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Esta figura se puede visualizar en su formato original en la página web de la revista (<span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf">http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf</span>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Valero, V. Mayoral, E. Massó, A. López, S. Sabaté, R. Villalonga, A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borràs, C. Añez, S. Bermejo, J. Canet" "autores" => array:13 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Valero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Mayoral" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Massó" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Sabaté" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Villalonga" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Villalonga" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Casals" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "P." 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GT = Trocánter mayor; M = Músculo glúteo mayor; IT = Tuberosidad isquiática; SN = Nervio ciático; IGA = Arteria glútea inferior; FA = Arteria femoral; FV = Vena femoral; FN = Nervio femoral. (Modificado de Chelly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. del Fresno Cañaveras, A. Campos, M. Galiana, J.A. Navarro-Martínez, R. Company" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "del Fresno Cañaveras" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Campos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Galiana" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Navarro-Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Las causas de este espectacular incremento pueden estar asociadas a la percepción de que la AR está ligada a un mejor control del dolor postoperatorio, menor incidencia de náuseas y vómitos y a una menor estancia en las unidades de despertar postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión exhaustiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que abarca 10 años, de 1995 a 2005, incluyendo más de 32 estudios publicados relacionados con las complicaciones tras AR, concluyen que tras bloqueos centrales las complicaciones neuroló-gicas se cifran en menos del 0,04% y tras bloqueo periférico, las neuropatías se sitúan en menos del 3%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global de complicaciones mayores asociadas a la realización de técnicas de AR es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. En el año 2002, en Francia, se recogieron prospectivamente más de 158.000 procedimientos de AR (76.000 bloqueos centrales, 50.000 bloqueos periféricos, 17.000 bloqueos oftalmológicos, 4.500 AR endovenosas, etc.) durante un periodo de diez meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a través de <span class="elsevierStyleItalic">SOS Regional Anestesia Hotline Service.</span> Encontraron 77 complicaciones mayores, de las que 4 fueron paradas cardiacas con muerte (3 relacionadas con bloqueo espinal y 1 con bloqueo plexo lumbar posterior), 11 fueron paradas cardiacas reversibles (10 tras bloqueo espinal y 1 tras bloqueo plexo lumbar posterior).<a name="p553"></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, funciona desde el año 2002, SOS-ALR España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a href="http://www.sosalrspain.com/">www.sosalrspain.com</a>) que tiene la finalidad de recoger las incidencias derivadas de la aplicación de cualquier técnica de AR en nuestro país, además asesora a los profesionales cuando existe algún tipo de complicación potencialmente relacionada con la AR.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se pretende dar una visión global y ordenada de las posibles complicaciones derivadas de las diferentes técnicas de AR, tanto de técnicas neuroaxiales como de bloqueos periféricos de la extremidad superior, inferior, tórax y abdomen.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó como principal fuente bibliográfica la base de datos Pubmed utilizando para la búsqueda las palabras clave “regional anesthesia complication”, “neuraxial block complication”, “neuraxial anesthesia complication”, “epidural anesthesia complication”, “spinal anesthesia complication”, “peripheral nerve block complication”, “interscalene block complication”, “supraclavicular block complication”, “infracla-vicular block complication”, “axillary block complication”, “femoral block complication”, “sciatic block complication”, “lumbar plexus block complication”. La búsqueda se limitó a los artículos publicados en los últimos 10 años y que hacían referencia a revisiones, meta-análisis o casos clínicos, seleccionándose de ellos los que a criterio de los autores hacían referencia al propósito del presente trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2. Complicaciones tras bloqueos periféricos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer bloque incluimos las complicaciones comunes a la realización de bloqueos periféricos, independientemente de su localización: aparición de lesiones nerviosas y presencia de toxicidad sistémica por el anestésico local (AL) en un segundo bloque revisamos las complicaciones propias de los bloqueos de las regiones anatómicas más comúnmente anestesiadas.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1. Complicaciones comunes a los bloqueos periféricos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1.1. Lesión nerviosa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neuropatías secundarias a la realización de técnicas regionales son las complicaciones más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en este sentido, las complicaciones relacionadas con los bloqueos del plexo braquial son las más mencionadas en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La etiología es multifacto-rial jugando también un papel importante entre otros factores, aquellos dependientes, de la técnica quirúrgica, de la presencia de patologías subyacentes o del posicionamiento del enfermo. En un estudio sobre la presencia de lesión nerviosa asociada a la anestesia, la lesión del nervio cubital se encontró asociada con mayor frecuencia a la práctica de anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La incidencia oscila en la bibliografía entre <1% (0,004%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta el 14%, los mayores porcentajes corresponden a los estudios de diseño prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los mecanismos que intervienen en el desarrollo de la lesión nerviosa secundaria a la realización de bloqueos nerviosos periféricos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las parestesias durante la realización de bloqueos se pueden producir por el contacto y el estímulo mecánico que produce la punta de la aguja sobre las fibras nerviosas. En la clínica no todos los contactos con un nervio se manifiestan como una parestesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>, para que esto ocurra es necesario que el estímulo se produzca en zonas próximas a las fibras nerviosas aferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En el estudio de Auroy de los 12 casos de neuropatía refe-renciados, sólo 2 refirieron parestesia durante la realización de la técnica. Las secuelas neurológicas secundarias a las técnicas regionales suelen aparecer en las tres semanas posteriores a la realización de la técnica y la mayor parte se resuelven en los 6 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Estudios en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y sobre modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> han demostrado que la lesión nerviosa que se produce por el contacto de la aguja con el nervio es más frecuente en las agujas de bisel largo, sin embargo la duración y severidad de la lesión es mayor si se produce con una aguja de bisel corto.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AL son potencialmente neurotóxicos. Esta “propiedad” es proporcional a la dosis y a la concentración del mismo en modelos de nervio aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y dependiente también de la presencia de aditivos, el pH de la solución y la osmolaridad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Es prudente por todo esto utilizar la mínima dosis y concentración efectiva para la realización de bloqueos periféricos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyección intraneural aumenta la presión dentro del nervio comprometiéndose, de esta manera, el flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Esta situación se agrava cuando se añade adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La compresión extrínseca del nervio por la presencia de hematomas también puede comprometer su funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería recomendable evitar punciones sobre ramas nerviosas que vayan a estar bajo el efecto del mangui<a name="p554"></a> to de isquemia durante la cirugía, ya que esto agravaría la posible lesión traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.1.2. Toxicidad sistémica y reacciones alérgicas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producirse reacciones tóxicas sistémicas y localizadas, generalmente debidas a una inyección accidental intravascular o a la administración de una dosis excesiva. La toxicidad sistémica, se produce principalmente a nivel del sistema nervioso central (SNC) y sistema cardiovascular, siendo más sensible el SNC a las acciones sistémicas y por tanto requirién-dose menor dosis y concentración sanguínea de AL para producir toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La sintomatología puede variar desde sensación de ansiedad, entumecimiento de cara y/o lengua, sabor metálico, tinnitus, confusión y taquicardia hasta convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, coma y colapso cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de reacciones tóxicas está en relación con el agente anestésico, los coadyuvantes, la velocidad de inyección, absorción y distribución, la concentración y dosis total de AL, así como de la vía de administración y de las características propias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de toxicidad sistémica debida a AL se ha reducido significativamente en los últimos 30 años, con una incidencia aproximada del 0,01%. En este sentido los bloqueos nerviosos periféricos están asociados con la cifra más alta de toxicidad sistémica (7,5/10000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones alérgicas a AL son extremadamente raras. Con el desarrollo de los anestésicos de tipo amida esta entidad es aún más infrecuente. Los AL son moléculas demasiado pequeñas para ser antigénicas aunque sí pueden unirse a otras proteínas como hapte-nos adquiriendo capacidad antigénica. Algunos autores estiman que menos del 1% de las reacciones referidas como alérgicas en relación al uso de AL representan verdaderas respuestas mediadas por el sistema inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2. Complicaciones de los bloqueos de la extremidad superior</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2.1. Bloqueo interescalénico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje interescalénico del plexo braquial es una técnica anestésica apropiada para la cirugía de hombro. La tasa de complicaciones global se sitúa en el 0,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Las complicaciones más frecuentemente encontradas son las de índole nerviosa, reportándose habitualmente como parestesias, disestesias o dolor no relacionado aparentemente con la cirugía.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de secuelas neurológicas oscilan entre el 3,3% y el 7,4% en el primer mes y entre 0,1% y 3,9% a los 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La mayoría de ellas son transitorias con una incidencia máxima en la 2<span class="elsevierStyleSup">2</span> semana y desapareciendo en los 9 meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del nervio frénico ipsilateral implica una paresia hemidiafragmática que se produce en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> provocando una disminución temporal de los parámetros de función pulmonar, por lo que se puede considerar más un efecto secundario que una complicación. Es independiente del volumen y de la concentración del anestésico inyectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Este hecho aunque benigno, sin repercusión clínica y autolimita-do en la mayoría de los casos, puede desencadenar una insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en pacientes ancianos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay descritas otras causas menos frecuentes de insuficiencia respiratoria tras bloqueo interescalénico; Rose describió un caso de trombosis pulmonar tras bloqueo interescalénico, probablemente secundario a la vasodilatación y manipulación de la extremidad superior en un paciente portador de catéter venoso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La persistencia de la parálisis en el tiempo es rara con muy pocos casos referenciados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es posible el bloqueo del nervio recurrente, pudiendo ocasionar dificultad respiratoria si se asocia a paresia de la cuerda vocal contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo simpático cervical es considerado por algunos autores un signo de bloqueo satisfactorio y no una complicación, con una incidencia que oscila entre el 18-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, suele tener un carácter benigno y reversible. Ekatodramis publicó en 2001 la existencia de dos casos de bloqueo persistente en el tiempo del ganglio estrellado secundarios a la formación de un hematoma laterocervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración a nivel central del AL con el consiguiente bloqueo epidural, subaracnoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o espinal total son complicaciones graves aunque muy infrecuentes, consecuencia de una punción directa a través del agujero intervertebral o en el caso de manguitos epidurales alargados. Para evitar esta complicación no se debe acercar excesivamente la aguja al nervio, buscando respuestas a intensidades muy bajas con la neu-roestimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Está descrita la inyección del AL en la zona medular cervical con pérdida permanente de la función espinal a este nivel en 4 sujetos en los que se llevó a cabo el bloqueo bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de intoxicaciones del SNC, por inyección de la solución anestésica a nivel intravascular con presencia de convulsiones se cifra en el 0,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neumotórax como consecuencia de la punción de la cúpula pleural durante la realización de la técnica se halla en el 0,2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición y generalización del uso de técnicas perineurales continuas ha puesto de manifiesto complicaciones antes inexistentes; la infección del sitio de<a name="p555"></a> punción se produce en el 0,7% de los casos, requirién-dose en el 0,1% de los casos la evacuación de colecciones purulentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Igualmente es posible la colocación del catéter a nivel intravascular, intratecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, epidural o interpleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cuadros vasovagales principalmente por la activación del reflejo de Bezold-Jarisch en los pacientes semisentados tiene una incidencia que oscila en torno al 13-18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a><span class="elsevierStyleInf">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2.2. Bloqueo supraclavicular e infraclavicular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parálisis del nervio frénico con la posibilidad de fracaso respiratorio agudo es posible tanto en abordajes infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> (por difusión por encima de la hendidura costoclavicular del AL) como en supraclavi-culares, siendo más frecuente en estos últimos, con un incidencia que oscila desde el 50-60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> hasta más del 95% en la técnica paraescalénica (aunque menos de un 3% tiene repercusión clínica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del ganglio estrellado con aparición del Síndrome de Claude Bernard Horner es también frecuente en abordajes supraclaviculares (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> sobre todo el paraescaleno (71%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, aunque transitorio y sin repercusión funcional.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parálisis del nervio recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> o cateterización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> vascular de la vena o arteria subclavia son posibles. La aparición de cuadros vasovagales por activación del reflejo de Bezold-Jarisch y en cuyo mecanismo coexisten la combinación de precarga disminuida por disminución del retorno venoso (sedesta-ción) y alta contractilidad potenciada por la adrenalina usada como coadyuvante de los AL o en las soluciones de irrigación de las artroscopias aparece hasta en aproximadamente el 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más temible de los abordajes supraclaviculares es la posibilidad de ocasionar un neumotórax, aunque se trata de una complicación rara con incidencias en torno al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en las series más recientes. Este riesgo está aumentado en pacientes con un posicionamiento cefálico del ápex pulmonar (niños y/o enfisematosos). En los abordajes infraclaviculares la probabilidad de puncionar la pleura es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Existe un riesgo aumentado en pacientes asténicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>; la incidencia difiere según la técnica hallándose en torno al 0,2-0,7% de los casos en el abordaje infraclavicular vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2.3. Bloqueo axilar y humeral</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una técnica segura, eficaz y fácil de realizar con riesgos limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. No existe ninguna complicación específica de este tipo de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>, desapareciendo el riesgo de neumotórax que existe en los abordajes periclaviculares. En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en los cerca de 11.000 bloqueos axilares sólo encontró 2 casos de neuropatía periférica y 1 caso de convulsión por toxicidad sistémica del AL. La aparición de equimosis en la zona de punción es el incidente más frecuentemente encontrado, con una aparición de hematoma por punción de vena o arteria del orden de 2-4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. De modo similar en el abordaje humeral se encuentra una baja incidencia de complicaciones menores (náuseas/vómitos, dolor local, etc.) con una tasa global de complicaciones del orden del 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2.4. Bloqueos distales en codo y muñeca</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos distales se asocian a un riesgo bajo de complicaciones sistémicas, pudiendo producirse también la inyección intravascular por lo que han de tomarse las mismas medidas de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El riesgo de lesión nerviosa es mayor cuanto más distal se realicen los bloqueos, tal vez debido a la situación más superficial del nervio entre estructuras óseas y ligamentosas que facilitan el contacto directo de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.2.5. Anestesia regional intravenosa</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica anestésica indicada en intervenciones quirúrgicas de corta duración consiste en la colocación de un manguito de isquemia en la extremidad a intervenir y la posterior inyección intravascular de una solución anestésica con la intención de que penetre desde el espacio vascular hasta las terminaciones nerviosas periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se trata de un procedimiento de fácil realización y bajo coste. La complicación más frecuente son las convulsiones por liberación temprana o accidental del manguito de isquemia y su incidencia ronda el 2,7/10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.3. Complicaciones de los bloqueos de la extremidad inferior</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.3.1. Bloqueo del plexo lumbar por vía posterior</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo lumbar por vía posterior produce un verdadero bloqueo pléxico equivalente al bloqueo interescalénico de la extremidad superior. Conviene recordar que la inervación sensitiva, motora y autonómica de la extremidad inferior corre a cargo de 2 plexos, el lumbar y el sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>, que discurren por trayectos diferentes; esto implica que para obtener un bloqueo completo de la extremidad, a diferencia de la extremidad superior, será necesaria más de una punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo de Auroy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sobre una serie de 394 bloqueos lumbares por vía posterior se encontraron una tasa de complicaciones mayores (convulsiones, fracaso respiratorio, parada cardiaca y/o muerte) de 80/10.000 bloqueos. En todos los casos la presencia de complicaciones se asoció con un nivel sensitivo alto y midriasis bilateral, lo que sugiere una difusión cefálica del AL a nivel central.<a name="p556"></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusión epidural es la complicación más frecuente variando ampliamente la incidencia en la literatura desde menos del 1% hasta el 16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La difusión suba-racnoidea, tiene una incidencia aproximada del 0,6%, y la anestesia espinal total del 0,25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Todas estas difusiones erráticas suceden por punciones muy mediales que comprometen la duramadre, de ahí que algunos autores aboguen por la realización de dosis prueba.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de punción vascular conlleva la posibilidad de inyección intravascular del AL y como consecuencia la aparición de grave toxicidad neurológica y cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Consecuencia también de la punción vascular es la formación de hematomas retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y la posibilidad de compresión secundaria del plexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También están descritas en la bibliografía la punción peritoneal por punción muy profunda sin una correcta localización del plexo, o la punción del polo inferior renal o del uréter por punciones profundas cefálicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de técnicas continuas agrega a la lista la mal posición del catéter con localizaciones en cavidad abdominal, espacio retroperitoneal, espacio subarac-noideo o el disco intervertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.3.2. Bloqueo del plexo lumbar por vía anterior</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrecha cercanía con las estructuras vasculares femorales son elementos a tener en cuenta en lo que respecta a la posibilidad de inyección intravascular del AL y la formación de hematomas por traumatismo durante la punción. Estos hematomas pueden conllevar la aparición de compresiones agudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> de las estructuras nerviosas; su formación se podría evitar con una compresión momentánea sobre la zona tras la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La tasa de complicaciones mayores, principalmente de carácter neuropático, es baja (2,9/10000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento en el interés y uso de los bloqueos continuos para analgesia postoperatoria en cirugía mayor traumatológica del miembro inferior ha hecho que aumente la incidencia de complicaciones relacionadas con los catéteres perineurales, principalmente la infección del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> con la posibilidad de formación de abcesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. En este sentido Capdevila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>, en el año 2005, en un estudio prospectivo multicén-trico sobre aproximadamente 1.400 pacientes, portadores de catéteres femorales, encontraron una tasa de cultivos positivos en el 28% de los catéteres (que contrasta con el 57% de Cuvillon et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> en el 2002) y un caso de absceso del psoas en una paciente diabética. Estos autores recomiendan para estos casos la utilización de las máximas condiciones de asepsia que incluyen la utilización por parte del anestesiólo-go de mascarilla facial, gorro, guantes y bata estériles.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.3.3. Bloqueo del nervio ciático</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del nervio más voluminoso del cuerpo humano y su bloqueo puede hacerse a distintos niveles siguiendo su trayectoria a lo largo de la extremidad inferior. Las complicaciones graves son infrecuentes con una tasa de incidencia que ronda el 5/10000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> bloqueos y son principalmente de carácter neuropático o secundarias a inyección intravascular. La lesión nerviosa generalmente es de carácter transitorio aunque también existe la posibilidad de lesión permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y es más frecuente cuanto más distal se aborda el nervio encontrándose una tasa de neuropatía mucho más elevada en el abordaje poplíteo del nervio (31,5/10.000 frente a 2,4/10.000 en el abordaje proximal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las técnicas que abordan dicho nervio a nivel para-sacro hay que tener precaución ya que es posible la punción de órganos intrapélvicos como el uréter, el colón o estructuras vasculares. También es posible la aparición de retención urinaria por extensión del bloqueo al nervio pudendo y al plexo simpático hipogástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de catéteres perineurales para el bloqueo continuo puede ocasionar, como en otras localizaciones, infección y formación de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>, así como aparición de lesiones en zonas de presión que se encuentran en el territorio del nervio bloqueado, por lo que conviene hacer hincapié en la importancia de la protección de las zonas de presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> en pacientes portadores de catéteres perineurales para bloqueo continuo.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.4. Complicaciones de los bloqueos del tórax y abdomen</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.4.1. Bloqueo intercostal</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocas las intervenciones que pueden realizarse exclusivamente con un bloqueo intercostal; tiene su indicación principalmente en el postoperatorio, como técnica aislada o de manera continua en el control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La complicación más temida es la aparición de neumotórax; en un reciente trabajo publicado por Kar-makar et al, la incidencia de neumotórax tras bloqueo intercostal se sitúa en el 1,4% para un bloqueo único y en el 5,6% cuando se hacen múltiples bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de catéteres en esta localización tiene el inconveniente del alto índice de malposiciones que puede ser superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este espacio la absorción vascular es muy alta alcanzándose niveles elevados de AL en sangre con el consiguiente riesgo potencial de toxicidad sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2.4.2. Bloqueo paravertebral</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica consiste en el bloqueo de los nervios raquídeos inmediatamente después de su salida de los agujeros intervertebrales, tiene una tasa de fracasos del<a name="p557"></a> 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. Las principales complicaciones son la punción vascular (aproximadamente 4%) o pleural (aproximadamente 1%). El riesgo de punción peridural o suba-racnoidea existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y está bien establecido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción de órganos profundos es posible, sobre todo a nivel abdominal aunque también se ha descrito el caso de una hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> tras la realización de dicha técnica a nivel torácico. Como medida de precaución debemos evitar las punciones demasiado laterales y profundas, no avanzar en exceso sin contacto óseo y dirigir la aguja en dirección caudal en los abordajes a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3. Complicaciones tras bloqueos centrales neuroaxiales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos centrales (epidurales y subaracnoide-os) causan bloqueo simpático, analgesia sensitiva y bloqueo motor en mayor o menor medida dependiendo de la técnica utilizada, la dosis, la concentración y el volumen de fármaco utilizado. Son técnicas muy útiles en gran cantidad de procedimientos quirúrgicos así como para obtener una analgesia prolongada y eficaz en el postoperatorio. El debate acerca de la seguridad, la eficacia y los beneficios de estas técnicas ha aumentado desde finales del siglo XX, cuando se ha generalizado su uso.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones mayores no son muy frecuentes pero cuando aparecen suelen ser graves. Esto es especialmente llamativo en los procedimientos obstétricos en los que las pacientes son jóvenes y sanas y en las que una complicación o lesión irreversible será difícilmente entendible. No existen grandes series de pacientes en las que se hayan valorado las complicaciones ligadas a los bloqueos neuroaxiales. Una de la mayores es la que incluye a 500.000 pacientes sometidas a bloqueo epidural para el parto, estimando las complicaciones en 1/47000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversas las complicaciones referidas en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) y su gravedad es muy variable.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.1. Cefalea postpunción dural</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la complicación más frecuente asociada a los bloqueos neuroaxiales. La punción de la duramadre produce una pérdida de líquido cefalorraquídeo que causa una hipotensión intracraneal que provoca una cefalea fronto-occipital muy característica e invalidante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Su incidencia ha ido disminuyendo a lo largo de los años, debido principalmente al uso de agujas de calibre pequeño y con puntas no cortantes. En la actualidad la incidencia de cefalea varía en función del calibre de la aguja, del diseño de su punta, de la experiencia del anestesiólogo y de la edad y sexo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>; disminuye cuanto menor es el calibre de la aguja y cuando se utilizan las de punta de lápiz frente a las de punta biselada. Ésta se sitúa en torno al 3% para agujas de punta lápiz (Whitacre/Sprotte) con calibre 24-25 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> disminuyendo hasta el 0,53% cuando el calibre se reduce a 27 G<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prácticamente un 75% de los casos el paciente se recupera en menos de 7 días con tratamiento farmacológico, reposo e hidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.2. Fallo cardiaco</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de fallo cardiaco es significativamente mayor tras anestesia subaracnoidea que tras epidural. Auroy et al encontraron 9 casos de parada cardiaca en más de 35.000 anestesias subaracnoide-as, no encontrando ningún caso en más de 5.000 anestesias epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El género masculino, la edad inferior a 50 años, la toma de β-bloqueantes y un intervalo PR corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> son factores de riesgo para desarrollar una bradicardia tras un bloqueo neuroa-xial. El riesgo de muerte está relacionado con la edad y el estado físico del paciente. En la mayoría de los casos se objetiva un nivel sensitivo más alto de T2 y una midriasis bilateral previa a la parada cardiaca.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el fallo cardiaco como el fallo respiratorio pueden estar en relación con una inyección de la solución anestésica a nivel intravascular, intradural o sub-dural de forma inadvertida. En una serie de 145.550 pacientes con epidural para analgesia obstétrica se observaron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>: 29 casos de inyección intravascular (0,02%; 1/5000), 51 casos de inyección subaracnoidea (0,035%; 1/2900), 35 casos de bloqueo subdural (0,024%; 1/4200) y 9 bloqueos espinales totales (0,06%; 1/16200). Estos autores no encontraron ningún caso de parada cardiaca o muerte materna durante el periodo de estudio.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.3. Lesión medular y radicular</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones medulares o radiculares pueden producirse bien por traumatismo directo de la aguja o bien<a name="p558"></a> por la formación de hematomas epidurales. La mayoría de estas complicaciones se resuelven antes de los 8 días postoperatorios y consisten en disestesias y parestesias.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos estar atentos ante cualquier parestesia o sensación dolorosa durante la punción que nos puedan hacer pensar en la posibilidad de lesión, de ahí la importancia que el paciente esté despierto cuando se realiza la técnica. Se han descrito dos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> de complicaciones graves en los que la punción epidural fue realizada con el paciente bajo anestesia general. En una de ellas el paciente desarrolló paraplejia y déficit sensorial por debajo de T11, objetivándose una lesión medular desde T4 a T12. En el otro caso se causó una siringomielia objetivada por resonancia magnética nuclear (RMN) desde T5 a T10.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, Horlocker et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>, en más de 4.200 epidurales torácicas con el paciente bajo anestesia general no encuentra ninguna complicación neurológica mayor.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de hematomas epidurales, 1:150.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>, parece estar claramente relacionada con la terapéutica antitrombótica que se administra en muchos pacientes, así como con la toma de fármacos que inhiben la agregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental sospecharlo en pacientes que tras un periodo asintomático empiezan con dolor dorso-lumbar irradiado, debilidad en extremidades inferiores, disestesias, disfunción de esfínteres, etc. El diagnóstico se confirma con RMN.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios casos de síndrome de cauda equina tras anestesia subaracnoidea. En el trabajo de Auroy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se describe una incidencia de 0,8% para la anestesia subaracnoidea y ningún caso para la epidural. La mayoría de casos están asociados al uso de lidocaína, y sólo un caso parece estar causado por la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>. El síndrome de irritación radicular transitoria, actualmente denominado “síntomas neurológi-cos transitorios”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>, se caracteriza por un dolor lumbar que irradia a extremidades inferiores que no asocia déficit motor ni sensitivo, que aparece en las primeras 24 horas tras la punción y que dura varios días y se resuelve sin secuelas neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.4. Eventos neurológicos intracraneales</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.4.1. Hematoma subdural intracraneal</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicación poco frecuente, grave y difícil de sospechar. Hay descritos casos tras anestesia epidural y tras anestesia subaracnoidea. La incidencia se sitúa en 1/500.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> y el diagnóstico tiene lugar entre el día 8 y el 42 post-punción. Debemos pensar en esta complicación ante una cefalea que por su comienzo en el tiempo y por sus características no coincidan con una cefalea post-punción dural, y que no cede con el tratamiento clásico. Puede aparecer acompañada de algún déficit neurológico o con convulsiones, por lo que deberemos realizar inmediatamente una prueba de imagen.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe hacer el diagnóstico diferencial con diferentes patologías: cefalea postpunción dural, hemorragia subaracnoidea, cefalea tensional, migraña, tumor cerebral y trombosis cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. El posible mecanismo de producción, aunque discutido, parece ser una pérdida excesiva de líquido céfalorraquídeo que conlleva una hipotensión intracraneal con tracción de las venas intracraneales. Se han descrito casos en los que incluso es necesario una descompresión quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>, mientras que en otros casos se resolvía espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.4.2. Trombosis cerebral</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicación infrecuente con un cuadro clínico inespecífico que presenta cefalea, vómitos, náuseas y déficit focales con o sin convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.4.3. Ictus hemorrágico</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha descrito algún caso de accidente cere-brovascular en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, sin ningún factor de riesgo, y con un bloqueo neuroaxial, no hay diferencias significativas entre los pacientes que sufren ictus tras o durante una anestesia general y los que lo sufren tras una técnica neuroaxial. Parece haber un mayor riesgo de ictus en los primeros 30 días del postoperatorio con independencia de la técnica anestésica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>.</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.5. Complicaciones infecciosas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.5.1. Meningitis</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las meningitis bacterianas tras anestesia espinal son raras aunque se han descrito casos por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococo faecalis.</span> Se producen por contaminación directa del equipo utilizado desde la cavidad oral del personal sanitario que lleva a cabo la técnica. Esto es especialmente típico del <span class="elsevierStyleItalic">S. salivarius,</span> habiéndose descrito casos en los que tras el aislamiento del germen se ha encontrado también en la boca de la persona que realizó la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Otros gérmenes pueden causar meningitis tras una bacteriemia favorecida por la cirugía o algún procedimiento invasivo. También se puede producir una migración del microbio desde la piel de la región dorso-lumbar del paciente sobre la punta de la aguja de punción a pesar de una correcta limpieza de la piel.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una complicación poco frecuente pero grave por lo que se deben extremar las medidas de asepsia ante la realización de cualquier técnica neuroaxial ya sea diagnóstica o anestésica. La sospecha se establece ante una cefalea con signos de irritación meníngea. El tratamiento antibiótico precoz es fundamental.<a name="p559"></a></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También pueden ser origen de meningitis los virus o incluso hay descritos casos de meningitis aséptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.5.2. Absceso epidural espinal</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso epidural espinal es una complicación grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> que puede aparecer tras realizar una técnica neuroaxial. Su incidencia es difícil de valorar, Chiang et al lo valoran entre 0,002-0,02%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>. El microorganismo más frecuentemente implicado es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococ-cus aureus,</span> que es un colonizador habitual de la piel, introduciéndose a través de la punción epidural y del catéter. Se ha sugerido recientemente que el padecer hiperhidrosis sería un factor de riesgo para el desarrollo de absceso epidural, ya que el microorganismo reside en las glándulas sudoríparas. También se ha descrito que la dificultad de inserción del catéter o mantenerlo durante más de tres días aumenta el riesgo de absceso epidural. Los pacientes inmunodeprimidos y los diabéticos tienen un mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>. Se debe sospechar ante dolor de espalda que aumenta con las horas (aparece en el 56% de los pacientes) y fiebre. Pueden aparecer signos de radiculitis y dolor que se irradia a las extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>. El diagnóstico definitivo se hace con RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>. En la actualidad se tiende a ser conservador en el tratamiento y la mayoría de los casos se resuelven adecuadamente con tratamiento antibiótico, en los casos más rebeldes es necesario recurrir a la cirugía.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.5.3. Empiema subdural</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicación infrecuente, más relacionada con infecciones otorrinolaringológicas que aparecen tras invasión de la duramadre. El mecanismo de producción del empiema puede ser debido a la colonización por microorganismos de un hematoma producido a nivel subdural. Hay que descartarlo en caso de cefalea, fiebre, meningismo, deterioro de la cons-ciencia y signos focales. Delgado Tapia et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> describen un caso tras cesárea causado por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma homini</span> que precisó drenaje quirúrgico en dos ocasiones.</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3.6. Otras complicaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Síndrome de Horner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> tras un bloqueo subdural accidental.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Exacerbación de un síndrome de dolor de miembro fantasma tras la realización de una anestesia espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Punción pleural accidental al realizar una epidural torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Desarrollo de una mielitis óptica tras una anestesia espinal con bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Parálisis bilateral del VI o VII par craneal tras anestesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> o tras punción dural accidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>, incluso afectación de otros pares craneales (III,VIII)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Hematoma retroperitoneal tras una anestesia espinal con un abordaje paramedial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Neumoencéfalo.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">– Tumores medulares yatrogénicos.</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4. Conclusiones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocas publicaciones de complicaciones asociadas a la AR y de ellas se puede aproximar que la incidencia es baja, es probable que dichos datos se encuentren infraestimados debido a la baja notificación de complicaciones por parte de los propios anestesiólogos. SOS-ALR España (<a href="http://www.sosalrspain.com">www.sosalrspain.com</a>) recoge incidencias derivadas de técnicas de AR que pueden aportar datos de las complicaciones acaecidas en nuestro país, con la limitación de que estas notificaciones dependen de la voluntad de los anestesiólogos en comunicarlas.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El extremar las medidas de asepsia, la utilización de material adecuado, conocer y ajustar de forma precisa los parámetros de neuroestimulación en las técnicas periféricas, elegir el anestésico local apropiado en la dosis adecuada, realizar inyecciones lentas y fraccionadas o evitar inyecciones contra resistencia son, entre otras muchas, algunas de las medidas que pueden ayudarnos a reducir la aparición de eventos no deseados cuando desarrollamos técnicas de AR.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin lugar a dudas la ecografía nos permite actualmente visualizar las estructuras potencialmente peligrosas en caso de inyección de la solución anestésica o en caso de contacto directo con la aguja. Podremos por lo tanto disminuir los riesgos asociados a la inyección intravascular de solución anestésica al poder ver la difusión correcta alrededor del nervio e incluso podríamos evitar lesiones traumáticas de estructuras nerviosas con la aguja de punción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Existen técnicas de AR consideradas de alto riesgo de complicación (bloqueos supraclaviculares, bloqueos del plexo lumbar posterior, etc.) que podrían ver disminuidas sus complicaciones con la utilización de los ultrasonidos. Todavía está por definir como influirá dicha técnica en la disminución de las complicaciones tras AR.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173369" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161659" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173368" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161658" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Índice" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "2. Complicaciones tras bloqueos periféricos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "2.1. Complicaciones comunes a los bloqueos periféricos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "2.1.1. 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Dichas técnicas pueden llevar asociadas una serie de complicaciones cuyo conocimiento es importante para la identificación y correcto manejo de las mismas. La incidencia global de complicaciones asociadas a la realización de dichas técnicas es baja y por ello, y con los datos de que disponemos en la actualidad, sólo podemos aproximar su incidencia exacta.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente trabajo se pretende ordenar esquemáticamente y describir las posibles complicaciones que se derivan de la realización de técnicas regionales tanto neuroaxiales como periféricas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In recent years, there has been a considerable increase in the number of procedures carried out under regional anesthesia. The techniques used can be associated with a number of complications, which should be understood so that they can be recognized and managed appropriately. The overall incidence of reported complications associated with these techniques is low and therefore, with currently available data, we can only have an approximate idea of their incidence. The objective of this study is to systematically describe the complications that may arise from the use of neuraxial and peripheral regional anesthesia techniques.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Traumatismo directo causado por la aguja. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Neurotoxicidad de los anestésicos locales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Lesión isquémica secundaria a la presión y el volumen del anestésico local administrado y/o vasoconstrictores añadidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hematomas o lesión vascular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Factores intraoperatorios (p.ej. traumatismo quirúrgico, posición del paciente, presencia de manguito de isquemia…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Factores postoperatorios (p.ej. presencia de edema, posición del paciente en la cama con la zona anestesiada…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266488.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales mecanismos de desarrollo de lesión nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cefalea postpunción dural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fallo cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Lesión medular directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Eventos neurológicos intracraneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Complicaciones infecciosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266487.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales complicaciones en los bloqueos neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74–105</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:111 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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