico normal, pensamos que la paciente mejoraría la función ventilatoria, pero es cuando se puso de manifiesto la severidad del SAOS que padecía y que no había sido valorado en su justa gravedad en el preoperatorio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se optó por IOT con fibroscopio óptico en ventilación espontánea por la negativa de la paciente a cooperar. La falta de cooperación restringe las opciones de manejo de la vía aérea, particularmente las relacionadas con la intubación del paciente despierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tratamiento de la paciente con funcionalismo laríngeo afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se realizó mediante una maniobra de inducción e intubación sin bloqueante neuromuscular a cargo de un anestesiólogo experto en cirugía ORL y en enfermedad laríngea, y la posible intubación difícil se resolvió sin incidencias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo postoperatorio es especialmente crítico en los pacientes con SAOS. Los efectos residuales de los anestésicos, bloqueantes neuromusculares y opiáceos utilizados producen un incremento de la colapsabilidad de la VAS y son los responsables de una elevada incidencia de episodios obstructivos en las primeras horas, mientras que entre el segundo y quinto día las alteraciones del sueño pueden favorecer un incremento de la frecuencia y gravedad de los episodios apneicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mecánica faringolaríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se esquematiza en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0025">Anexo 1</a> (material adicional on line).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, los problemas aparecieron en el postoperatorio inmediato probablemente a causa del colapso faríngeo por hipotonía de la musculatura orofaríngea debido al efecto residual de todos los fármacos empleados, y quizá la anestesia tópica administrada también contribuyó. Este colapso condujo a un grave fracaso respiratorio en escasos minutos y la desaturación y la hipercapnia alcanzaron valores alarmantes, que afortunadamente se recuperaron de inmediato tras la reintubación y ventilación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema a tener en cuenta es que se trataba de una vía aérea difícil. La dificultad en la primera intubación era debida no solo a los problemas en la exposición de la glotis, sino también al limitado paso glótico existente. En la reintubación urgente realizada el paso glótico estaba ya normalizado, pero persistía la dificultad a la exposición glótica por las características físicas de la paciente y la situación de urgencia por la severa hipoxemia desencadenada.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hubiera debido realizar un despertar lento en vez de extubar a la paciente inmediatamente, aunque se siguieron las indicaciones de extubación en pacientes con SAOS: conciencia recuperada, permeabilidad de la vía aérea confirmada, ventilación espontánea eficaz a través de tubo endotraqueal a pesar de ventilar a través de un tubo calibre 5, abolición completa de la relajación neuromuscular y posición semiincorporada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La planificación de la extubación difícil requiere la identificación de los pacientes de riesgo. La reintubación tras una extubación planificada es un evento infrecuente en el postoperatorio inmediato de cirugía electiva (0,1-0,45%). En pacientes con obesidad, SAOS, cirugía mayor de cabeza y cuello, de vía aérea superior y obstetricia es donde se registra la mayor incidencia, frecuentemente asociada a vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante detectar en el preoperatorio el SAOS y la gravedad del mismo. La polisomnografía es el patrón para el diagnóstico de SAOS, pero la necesidad de la detección en ausencia de polisomnografía ha hecho que se desarrollasen test a tal fin tales como la lista de verificación de la ASA, el Cuestionario Berlín y el test STOP-Bang<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. De todos los test disponibles destaca la sencillez y eficacia del test STOP-Bang. Este test se describe en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0025">Anexo 1</a> (material adicional on line).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios para generalizar y justificar la admisión en UCI de todos los pacientes con SAOS, ni aun en el caso de que se asocie a un edema de Reinke resuelto satisfactoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta decisión debe ser individualizada en función de la gravedad del síndrome, enfermedades asociadas, tipo de cirugía, anestesia realizada y analgesia que precisará. Ahora bien, un SAOS grave precisa un despertar lento, extubación planificada, monitorización continua, pulsioximetría y aplicación de CPAP en sala de despertar durante unas horas tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En el caso descrito, la severidad del fracaso respiratorio obligó a reintubar en situación de urgencia, trasladar a la paciente a la UCI y realizar un destete progresivo. En conclusión, la valoración de la severidad del SAOS es imprescindible, y más cuando se asocia a otras alteraciones respiratorias.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres376887" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec355966" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres376888" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec355967" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-06-20" "fechaAceptado" => "2013-10-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec355966" "palabras" => array:7 [ 0 => "Intubación" 1 => "Edema laríngeo" 2 => "Apnea obstructiva del sueño" 3 => "Complicaciones" 4 => "Postoperatorio" 5 => "Obstrucción de las vías aéreas" 6 => "Extubación traqueal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec355967" "palabras" => array:7 [ 0 => "Intubation" 1 => "Laryngeal oedema" 2 => "Obstructive sleep apnoea" 3 => "Complications" 4 => "Post-operative" 5 => "Airway obstruction" 6 => "Airway extubation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con diagnósticos de bronquitis crónica, síndrome de apnea obstructiva del sueño y edemas laríngeos de gran tamaño que se intervino para resección mediante microcirugía transoral láser. En el postoperatorio inmediato desarrolló una insuficiencia respiratoria aguda por colapso faríngeo que requirió reintubación en condiciones de urgencia y traslado a UCI no prevista, en la que se mantuvo la ventilación mecánica durante 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, procediendo a continuación a la extubación. La evolución posterior fue normal. Se describe la asociación de varios factores de riesgo para el tratamiento anestésico y la importancia de detectar en el preoperatorio la gravedad de cada una de las alteraciones, especialmente la severidad del síndrome de apnea obstructiva del sueño.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a patient who was diagnosed with chronic bronchitis, obstructive sleep apnoea syndrome, and large Reinke laryngeal oedemas that were removed by transoral laser microsurgery. In the immediate post-operative period acute respiratory insufficiency occurred due to pharyngeal collapse that required emergency re-intubation, after which the patient was transferred to the ICU where mechanical ventilation was given for18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Subsequent progress was normal. We describe the combination of various risk-factors related to anaesthetic management and the importance of considering each one of them, especially the preoperative detection of the severity of obstructive sleep apnoea syndrome.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</a>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0030" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2800 "Ancho" => 2100 "Tamanyo" => 585111 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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CASO CLÍNICO
Afección laríngea obstructiva y síndrome de apnea obstructiva del sueño, una asociación con severo riesgo perioperatorio
Obstructive laryngeal disease and obstructive sleep apnoea syndrome, a combination with serious peri-operative risk
M.A. Ayuso
, G. Sánchez-Etayo, M. Polanco, R. Risco
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic Universitari de Barcelona, Barcelona, España