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En los pacientes con enfermedad obstructiva crónica (EPOC) grave, la anestesia epidural puede ofrecer ventajas sobre la anestesia general, como el mantenimiento de la ventilación espontánea y mejora de la dinámica respiratoria, una mejor calidad analgésica postoperatoria y además evitar los riesgos que la anestesia general implica como, la posibilidad de broncospasmo, neumotórax y destete prolongado por dependencia<a name="p0649"></a> de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.No obstante, ésta no está exenta de riesgos, como alteraciones cardiovasculares (principalmente hipotensión arterial) y compromiso de la ventilación espontánea manifestado por episodios de desaturación de oxígeno por un bloqueo epidural alto que disminuya la espiración forzada, el volumen de reserva espiratorio y la tos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos dos casos clínicos de pacientes con EPOC en estadio avanzado que se intervinieron de colecistectomía abierta por vía subcostal bajo anestesia epidural torácica y en ventilación espontánea con oxigenoterapia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer caso se presenta un varón de 72 años, ASA IV, EPOC severo tipo enfisema pulmonar (FVC 30%, FEV1 28%) con afectación cardiaca, O<span class="elsevierStyleInf">2</span> domiciliario (paO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, paCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 49,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y saturación periférica de oxígeno basal –SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>– del 87%), broncodilatadores inhalados, corticoides orales y diurético; actualmente estable respiratoriamente. Se programó para una colecistectomía abierta. Se monitorizó con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), diuresis y canalización de 2 vías periféricas (16G). Se realizó anestesia epidural torácica T<span class="elsevierStyleInf">8</span>-T<span class="elsevierStyleInf">9</span>, con catéter epidural, y tras realización de dosis prueba y prehidratación se administraron de forma paulatina, (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc SSF), lidocaína 2% (10 cc) y bupivacaína 0,5% (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc), alcanzando un buen nivel metamérico entre T5-T10. Durante la intervención el paciente presentó leve hipotensión arterial (descenso del 25% respecto a su basal 135/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) en los primeros 30 minutos de la instauración del bloqueo anestésico que se corrigió con la administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina e hidratación (500 cc voluven 6%®). Mantuvimos la oxigenoterapia con ventimask -VMK- (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,28 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) obteniendo una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98%. El postoperatorio se realizó en la Unidad de Reanimación sin incidencias con analgesia epidural las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siendo dado de alta a la planta al día siguiente y a su domicilio a los 4 días.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo caso se describe a un varón de 78 años, ASA IV, con EPOC severa tipo bronquitis crónica (FVC 35% y FEV1 30%) con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> domiciliario y broncodilatadores, cardiopatía isquémica en tratamiento con atenolol, torasemida, ácido acetilsalicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y portador de marcapasos bicameral. El paciente se encontraba con mal estado general, hemodinámicamente estable, disneico con SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 85% con VMK al 31% y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (paO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), diagnosticado en planta de neumonía bilateral actualmente controlada con antibioterapia (imipenem y tobramicina) y sin signos de bacteriemia ni leucocitosis y colecistitis aguda litiásica. Resto de analítica sin alteraciones a destacar. Se programó para una colecistectomía abierta vía subcostal de urgencia. Se monitorizó con ECG, tensión arterial invasiva, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, diuresis y canalización de 2 vías periféricas (16G). Se realizó anestesia epidural torácica T<span class="elsevierStyleInf">7</span>-T<span class="elsevierStyleInf">8</span> valorando riesgobeneficio, punción única, con inserción de catéter epidural y se administró por vía epidural paulatinamente, tras realización de dosis prueba y prehidratación (1.000 cc SSF), lidocaína 2% (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) y bupivacaína 0,5% (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc) alcanzando un nivel metamérico entre T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>. En los 30 minutos siguientes a la inducción anestésica epidural desarrolló hipotensión arterial moderada (25-50% de la basal –165/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg-) refractaria a tratamiento habitual (hidratación y/o suplementos efedrina –40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg repartidos en bolos-), sin desaturación respecto a su basal, por lo que precisó de perfusión de noradrenalina a dosis bajas (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-</span>1min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>). Se mantuvo la oxigenoterapia con VMK (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,5 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) y administramos salbutamol inhalado y teofilina obteniendo una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 95%. El postoperatorio se realizó en la Unidad de Reanimación donde se retiró la perfusión de noradrenalina y se utilizó el catéter epidural para la analgesia postoperatoria durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Fue dado de alta a la planta en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a casa en 10 días.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estadios avanzados de la EPOC el patrón ventilatorio en respiración espontánea puede verse muy comprometido por el empleo de una anestesia general debido a la curarización, atelectasias secundarias a ventilación mecánica, destete prolongado, uso de fármacos depresores respiratorios, como opioides, además de un menor control analgésico postoperatorio. Los riesgos que la anestesia general implica en estos pacientes se convierten en ventajas para la realización de una anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Sin embargo, ésta puede presentar inconvenientes principalmente consecuencia de la extensión del bloqueo epidural como: compromiso cardiovascular debido a la simpatectomía química, a sobrecarga hídrica o al uso de fármacos vasoactivos que aumenten la postcarga y/o el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> miocárdico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, compromiso ventilatorio debido al bloqueo de la musculatura abdominal encargada de la espiración forzada (aunque la disminución de la capacidad vital con epidural es del 20% frente al 55% en pacientes sanos y con función diafragmática conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>) y de la tos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder elegir la anestesia epidural se debe valorar la duración, sitio, posición del paciente durante la cirugía. La posibilidad de cambiar de técnica anestésica de forma urgente (fundamental a la hora de una intubación difícil), la comorbilidad asociada del paciente por ejemplo en el empleo de una técnica epidural en paciente en tratamiento con un antiagregante (ácido acetilsalicílico), ya que si bien no está contraindicada es menos segura que otra técnica neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el estado hemodinámico (contraindicados en pacientes inestables hemodinámicamente o con pobre función cardiovascular).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, según nuestra experiencia y la bibliografía científica la anestesia epidural torácica es una valiosa alternativa a la anestesia general en pacientes con enfermedades pulmonares en estadios avanzados que van a ser intervenidos de colecistectomía abierta, ya que disminuye la morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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