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Destacar que en ningún caso se calificó la intervención como mala o muy mala.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia espinal-epidural es una efectiva y aceptada técnica para el alivio del dolor durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La popularidad de la analgesia combinada ha aumentado desde su introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en muchas instituciones es la técnica rutinaria para suministrar analgesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los opiáceos se han utilizado de manera habitual<a name="p341"></a> dentro de esta técnica, siendo en nuestro medio el fentanilo el de más amplia difusión, administrándose dentro de la práctica clínica habitual a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han relacionado la analgesia epidural con la prolongación del primer estadio de parto en comparación con los opioides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A nivel espinal, el efecto parasimpático tocodinámico de los nervios eferentes es bloqueado por los anestésicos locales, pero presumiblemente no por los opioides neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El fentanilo intratecal disminuye la concentración materna de epinefrina circulante, produciendo una disminución de la tocolisis inducida por epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que resultaría en un parto más rápido.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es valorar este supuesto efecto beneficioso de los opiáceos sobre la duración del parto, comparando el efecto del fentanilo intratecal con el de la bupivacaína; dentro de la aplicación de una técnica combinada espinal-epidural como analgesia de parto, así como la calidad de la analgesia y efectos secundarios proporcionados por ambas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo, randomizado, simple ciego, en la que el investigador que realiza la técnica y rellena el cuestionario conoce el grupo asignado a la paciente, pero el resto del personal de la sección de partos no. Se sometió a la aprobación por parte del comité ético del hospital, procediéndose a la obtención del consentimiento escrito y verbal de todas las pacientes incluidas en el estudio. El tamaño muestral estimado aceptando un riesgo α de 0,05 y β de 0,20 en un contraste bilateral, fue de 35 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en el tiempo desde la realización de la punción hasta el alumbramiento. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 0,35. Para la selección de pacientes se generó un patrón de números aleatorios dentro de las pacientes primíparas que ingresaban en la sección de partos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de inclusión se establecieron: pacientes ASA I-II, edad entre 18 y 38 años, primíparas con edad gestacional entre 38 y 42 semanas, presentación cefálica, con dilatación cervical en el momento de la punción entre 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Como criterios de exclusión: presencia de desproporción pélvico-cefálica documentada, preeclampsia, fetos pequeños para la edad gestacional, alteraciones analíticas o anatómicas que impidan realización de técnica de punción y negación a firmar el consentimiento informado.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables a estudio corresponden a características demográficas (edad, altura, peso), centímetros de dilatación cervical al realizar la punción, nivel de punción, valor en la escala visual analógica para controlar la intensidad del dolor (EVA) antes de la punción y tras la punción a los 10, 30, 60, 90, 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y antes del expulsivo; bloqueo motor mediante escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a los 10, 30, 60, 90, 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y antes del expulsivo; tipo de parto (espontáneo, instrumental, cesárea); tiempo desde punción hasta alumbramiento; efectos adversos (hipotensión, prurito, temblor, náuseas, vómitos, retención de orina y somnolencia); grado satisfacción paciente y test de Apgar al 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> y a los 5°<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la realización de cualquier maniobra la monitorización interna consistió en presión arterial incruenta, pulsioximetría y registro electrocardiográfico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes fueron prehidratadas con 1.000 cc de Ringer Lactato a través de acceso venoso periférico con calibre 18G, colocándose en sedestación y realizándose la punción lumbar a nivel del espacio L1–L2, L2–L3 o L3–L4, dejando a criterio del anestesiólogo que realizó la técnica la elección del espacio de punción, conociendo el hecho de que el factor más importante para un bloqueo exitoso es la correcta palpación de las apófisis espinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se asignaron 2 grupos, uno al que se administró fentanilo (grupo F), y otro (grupo B), al que se le administró bupivacaína, incluyéndose las pacientes de forma aleatoria. En ambos se realizó técnica de punción combinada con aguja 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G Tuohy, con pérdida de resistencia mediante aire seguido de punción con aguja 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G punta de lápiz a través de la aguja de Tuohy (Espocan, B. Braun, Melsungen, Germany). Después de la colocación del catéter multiorificio se realizó aspiración con inyección de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiológico, no inyectándose dosis prueba. En el grupo B se administró una dosis intratecal de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína (jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL bupivacína 0,25%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Suero fisiológico), seguido de infusión de ropivacaína 0,2% a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. En el grupo F se administró una dosis intratecal de de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo (jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL fentanilo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL suero fisiológico), seguido de infusión de ropivacaína 0,2% a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. En ambos grupos, en caso de analgesia insuficiente establecida por escala EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 se administró nueva dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína al 0,2%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El investigador mediante entrevista personal procedió a la recogida de las variables a estudio excepto los datos de las variables correspondientes a la dilatación cervical y uso de oxitocina que fueron recogidas por el ginecólogo o matrona responsable. Para valorar la satisfacción ante el procedimiento, la paciente fue entrevistada entre las 12 y 24 horas posteriores al parto.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable fundamental a estudio, tiempo desde la hora de punción hasta el nacimiento del feto se registró en minutos, siendo la fracción más pequeña<a name="p342"></a> de tiempo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. La intensidad del dolor se valoró según escala EVA, con valores entre 0 y 10 (0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de dolor; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el peor dolor imaginable). En caso de hipotensión, definida por presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, o un descenso sobre cifras basales del 20% se procedió a administración de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina intravenosa. Se estableció el protocolo para el tratamiento del prurito administrando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg propofol, dosis que podía repetirse, administrando posteriormente naloxona en caso de persistir.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico de comparación de dos variables cuantitativas si cumplen la condición de normalidad se utilizó prueba de t de Student para muestras independientes. Para el análisis de las variables categóricas ordenadas se utilizó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Se realizaron pruebas de comparación de supervivencia mediante la prueba de Mantel-Haenszel (Logrank), para la variable principal a estudio, tiempo hasta parto y para el tiempo hasta la utilización de bolo analgésico de rescate.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 70 pacientes para participar en el estudio, de las que en el grupo B una paciente rehusó su participación en el estudio, y dos no fueron incluidas en el estudio por presentar dilatación cervical > 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el momento de realizar la punción. En el grupo F una paciente fue excluida por presentación podálica, otra por embarazo gemelar y una más por dilatación cervical > 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el momento de la punción. Las características demográficas de las 32 pacientes finalmente incluidas en cada grupo fueron similares no evidenciándose diferencias estadísticamente significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duración media desde el momento de la punción hasta el nacimiento del feto en el grupo B fue de 168,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC 95%: 134,16 a 203,03) en el grupo F fue de 189,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC95%: 151,93 a 226,32), no evidenciándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,81, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,412; diferencia de medias −20,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC 95%: −70,21 a 29,15). El análisis de supervivencia (LogRank) de la duración del parto valorando como resultado final el tipo de parto (espontáneo, instrumental, cesárea) tampoco evidenció diferencias entre ambos grupos, χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59; df<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,447 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante análisis de supervivencia se evaluó igualmente la duración de la analgesia hasta que fue preciso administrar analgesia de rescate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), no encontrándose diferencias entre ambos grupos (χ<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,29; df<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,130). La mediana de tiempo sin precisar analgesia de rescate en el grupo B fue de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Y en el grupo F de 310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de los valores de escala EVA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>), se apreciaron diferencias significativas al<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minuto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de la punción, presentando menos dolor los pacientes en el grupo F (Minuto 60 media EVA F 1,67; SD 1,57: media EVA NF 3,20; SD 2,21 t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,32; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,027; Minuto 90 media EVA F 1,69; SD 1,10: media EVA NF 3,11; SD 1,83 t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,27 ; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,035). Resaltar que en todos los tiempos analizados las medias de valor EVA se mantuvieron por debajo de 4, valor dintel para la administración de analgesia de rescate.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grado de bloqueo motor no se evidenciaron diferencias, salvo en el minuto 15 (U Mann-Whitney 140; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−2,42 ; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,015), en el que en el grupo B hay un 21,1% de pacientes con grado de bloqueo definido por la debilidad de flexión de las caderas frente a ningún paciente en el grupo F. El 100% de los pacientes del grupo F no presentaban ningún tipo de bloqueo en este minuto. El nivel sensitivo más alto<a name="p343"></a> alcanzado en ambos grupo fue T6, alcanzándose este nivel siempre a partir del minuto 30 después de la punción.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al análisis de la dilatación cervical a los inutos 15, 30, 60, 90 y 120, no se objetivan diferencias entre ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). La dilatación media durante la primera hora desde el momento de la punción en el grupo B fue de 2,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por 2,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el grupo F. No se apreciaron diferencias en cuanto a parto instrumental o cesárea entre ambos grupos (U Mann-Whitney 498; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,206; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,837) terminando en cesárea 4 (12,5%) partos en cada uno de los grupos. El porcentaje de parto instrumental en el grupo F es de l 43,8% por el 40,6% en el grupo B.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo B el 93,75% de las pacientes no presentaron ningún efecto adverso por el 65,63% en el grupo F (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>). En el grupo F se objetivaron 11 pacientes que presentaron prurito, a pesar de lo cual ninguna precisó tratamiento para el mismo. En el grupo B el 93,75% de las pacientes no presentaron ningún efecto adverso por el 65,63% en el grupo F.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se objetivaron diferencias en los valores del test de Apgar ni al minuto 1 ni 5 (Diferencia de medias minuto 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,156 (IC 95%: −0,380 a 0,693); Diferencia de medias minuto 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,031 (IC 95%: −0,343 a 0,280).<a name="p344"></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, tampoco se evidenciaron diferencias en cuanto a la satisfacción por parte de la pacientes (U Mann-Whitney 398; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−1,72;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,085), destacando que en ningún caso la satisfacción se valoró como mala o muy mala por parte de las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos sugieren la posibilidad de que los opiáceos neuroaxiales pudieran actuar como agentes aceleradores del parto en comparación con lo anestésicos locales. El fentanilo intratecal disminuye la concentración materna de epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, disminuyendo la tocolisis inducida por epinefrina, esto unido a que los opiáceos parecen no bloquear el efecto parasimpático tocodinámico de los nervios eferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> debería resultar en un parto más rápido si utilizamos como analgesia de parto opiáceos en vez de anestésicos locales. Desde esta premisa se diseñó este estudio, comparando el efecto de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo intradural con 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína sobre la velocidad de parto, no evidenciándose diferencias en el tiempo desde que se realiza la punción hasta el nacimiento del feto con ambas pautas de analgesia intratecal. La dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo intratecal ha sido postulada como una dosis adecuada como analgesia en el inicio del parto, no añadiéndose beneficio analgésico al incrementar esta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Como dosis de anestésico local se utilizaron 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, teniendo en cuenta estudios previos que sitúan la dosis mínima de bupivacaína intratecal en 2,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ( IC 95%: 2,17 a 2,58)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Nuestro estudio no encuentra diferencias desde el momento de la punción hasta el nacimiento del feto, tanto analizando el tiempo global, como si lo hacemos valorando el tipo de parto (espontáneo, instrumental o cesárea) mediante análisis de supervivencia. En este sentido llamar la atención sobre la ausencia de diferencias en el tipo de parto, realizándose 4 partos mediante cesárea en ambos grupos, no apreciándose tampoco diferencias con una y otra pauta analgésica en el número de partos instrumentales.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato controvertido acerca de la utilización de opiáceos intratecales es su posible asociación con bradicardia fetal, sobre lo que actualmente no existe acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestro caso en el grupo F se presentaron dos caso de bradicardia fetal transitorios inmediatamente después de la punción que no necesitaron ninguna intervención. En todo caso, al igual que el fentanilo intratecal muestra una relación dosis-efecto en lo que hace referencia a su efecto analgésico, prurito y depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, puede que también la muestre en cuanto a la asociación con bradicardia fetal, ya que dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg si se han relacionado con bradicardia fetal y cesarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> mientras que dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg no han mostrado esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se objetivaron diferencias entre ambos grupos analizando el porcentaje de pacientes que no habían precisado analgesia de rescate en función del tiempo. Debemos llamar la atención sobre el hecho de que se inició la infusión de anestésico local a través del catéter inmediatamente después de la punción, actuación que prolonga la duración de la analgesia intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, sin embargo es destacable la mediana de tiempo obtenida sin precisar analgesia de rescate, muy superior a las medias de tiempo de analgesia obtenidas en otros estudios que rondan los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, en los que no se inicia la infusión epidural hasta que se precisa más analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En ambos grupos la analgesia valorada mediante la escala EVA es adecuada, sin embargo, en el minuto 60 y 90 tras la punción existen diferencias estadísticamente significativas, con valores menores en el grupo F, cuyas medias son inferiores al valor EVA 4, dintel para administrar analgesia de rescate. Este hecho podría ser debido a varios factores, como son que la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína pudieran no ser equipotentes, iniciándose además la infusión de ropivacaína epidural inmediatamente después de la punción, de manera que el fentanilo intradural y la ropivacaína epidural pueden mostrar un efecto sinérgico que la asociación de anestésicos locales no tenga.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo motor fue evaluado mediante la escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, encontrándose diferencias en el minuto 15 entre ambos grupos, con un mayor grado de bloqueo motor en el grupo B. El bloqueo motor parece un factor determinante en la satisfacción de las pacientes, siendo ésta menor a mayor grado<a name="p345"></a> de bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los opioides por vía intratecal tienen la ventaja de producir analgesia sin bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, por eso, que a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en el grupo F exista menos bloqueo motor es concordante con lo conocido, sin embargo, este factor no tiene la suficiente entidad clínica para alterar el grado de satisfacción de la pacientes, que fue equiparable en ambos grupos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de oxitocina en la segunda fase del parto parece ser un factor que reduce la duración y el número de partos instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En nuestro caso se administró oxitocina a todas las pacientes y siempre en la primera fase del parto, disminuyendo así el efecto confusor de esta variable. Evitamos igualmente su posible efecto diferencial entre ambos grupos como factor que aumenta el dolor visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, pudiendo alterar la calidad analgesia entre uno y otro grupo.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es el efecto adverso más frecuente de los opioides intratecales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, ocurriendo con más frecuencia en las gestantes que en cualquier otro tipo de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La incidencia de prurito documentada en estudios previos después de la administración intratecal de fentanilo varía del 70 al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En nuestra muestra ese porcentaje fue 34,4%, no precisando en ningún caso tratamiento específico. Este porcentaje, menor que en otros estudios pudiera ser debido a la dosis utilizada, menor en su conjunto, ya que el prurito parece tener un efecto dosis dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En este sentido, está demostrado que la asociación de bupivacaína y fentanilo reduce significativamente la incidencia de prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentar que después de revisar los datos existentes sobre la utilización de la dosis prueba en analgesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, se decidió no administrarla para no alterar los datos correspondientes al nivel sensitivo y bloqueo motor en uno y otro grupo. No se produjo ninguna punción accidental de la duramadre, registrándose cuatro punciones vasculares que se solucionaron recolocando el catéter, no observándose otras incidencias destacables durante la infusión de anestésico local.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones metodológicas en la recogida de datos destacar que la valoración de la dilatación cervical es realizada por distintos observadores, hecho que puede afectar a la fiabilidad del estudio en lo referente a la velocidad de instauración de la dilatación cervical. Se trata de un estudio simple ciego, con las limitaciones inherentes de este tipo de diseños, factor que a pesar de no existir ningún conflicto de intereses podría alterar fundamentalmente la validez respecto a la satisfacción obtenida con uno y otro fármaco. Por último, señalar que para la estimación del tamaño muestral se estableció <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como diferencia clínicamente significativa 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, valor que viendo posteriormente la duración media de los partos en ambos grupos podría resultar excesivo.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en la comparación de la utilización de fentanilo intratecal a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg con bupivacaína isobara a dosis de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la analgesia de parto, no se evidencian diferencias significativas en el tiempo desde que se realiza la punción hasta el nacimiento del bebe, no encontrándose en nuestro medio y a estas dosis evidencias que justifique la administración de fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo de parto. Tampoco se encuentran diferencias clínicamente significativas en la calidad de la analgesia obtenida entre el fentanilo y la bupivacaína intratecal, sin embargo si encontramos un mayor número de efectos adversos en modo de prurito con la utilización de fentanilo intratecal, a pesar de no tener repercusión sobre el grado de satisfacción de las pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173042" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161312" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173043" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objectives" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161313" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161312" "palabras" => array:5 [ 0 => "Analgesia obstétrica" 1 => "Dolor de parto" 2 => "Inyección espinal" 3 => "Fentanilo" 4 => "Bupivacaína" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161313" "palabras" => array:6 [ 0 => "Obstetric analgesia" 1 => "Labor pain" 2 => "Injections" 3 => "spinal" 4 => "Fentanyl" 5 => "Bupivacaine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar el efecto de los opiáceos intratecales sobre la progresión del trabajo de parto, comparando el efecto del fentanilo frente a bupivacaína.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo randomizado simple ciego a parturientas primíparas divididas en dos grupos; grupo F en el que se administraron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo, y grupo B tratado con 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína, seguidos ambos de perfusión de ropivacaína epidural. Las variables medidas fueron tiempo desde punción hasta nacimiento del feto, analgesia rescate, EVA, bloqueo motor, efectos secundarios, nivel sensitivo, Apgar y satisfacción.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 64 parturientas, siendo la duración media desde el momento de la punción hasta el nacimiento en el grupo B de 168,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC 95%: 134,16 a 203,03) por 189,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC95%: 151,93 a 226,32) en el grupo F, diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−20,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. (IC 95%: −70,21 a 29,15). El análisis de supervivencia de la duración del parto valorando como resultado final el tipo de parto tampoco objetivó diferencias entre grupos, <span class="elsevierStyleItalic">χ</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,447. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la analgesia de rescate, EVA y bloqueo motor. Hubo un 34,37% de casos de prurito en el grupo F, sin mostrar diferencias en el grado de satisfacción.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No se evidencian datos que justifiquen la utilización del fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo del trabajo de parto. El fentanilo produce un mayor número de efectos adversos en modo de prurito, a pesar de no tener repercusión sobre el grado de satisfacción de la parturienta.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To compare intrathecal injection of the opioid fentanyl to injection of bupivacaine, in terms of their effect of labour in the context within the combined spinal-epidural analgesia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective single-blind trial in primiparas randomized to 2 groups for sedation with 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg of fentanyl or 2.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of bupivacaine, followed in both cases by epidural infusion of ropivacaine. We measured time from puncture to delivery of the neonate, rescue analgesia, pain assessed on a visual analog scale (VAS), motor block, side effects, sensory level, Apgar score, and maternal satisfaction.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty-four women were studied. The mean time elapsed between puncture and birth was 168.59 minutes (95% confidence interval [CI], 134.16 to 203.03 minutes) in the bupivacaine group and 189.13 minutes (95% CI, 151.93 to 226.32 minutes) in the fentanyl group. The mean difference was −20.53 minutes (95% CI, −70.2 to 29.15 minutes). Survival analysis applied to duration of labor, using type of delivery as the final outcome, also failed to show a significant between-group difference (χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.59, <span class="elsevierStyleItalic">P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.447).</span> No significant differences in use of rescue analgesia, VAS scores, or motor block were observed. The incidence of pruritus in the fentanyl group was 34.37%, but there were no differences in maternal satisfaction.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our findings do not support the use of intradural fentanyl with the aim of shortening labor. Fentanyl leads to more pruritus, although this side effect does not affect maternal satisfaction.</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 917 "Ancho" => 1133 "Tamanyo" => 76677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de parturientas en cada grupo que han dado a luz en función del tiempo teniendo en cuenta el tipo de parto (espontáneo, instrumental o cesárea).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 917 "Ancho" => 1134 "Tamanyo" => 79241 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Porcentaje de parturientas en cada grupo que no han precisado bolo analgesia de rescate en función del tiempo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 914 "Ancho" => 1134 "Tamanyo" => 89218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Media EVA con IC 95 % en cada grupo en función del tiempo desde la punción. 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Es llamativa la presencia de 11 casos de prurito en el grupo en el que se administra fentanilo intratecal, no precisando ninguno de ellos tratamiento farmacológico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 952 "Ancho" => 1133 "Tamanyo" => 77626 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Satisfacción de la paciente en cada grupo. No se evidencian diferencia estadísticamente significativas entre ambos grupos. 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de medias (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años decimales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−1,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(28,33 a 31,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(29,62 a 32,34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−3,17 a 0,90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talla (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">163,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(161,65 a 165,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(159 a 164,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−11,04 a 5,04) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(70,35 a 77,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(69,70 a 77,74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−4,99 a 5,86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación cervical ante punción (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,116 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(3,45 a 3,80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(3,29 a 3,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−0,09 a 0,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266289.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables demográficas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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