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El principal problema surge de la pregunta de si la lumbalgia crónica está condicionada por las articulaciones facetarias o no.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatomía de las articulaciones zigoapofisarias o facetas</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vértebras espinales forman un complejo triarticular, constituido por los cuerpos vertebrales con el disco intervertebral por un lado y por las articulaciones de los procesos articulares vertebrales superiores, con los procesos articulares vertebrales inferiores de cada vértebra adyacente por otro. La articulación del proceso vertebral superior de la vértebra inferior, con el proceso vertebral inferior de la vértebra superior, constituye la denominada articulación facetaria o zigoapofisaria (AZAP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La nomenclatura de las mismas se corresponde con las vértebras que lo configuran, así la AZAP entre L3 y L4 derecha se denomina <span class="elsevierStyleItalic">AZAP L3-L4 derecha</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Cada AZAP recibe una inervación doble proveniente de 2 ramos mediales (que son ramas del nervio primario dorsal espinal). A nivel lumbar reciben inervación de los ramos mediales del nervio dorsal (RMND) del nivel superior y del mismo nivel, de tal modo que la AZAP L3-L4 está inervada por el RMND L2 y por el RMND L3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada RMND da inervación a 2 AZAP, de tal modo que el RMND de L3 inervará a la AZAP L3-L4 y a la AZAP L4-L5.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ramo medial lumbar surge del nervio primario dorsal espinal y recorre el cuello del proceso articular superior (PAS) de la vértebra inferior. Tras atravesar el cuello del PAS se dirige hacia la lámina, pasa después debajo del ligamento mamilo accesorio (elemento que le protege) y posteriormente se divide dando ramas: una que inerva a la AZAP inferior y otra que inerva a la AZAP de ese nivel, al ligamento y músculo interespinoso y al músculo multífido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7–8</span></a>. La rama medial de L5, sin embargo, sale de la nervio dorsal L5 en la porción inferior de la faceta L5-S1 y luego se dirige en el surco entre el PAS de S1 y el ala sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las articulaciones zigoapofisarias son causa de dolor lumbar</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos años se conoce el hecho que las AZAP son una causa de dolor lumbar. El primero en ponerlo de manifiesto fue Ghormley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1933, quien introdujo la visión radiológica oblicua para ver el espacio intraarticular y el grado en que podrían ser afectadas por artrosis. Más adelante Mixter y Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demostraron que el estímulo nociceptivo de las AZAP en voluntarios sanos provocaba lumbalgia. Posteriormente Shealy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> fue el primero en argumentar que la denervación quirúrgica de los nervios que inervan las AZAP aliviaba la lumbalgia. Mooney y Robertson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> demostraron que las AZAP eran fuente de ciertos tipos de lumbalgia, y que el dolor de las AZAP en ciertos casos era referido a ciertas partes de las piernas, de manera similar a la ciatalgia. Ellos fueron los que acuñaron el término «síndrome facetario».</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Dolor lumbar de origen facetario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de origen en las AZAP suele ser lumbar, nociceptivo mecánico, con un patrón de distribución referido a la región glútea y a la parte posterior de los muslos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">5,15</span></a>. Otras estructuras capaces de producir lumbalgia (cuerpos vertebrales, disco intervertebral, duramadre, raíces nerviosas, articulación sacroiliaca, músculos, ligamentos y fascias) pueden solapar el patrón de dolor referido de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Es por todo ello que el diagnóstico de la causa del dolor lumbar es difícil de establecer. La principal causa de afectación de las AZAP suele ser la degeneración artrósica, aunque hay otros procesos patológicos que afectan las AZAP como son artritis reumatoide, procesos artríticos reactivos, espondilitis anquilosante, condromalacia facetaria, pseudogota, sinovitis villonodular, quistes facetarios y por supuesto traumatismos lumbares.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Exploración física en dolor lumbar</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos años un gran número de investigadores ha intentado poner de manifiesto una serie de criterios clínicos diagnósticos para establecer las AZAP como causa de dolor lumbar. Así sugieren la presencia de los siguientes criterios en la exploración física y anamnesis como indicadores de dolor de posible origen facetario: dolor unilateral o bilateral lumbar en los glúteos, las caderas o la parte posterior del muslo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17-21</span></a>, dolor pseudorradicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, rigidez matutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, dolor a la flexión lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, dolor a la extensión lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17,18,23</span></a>, dolor a la rotación lateral lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>, dolor al sentarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, contractura paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>, examen neurológico negativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17,19,25</span></a> y marcha normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los mismos es muy baja. Es por todo ello que la exploración física y la anamnesis son fundamentales en el cribado de los pacientes con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, pero no establecen las AZAP como causa específica de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Después de excluir otras etiologías comunes que incluyen dolor discogénico o dolor por compresión radicular, síntomas unilaterales o bilaterales que irradian a uno o ambos glúteos, ingles y muslos sin sobrepasar la rodilla puede presumirse dolor de origen facetario.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de imagen en dolor lumbar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis o degeneración facetaria puede ser una de las posibles causas de dolor lumbar. Esta se suele diagnosticar mediante pruebas de imagen. Según el estudio de Pathria et al. la radiografía simple oblicua ofrece un 55% de sensibilidad y un 69% de especificidad para distinguir entre la presencia y ausencia de enfermedad degenerativa en las AZAP de L3-4 a L5-S1 en 50 pacientes consecutivos con lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La especificidad de la radiografía oblicua fue mayor, pero su sensibilidad fue menor para distinguir la enfermedad ausente o leve de la enfermedad moderada o grave al 94% y 23%, respectivamente. La fiabilidad inter-observador entre los radiólogos del estudio en radiología simple fue del 57% de los casos, pero una discrepancia del 43%. Al calcular la fiabilidad interobservador para la tomografía axial computarizada (TAC) en los casos de artrosis facetaria, se comprobó un valor kappa de 0,46, lo que representa una concordancia en el 63% de los casos, y discrepancia del 27%. Así pues, la radiografía simple no es una herramienta adecuada para detectar los casos precoces de degeneración facetaria. Tanto la TAC como la resonancia magnética nuclear (RMN) constituyen elementos válidos para detectar degeneración facetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La artrosis facetaria puede clasificarse según las pruebas de imagen en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>:</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 0</span>. Normal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1</span>. Enfermedad degenerativa leve: estrechamiento del espacio articular menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y/u osteofitos pequeños y/o hipertrofia leve del proceso articular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2</span>. Enfermedad degenerativa moderada: estrechamiento del espacio articular (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y/u osteofitos moderados y/o hipertrofia moderada del proceso articular y o erosiones óseas subarticulares leves.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 3</span>. Enfermedad degenerativa severa: estrechamiento severo del espacio articular y/u osteofitos grandes y/o hipertrofia severa del proceso articular y/o erosiones óseas subarticulares severas y/o quistes subcondrales y/o fenómeno de vacío en las articulaciones.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema radica en que pacientes con degeneración grados 2 y 3 pueden no tener dolor lumbar, y pacientes con artrosis grado 0 y 1 pueden presentar dolor de origen en las AZAP, es decir, no hay correlación entre las pruebas de imagen específicas (TAC y RMN) con la presencia o no de dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Pruebas de imagen más complejas, como la escintigrafía (técnica de imagen que permite realizar el seguimiento de la distribución en el cuerpo de un paciente, de elemento radiactivo administrado a dosis bajas) ofrecen resultados contradictorios para el diagnóstico de lumbalgia de origen facetario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bloqueos diagnósticos en dolor lumbar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la historia clínica y la exploración física no constituyen un elemento válido diagnóstico, y las pruebas de imagen carecen de la sensibilidad y especificidad para predecir que la lumbalgia sea de origen facetario, los bloqueos diagnósticos son el único método válido para diagnosticar el dolor lumbar de origen facetario.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento racional se basa en que si la causa de la lumbalgia son las AZAP, el bloqueo con un anestésico local de las mismas o del nervio que las inerva aliviaría la lumbalgia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Por tanto hay 2 enfoques, el bloqueo con anestésico local dentro de la AZAP o el bloqueo del RMND. Mientras que el bloqueo intrafacetario podría ser un método apropiado, este no ha sido validado como método diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Además, el bloqueo intra-facetario podría, al igual que la discografía para el diagnóstico de dolor discogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, acelerar el proceso degenerativo de una AZAP sana.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Validez de los bloqueos diagnósticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que un test sea válido ha de tener validez de apariencia y validez de contenido. La validez de apariencia en los bloqueos diagnósticos del RMNL es si realmente los bloqueos son precisos, es decir, si anestesian lo que realmente deben anestesiar y no otras estructuras. La validez de contenido es la sensibilidad, especificidad y prevalencia de los mismos. Con respecto a la validez de apariencia los bloqueos han de responder a las siguientes preguntas: ¿se anestesia la estructura que se quiere anestesiar? ¿No se anestesian otras estructuras que no se desean anestesiar? La validez de apariencia mide la precisión con la que se realizan los bloqueos y puede ser testada con disecciones anatómicas en cadáveres en las que se analiza si realmente se anestesian las estructuras que se desean anestesiar y no otras (ya que podrían falsear el resultado de la prueba). En el caso del bloqueo diagnóstico del RMNL si realmente este es anestesiado y no se anestesian estructuras adyacentes que pueden ser causa de dolor, dando un resultado falso positivo del test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. La validez de apariencia anatómica fue demostrada por Dreyfuss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, quien reflejó que el RMND era anestesiado cuando se empleaban una serie de relaciones anatómicas fluoroscópicas precisas, se introducían las agujas en una dirección particular y se empleaba un volumen de anestésico local adecuado. La validez de apariencia fisiológica fue demostrada por Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> al evidenciar en individuos sanos que anestesiándoles el RMND se prevenía el dolor lumbar inducido experimentalmente. Para que los bloqueos del RMND sean adecuados se debe seguir las recomendaciones de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validez de contenido se refiere al grado en que un test distingue pacientes que tienen la condición testada (en este caso dolor lumbar de origen facetario) de aquellos que no la tienen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Para mejorar la validez de contenido de un test se puede implantar algún tipo de control. Para que el bloqueo sea válido deberá ser específico y controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por especificidad se entiende que llegue a estructuras que se deseen anestesiar y solamente sean ellas las que se anestesien. Esto se consigue mediante el empleo de contraste y viendo su distribución, volúmenes pequeños (menos de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y con la ayuda de imagen, en este caso la fluoroscopia. Se recomienda mantener un registro en papel o informático del bloqueo, con el fin de demostrar la adecuada distribución del anestésico en la diana (en este caso el RMND)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Por control se entiende el realizar al menos 2 bloqueos con el fin de evitar falsos positivos. Hay múltiples tipos de bloqueos control, aunque el más empleado es el bloqueo control comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, que consiste en realizar uno con anestésico local de corta duración como la lidocaína y un segundo bloqueo con anestésico local de más larga duración como la bupivacaína. El paciente ha de referir alivio en el tiempo acorde con la duración del anestésico empleado en cada caso. La manera más rigurosa de realizar estos bloqueos sería con placebo, aunque en estos casos siempre surgen cuestiones éticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. El problema suele surgir por el hecho de que a veces, anestésicos locales de corta duración, provocan un alivio duradero en el tiempo, más allá de su vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Ello se cree que se debe a un efecto neuromodulador o a que los anestésicos locales han sido estudiados en individuos sanos, cuyas vías nociceptivas no son las mismas que en pacientes con dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los bloqueos diagnósticos del RMND se ha demostrado que los bloqueos únicos (es decir, realizar un único bloqueo como diagnóstico) carecen de validez, ya que poseen un índice de falsos positivos entre un 25% y un 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Si un bloqueo diagnóstico bien realizado es positivo no se puede saber con exactitud si este resultado es un verdadero positivo o un falso positivo. Para ser válido debe haber un control. El tipo de control a establecer es hoy por hoy controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Se puede emplear como control realizar 2 bloqueos diagnósticos: uno con un anestésico local de corta duración (lidocaína) y otro con anestésico local de larga duración (bupivacaína); este tipo de bloqueo se denomina <span class="elsevierStyleItalic">bloqueo doble comparativo</span> o bloqueo comparativo. El resultado positivo del bloqueo comparativo puede ser concordante, es decir, la duración del alivio del dolor correspondió con la duración del anestésico local empleado, o discordante, en la cual el alivio en ambos casos no correspondió con la duración estimada del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La realización de bloqueos dobles comparativos ha sido validada en la región cervical teniendo una especificidad que varía entre un 65% y un 88%, dependiendo del valor de corte de alivio del dolor que se emplee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> para valorar la positividad del mismo. Sin embargo, no han sido validados en la región lumbar. Ello se debe a que en la región cervical la cervicalgia crónica tiene una gran prevalencia de ser de origen facetario (mayor del 50%). A nivel lumbar la prevalencia de la lumbalgia de origen facetario no es tan elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y esta depende en gran medida de la edad del individuo. Es por todo esto que surgen los bloqueos controlados con placebo, en los que se emplea anestésico local y suero salino para realizar el test diagnóstico.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Punto de corte de alivio del dolor</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante a tener en cuenta es el valor de corte para decidir si el paciente mejora de su lumbalgia en el bloqueo diagnóstico, es decir, si se considera positivo un alivio de un 50% de su dolor basal, o de un 80% o del 100% de su dolor basal. Los datos de sensibilidad y especificidad que se disponen de los bloqueos diagnósticos de RMND han sido realizados con un alivio del 100% de su dolor. Se entiende por ello que una disminución del punto de corte de alivio del dolor (considerar un bloqueo positivo, si alivia menos del 100% de su dolor basal) ofrecerá peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Además, uno podría pensar que la causa del dolor lumbar podría ser multifactorial, es decir, no provenir únicamente de las facetas lumbares; sin embargo, ciertos estudios han demostrado que la presencia de dolor de origen facetario, junto con dolor discogénico o dolor sacroiliaco, ocurre solamente en un 5% de los pacientes, por lo que la etiología multifactorial de la lumbalgia crónica suele ser poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>. La realización de más de un bloqueo diagnóstico para el diagnóstico de la lumbalgia de origen facetario continúa siendo un tema controvertido, ya que hay autores como Cohen que refieren que no son adecuados desde el punto de vista coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Realización de los bloqueos diagnósticos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la adecuada realización los bloqueos diagnósticos del RMND se requiere que la técnica sea guiada por imagen. Se han descrito técnicas guiadas por TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> que sin lugar a dudas son las más precisas, aunque la radiación recibida por el paciente pone en duda su utilidad en la práctica clínica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>; técnicas guiadas por ultrasonografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>, muy de moda recientemente, con claras ventajas en lo que respecta a la exposición a radiación de pacientes y médico, aunque hay estudios comparativos que demuestran la eficacia de los mismos al compararlos con la fluoroscopia y la TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, estos son retrospectivos y con metodología no adecuada.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica más aceptada es la fluoroguiada. Describiremos brevemente la técnica siguiendo las guías de la Spine Intervention Society, que es la técnica aceptada por diferentes sociedades del dolor como la sociedad Australiana y Neozelandesa de Anestesiólogos, por la American Academy of Pain Medicine y por la British Pain Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bloqueo fluoroguiado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se sitúa en decúbito prono, con una pequeña almohada debajo de las caderas para corregir la lordosis lumbar. Se comprueba que el paciente no presenta ninguna anomalía transicional a nivel vertebral; de presentarla complicaría el manejo inicial de la lumbalgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. Los niveles a bloquear dependerán de la clínica del paciente, así como de los posibles signos de degeneración articular que aparezcan (si se presentan) en las pruebas de imagen específicas, como son la TAC o la RMN lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Hay que tener en cuenta que las AZAP están inervadas por 2 RMND, por lo que el bloqueo deberá ser multisegmentario. Generalmente se realiza en los niveles RMND L2, RMND L3, RMND L4 y ramo posterior de L5. Se obtiene una proyección anteroposterior y se intenta «cuadrar» el platillo vertebral superior del nivel a realizar (que el haz de rayos X entre paralelo al platillo vertebral superior). Una vez cuadrado se obtiene una imagen oblicua ipsilateral de 30-40°, aunque dependerá de la anatomía y fisionomía del paciente. Se intenta evitar la influencia del «efecto paralax». Este consiste en: el desplazamiento aparente o la diferencia en la dirección aparente de un objeto visto desde 2 puntos diferentes que no están en una línea recta con el objeto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. El efecto «paralax» puede generar una distorsión de la imagen vista en fluoroscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. El efecto paralax se evita situando lo que se desea ver en el centro de la imagen. Una vez obtenida la imagen oblicua, se localiza la unión entre el PAS con la apófisis transversa. Se dirige la aguja de bloqueo en «túnel visión», de tal modo que la imagen fluoroscópica de la misma sea de un punto (es decir, la aguja es paralela al haz de rayos X). Una vez insertada la aguja se llega hasta el periostio. Se obtienen imágenes anteroposteriores, oblicuas, laterales y declinada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 3-6</a>). Esta última imagen es de suma importancia para visualizar la punta de la aguja con respecto a la unión del PAS con la apófisis transversa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>). Se obtiene con el emisor del aparato de fluoroscopia craneal y el colimador caudal con respecto al paciente. Una vez situada la aguja en el sitio específico se administran de 0,1 a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste yodado no iónico apto para mielografía. Es de vital importancia ver el flujo de contraste, ya que hipotéticamente el anestésico local que posteriormente se emplee en el diagnóstico tendrá una misma distribución. El contraste deberá bordear levemente el cuello del PAS sin penetrar en el foramen ni tener una distribución lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 7</a>). Si esto no se consigue se debe reajustar la posición de la aguja. Si no hay contraste en la imagen de fluoroscopia significa que probablemente se esté intravascular, hecho que ocurre hasta en un 3,7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, aunque también cabe la posibilidad de estar intraóseo, ya que la prevalencia del síndrome facetario es mayor en pacientes de edad avanzada, en los que la prevalencia de la osteoporosis es también mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Por último señalar que el bloqueo diagnóstico se debe realizar con el empleo únicamente de anestésico local, sin corticoide, puesto que este último puede alterar el resultado del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Bloqueo ecoguiado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varias técnicas de realización de bloqueo diagnóstico ecoguiado del RMND y de las facetas lumbares de manera precisa, y su eficacia ha sido demostrada en estudios comparativos con TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58,67-70</span></a>. Se coloca al paciente en decúbito prono; se emplea preferiblemente una sonda convexa que se coloca transversalmente por encima de la apófisis espinosa a tratar. Se debe visualizar la sombra acústica de la apófisis espinosa justo en la parte media de la pantalla del ecógrafo. La sonda se mueve lentamente en una dirección caudal hasta observar la apófisis transversa inferior. Se introduce en plano una aguja espinal 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G hasta realizar un contacto óseo en la unión del proceso articular superior con la apófisis transversa, zona en la que se encuentra el RMND. Se inyecta un volumen de menos de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de anestésico local tras aspiración negativa. La presencia de las crestas iliacas prominentes puede dificultar la punción en plano al nivel de las apófisis transversas de L5 y del ramo posterior de L5. El principal problema que acarrea el bloqueo ecoguiado es la ausencia de contraste. Consideramos que el empleo de contraste para predecir la posterior distribución del anestésico es de suma importancia para la validez de los bloqueos diagnósticos del RMND. Probablemente técnicas combinadas ecografía-fluoroscopia podrían ser las más adecuadas para reducir la exposición a la radiación, tanto de pacientes como de personal sanitario.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Después del bloqueo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el bloqueo, si este es positivo (según los valores que establezcamos como tales) se puede realizar una técnica de alivio del dolor más duradera en el tiempo como es la radiofrecuencia térmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> o la criodenervación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Si no fuese positivo el bloqueo diagnóstico deberíamos de buscar otras posibles causas de lumbalgia crónica.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hildebrandt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> describió que el empleo diagnóstico de bloqueos nerviosos se basa en 3 premisas. Primero, que la enfermedad que causa el dolor se encuentre en una localización exacta y los impulsos de esta localización viajan a través de una vía neuronal única y consistente. En segundo lugar, que la inyección de anestésico local suprima totalmente la función sensorial de dichos nervios sin afectar a otros. En tercer lugar, que el alivio del dolor después de la anestesia local del bloqueo sea atribuible únicamente al bloqueo de la vía aferente sensitiva. Sin embargo, para Hildebrandt la validez de estos supuestos es muy limitada por las complejidades de la anatomía, la fisiología y la importancia que tiene la psicología en la percepción del dolor. Si analizamos las premisas de Hildebrandt veremos que el dolor facetario se transmite de manera consistente, que la inyección de anestésico local realizada de manera estandarizada, siguiendo las guías de la SIS (poco volumen, vigilando el flujo de contraste y en el lugar anatómicamente preciso) logra anestesiar al RMND, y por último que estableciendo un bloqueo adecuado, es decir, sin el empleo de corticoides y valorando la positividad del mismo con un elevado valor de corte, se puede atribuir al bloqueo de la vía aferente el alivio del dolor. Es por ello que a pesar de la discrepancia de Hildebrandt, siguiendo de manera exacta la realización estandarizada del bloqueo, este tiene indudablemente fines diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los cambios que se ha producido en las unidades del dolor en la última década ha sido el empleo de los bloqueos diagnósticos para ayudar a manejar a los pacientes con dolores complejos. Estos suelen tener finalidad diagnóstica y nos ayudan a predecir la principal estructura que genera el dolor. Si el bloqueo se realiza de manera precisa, y los resultados son analizados de una manera ética y científica, se puede establecer un proceso terapéutico posterior como es la denervación por radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> o criodenervación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 aspectos controvertidos en lo que respecta a la realización de bloqueos diagnósticos; el primero es el número o tipo de bloqueos que se debe realizar. Pese a haber estudios en los que se cuestiona la realización de bloqueos control, e incluso de los mismos bloqueos diagnósticos y de su beneficio coste-eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, consideramos que es la manera adecuada de reducir el número de falsos positivos, y así obtener un mejor resultado de la técnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. De todos modos en el ámbito de la medicina pública es difícil poder llegar a realizar bloqueos diagnósticos dobles por la gran lista de espera, perdiéndose cierta eficacia de la posterior técnica denervativa. El segundo aspecto controvertido es el punto de corte a la hora de establecer la positividad de un bloqueo, es decir, si se considera positivo un bloqueo con alivio del 50%, o del 80% o del 100% de su dolor de base. Cuanto más estricto se sea en la consideración del punto de corte para establecer la positividad del bloqueo diagnóstico, mejores resultados se obtendrán en la técnica denervativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>. Por último, queda la cuestión de si el bloqueo diagnóstico debería ser de los nervios que inervan la articulación (bloqueo del RMND) o de la propia articulación misma (bloqueo intra facetario). Consideramos que ya que el tratamiento de mayor duración consistirá en la denervación por radiofrecuencia o criodenervación, lo más adecuado será realizar un bloqueo de lo que posteriormente se tratará. Además, los bloqueos diagnósticos del RMND han sido validados, mientras que los bloqueos intrafacetarios no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. Por último, consideramos que dado el tamaño y la complejidad histológica de las AZAP su penetración por la aguja de bloqueo podría degenerar aún más una articulación probablemente ya degenerada, al igual que demostró Carragee con las discografías diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un artículo reciente de Cohen se pone de manifiesto que las infiltraciones intrafacetarias de anestésico local y corticoide no entrañan beneficio analgésico a largo plazo, aunque podrían beneficiar a ciertos pacientes en los que la denervación del músculo multífido (hecho que ocurre ineludiblemente en la radiofrecuencia del RMND) podría ser perjudicial, como jóvenes con procesos inflamatorios o atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>. Hay descritos ciertos casos de camptocormia tras denervación repetida del músculo multífido tras radiofrecuencia del RMND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. La camptocormia es una alteración postural que se caracteriza por la flexión excesiva de la columna vertebral.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las AZAP son una causa de lumbalgia crónica. Tanto la exploración física, como el patrón de dolor referido por el paciente o las pruebas de imagen no tienen la sensibilidad y especificidad adecuadas para predecir si la lumbalgia es de causa facetaria. Los bloqueos diagnósticos realizados de una manera adecuada, siguiendo las guías de la Spine Intervention Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, son un método adecuado para establecer las AZAP como posible causa de la lumbalgia y así poder realizar posteriormente una técnica denervativa para conseguir un alivio duradero. A ser posible deberían ser dobles comparativos o controlados, realizados bajo control fluoroscópico, con contraste radiográfico, empleando poco volumen (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y con múltiples proyecciones incluyendo anteroposterior, oblicua y «declinada» para determinar una óptima posición de la punta de la aguja. El contraste y su distribución es un elemento primordial en la realización de los mismos, para predecir la correcta distribución del anestésico local llegando al RMND y la ausencia de su administración intravascular o intraósea. Se precisan todavía más estudios multicéntricos aleatorizados para establecer la mejor manera de diagnosticar con certeza el dolor lumbar de origen facetario.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal autor declara no tener conflicto de intereses alguno en lo concerniente al presente artículo. El principal autor es el Presidente del Comité de Educación Internacional Spine Intervention Society.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1171862" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096176" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1171861" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1096175" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anatomía de las articulaciones zigoapofisarias o facetas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Las articulaciones zigoapofisarias son causa de dolor lumbar" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dolor lumbar de origen facetario" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Exploración física en dolor lumbar" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pruebas de imagen en dolor lumbar" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Bloqueos diagnósticos en dolor lumbar" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Validez de los bloqueos diagnósticos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Punto de corte de alivio del dolor" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Realización de los bloqueos diagnósticos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Bloqueo fluoroguiado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Bloqueo ecoguiado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Después del bloqueo" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-10-01" "fechaAceptado" => "2018-11-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1096176" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bloqueo diagnóstico" 1 => "Lumbalgia" 2 => "Síndrome facetario" 3 => "Radiofrecuencia del ramo medial lumbar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1096175" "palabras" => array:4 [ 0 => "Diagnostic block" 1 => "Low back pain" 2 => "Facet joint syndrome" 3 => "Medial branch radiofrequency neurotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor lumbar o lumbalgia es uno de los principales problemas de salud pública de la sociedad actual. De entre las múltiples causas de la misma las articulaciones zigoapofisarias, también denominadas facetas o articulaciones vertebrales posteriores, son una causa importante, generalmente secundaria a artrosis. El diagnóstico de la causa de la lumbalgia suele ser en muchas ocasiones difícil, haciendo que el enfoque terapéutico del paciente no sea el óptimo. Los bloqueos diagnósticos constituyen una herramienta de suma importancia para establecer un tratamiento adecuado del paciente con lumbalgia, siempre y cuando sean realizados de manera precisa, con un volumen adecuado de anestésico local, con una imagen y proyección fluoroscópica idónea y el resultado sea interpretado de manera exacta. En el siguiente artículo revisaremos la importancia de los bloqueos diagnósticos, así como el modo en que deben ser realizados, para obtener la máxima información de los mismos y el mayor beneficio terapéutico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Low back pain is currently one of the main public health problems. Among the multiple causes, pain in the zygapophysial joints, also called facets or posterior vertebral joints, are an important cause, usually secondary to osteoarthritis. The source of low back pain is often difficult to find, making the therapeutic approach to the patient sub-optimal. Diagnostic blocks are a very important tool in establishing an adequate treatment for patients with low back pain, as long as they are performed accurately, with an adequate local anaesthetic volume, with a suitable image and fluoroscopic projection and its result are precisely interpreted. In this article a review is presented on the importance of diagnostic blocks, as well as how they should be performed in order to obtain the maximum information and the greatest therapeutic benefit.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1269 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 304129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la disposición del ramo medial, target en los bloqueos diagnósticos para averiguar si la lumbalgia del paciente está producida por las articulaciones facetarias (AZAP). GRD: ganglio de la raíz dorsal; 1: nervio primario ventral; 2: nervio primario dorsal; 3: ramo lateral del nervio primario dorsal; 4: ramo medial del nervio primario dorsal; 5: rama articular para la AZAP del mismo nivel; 6: rama articular para la AZAP del nivel inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1009 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 281405 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema en el que se muestran en gris los cuerpos vertebrales de L2-L3-L4 y L5 en visión anteroposterior. Se ha trazado el recorrido del NMRD. Nótese que el ramo medial del nervio dorsal (RMND) de L2 (número 1) transcurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra L3 con su apófisis transversa y da 2 ramos articulares, uno para la articulación facetaria (AZAP) L2-L3 y otro para la AZAP L3-L4. De igual manera el RMND de L3 (número 2) discurre por la unión del proceso articular superior de la vértebra L4 con su apófisis transversa y da 2 ramos articulares, uno para la AZAP L3-L4 y otro para la AZAP L4-L5.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1064 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 232589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyección oblicua: esquema en el que se muestra la diana para bloquear el ramo medial del nervio dorsal (RMND). Nótese que la imagen es oblicua, y está marcada la unión del proceso articular superior de L3 con su transversa y correspondería al RMND de L2 (número1), RMND de L3 (número 2) y RMND de L4 (número 3).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1115 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 194178 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyección oblicua: introducción de las agujas de bloqueo en la unión del proceso articular superior con su transversa en imagen oblicua.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1214 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 208083 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyección anteroposterior. Imagen en la que se muestra la visión anteroposterior de las agujas para el bloqueo diagnóstico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1148 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 214021 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyección «declinada». Imagen en la que se visualiza perfectamente el borde de unión entre el proceso articular superior con la apófisis transversa, así como para el ramo posterior de l5 en la unión del proceso articular superior de S1 con el ala sacra (aguja más caudal). Nótese como las agujas de bloqueo entran en dirección cráneo-caudal en la imagen. El emisor de rayos X deberá estar debajo del paciente y en dirección cráneo-caudal.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1085 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 190013 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proyección «declinada» con contraste. Imagen que muestra la adecuada distribución del contraste excepto en la aguja correspondiente al RMND de L2 (la más craneal), en la que el contraste se distribuye lateralmente, debiéndose de recolocar antes de administrar el anestésico local.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:80 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.B. 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J Neurosurg. 1979;51:172-177." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The human lumbar dorsal rami" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Bogduk" 1 => "A.S. Wilson" 2 => "W. Tynan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Anat" "fecha" => "1982" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "383" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7076562" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low back pain with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.K. 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