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Sin embargo, con mucho, la causa más frecuente de compresión medular se debe a invasión del espacio epidural por metástasis tumorales, generalmente de origen broncogénico, mamario, prostático y hematológico. Por ello, en una situación clínica de compromiso medular, es importante realizar el diagnostico diferencial con metástasis extradurales, tumores intradurales, abscesos epidurales, hematomas epi-durales y hematomielia, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación presentamos el caso de un paciente que empezó con clínica de compresión medular a unas horas tras colocación de catéter epidural. La causa aparentemente residía en un hematoma epidural por la punción epidural, pero al explorar quirúrgicamente la lesión, se evidenció invasión del espacio epidural por metástasis, que tras biopsia se diagnosticó de rabdomiosarcoma embrionario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 16 años con antecedentes de dislexia y alérgico a penicilinas que ingresó en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por referir dolor inguinal izquierdo de tres días de duración. Como antecedentes personales destacaba un episodio similar diez meses antes que había desaparecido con tratamiento con AINES y reposo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el ingreso se realizó una radiografía de la región pélvica en la que se apreciaba afectación de la rama pubiana izquierda sospechosa de patología tumoral. Posteriormente se realizó una tomografía computarizada (TC) en la que se observaba una gran masa de partes blandas en la hemipelvis izquierda que en su crecimiento llegaba a afectar a vejiga, próstata y uretra. En ese momento no se refería afectación del canal espinal lumbar. En un análisis realizado <span class="elsevierStyleItalic">a poste-riori</span> al examinar la TC, se podía distinguir con muchísima dificultad una pequeñísima imagen, ante la cual era imposible concluir nada sin un altísimo grado de sospecha.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sospecha fue de osteosarcoma, sarcoma Swing o rabdomiosarcoma. Se realizó una gammagrafía ósea donde se apreciaron hallazgos sugestivos de tumoración en hemipelvis izquierda con afectación de partes blandas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez días después de su ingreso se programó para biopsia percutánea por el servicio de radiología intervencionista con el fin de realizar el diagnóstico etiológico. El día anterior a la biopsia comenzó a sufrir importante edematización de la pierna izquierda con intenso dolor que impedía su exploración. Ante la posible existencia de una trombosis venosa profunda se inició tratamiento terapéutico con hepa-rina de bajo peso molecular subcutánea a dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<a name="p0120"></a> h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, suspendiéndose 22 horas antes de la intervención. La biopsia percutánea se llevo a cabo bajo anestesia locorre-gional combinada subaracnoidea-epidural. La punción se realizó a nivel de L3-L4 con una aguja de Tohuy 18G y Whitacre 25G. El espacio epidural se encontraba a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el catéter se introdujo dejando 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm más. La dosis subaracnoidea fue de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína 0,5% isobara.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la biopsia ingresó en la unidad de recuperación post anestésica (URPA) donde permaneció durante más de ocho horas con bloqueo motor completo. Finalmente se dio de alta de la URPA tras comprobar movilización de ambas extremidades, aunque todavía con disminución de fuerza en ambas. Presentaba dificultad de movilización de EEII contra resistencia, se inició en ese momento perfusión por catéter epidural de ropivacaína 0,1% a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Por la mañana del día siguiente no sólo no recuperó la fuerza en EEII sino que se volvió a intensificar la paresia objetivándose un bloqueo sensitivo y motor completo en ambas extremidades. Se retiró el catéter epidural realizándose TC y resonancia magnética (RM). En la primera se observaron metástasis óseas en cuerpos vertebrales y nódulos pulmonares metastásicos. En la RM se apreciaban lesiones metastásicas localizadas a nivel del cuerpo vertebral L3 y L4 con afectación paravertebral izquierda, penetración a través del foramen de conjunción L3-L4 izquierdo al canal raquídeo con importante estenosis del canal y compresión de la cola de caballo con probable hematoma localizado en el interior de la citada lesión intrarraquídea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de hematoma raquídeo postpunción se intervino quirúrgicamente bajo anestesia general realizándose laminectomía a nivel de L4. En la exploración quirúrgica no se encontró hematoma pero sí una importante invasión tumoral de toda la zona. El resultado histológico definitivo fue de rabdomiosarcoma embrionario.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresó en UCI donde se extubó sin incidencias. Tras extubación él refirió dolor intenso en extremidad inferior izquierda (EVA 9/10). Se prescribió tratamiento iniciando perfusión de cloruro mórfico a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, gabapentina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 8h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, clorazepato dipotásico 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 8h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, amitriptilina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 24<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y por último, se inició parche de fentanilo 50 μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> 72 h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Ante la dificultad de control del dolor con este tratamiento se colocó, sin incidencias, un segundo catéter epidural, dos días después de la cirugía, a nivel de D12. Finalmente se dio el alta de la Unidad, iniciándose tratamiento quimioterápico con ciclofosfamida, vincristina y adriamicina.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tuvo como secuelas: una recuperación parcial de la movilidad y sensibilidad en ambas extremidades e incontinencia de esfínteres.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de un hematoma compresivo tras la realización de una técnica anestésica del neuroeje es una grave complicación postoperatoria. Su incidencia oscila según las series revisadas en pacientes sin riesgo hemorrágico, de un caso cada 190.000-200.000 tras anestesias epidurales a un caso cada 320.000 tras una anestesia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La mayor frecuencia de aparición tras punción epidural se incrementa si se utilizan catéteres. Determinadas condiciones clínicas parecen aumentar la incidencia de hematoma como la colocación o retirada de catéteres coincidiendo con niveles plasmáticos de heparinas de bajo peso molecular, presencia de trombopenia, la anatomía dificultosa del paciente, o la toma de fármacos que alteren los parámetros de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso, resalta la importancia de contar con un diagnóstico diferencial de la patología que estamos observando. En este caso, era lógico pensar por una parte, que la recuperación lenta tras una anestesia locorregional, y por otro, la reproducción de un bloqueo motor intenso horas después de realizar una punción epidural, tenía que ser debido a un hematoma producido en dicha punción. De hecho, incluso en el informe de la RM se apuntaba hacia esta posibilidad, aún a pesar de encontrar lesiones de carácter metastático.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hematoma epidural es sólo una de las posibles causas de compresión medular, quinta en frecuencia entre todas. Otras causas se deben a alteraciones en la coagulación, traumatismos previos, patología vascular y tumoral, cirugía previa e incluso en un elevado porcentaje<a name="p0121"></a> de casos (30%) no se identifica la causa (origen espontáneo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad de este caso radica en la coincidencia en el tiempo del inicio de una clínica de compresión medular por invasión tumoral y la reversión de los efectos motores de una anestesia del neuroeje. El bloqueo motor producido por la anestesia locorregional enmascaró durante unas horas la clínica de compresión medular que estaba produciendo el tumor, provocando un retardo en la realización de pruebas diagnósticas y su posterior corrección quirúrgica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del hematoma epidural que presenta clínica neurológica por compresión intensa, independientemente de la causa debe de ser quirúrgico. Los resultados quirúrgicos van a depender del grado de disfunción neurológica y de la velocidad de instauración del cuadro. Se debe proceder a la intervención quirúrgica antes de 8 horas pero se han obtenido buenos resultados dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la clínica, incluso en las primeras 72 horas. Lo que sí parece claro es que no se deben operar cuadros de parálisis completa con una duración mayor de 24 horas por los pobres beneficios obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, una rápida laminectomía descompresiva es la técnica de elección para garantizar una recuperación completa. La cirugía se realizó a las 30 horas de la colocación del catéter epidural y unas 20 horas después del alta de la sala de despertar donde se objetivó movilización de extremidades inferiores aunque con disminución de fuerza. Tal vez en los pacientes con elevado riesgo de formación de hematoma epidural, como este paciente, sea conveniente no dar de alta de la sala de despertar, no sólo hasta la recuperación de la movilidad, sino también hasta la total recuperación de la fuerza en extremidades inferiores.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico menos aparatoso, más solapado, el tratamiento con analgésicos y corticoides endovenosos a altas dosis puede ser una alternativa válida. Siguiendo la evolución clínica del paciente con controles radiológicos y neurológicos que permitan una detección precoz de cualquier mala evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, ante la sospecha de hematoma epidural, es de vital importancia su diagnóstico precoz para prevenir el desarrollo de secuelas neurológicas. En muchas ocasiones los síntomas iniciales son enmascarados por la propia analgesia raquídea en pacientes en los que se instauran perfusiones continuas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172472" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160710" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172473" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160711" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160710" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anestesia regional" 1 => "Compresión medular" 2 => "Hematoma epidural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160711" "palabras" => array:3 [ 0 => "Regional anesthesia" 1 => "Spinal cord compression" 2 => "Epidural hematoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico en el que un paciente de 16 años portador de un tumor pélvico comienza a desarrollar clínica de compresión medular tras la colocación de un catéter epidural lumbar para la realización de biopsia percutánea diagnóstica. Este antecedente hizo sospechar la producción de un hematoma epidural como complicación de la introducción del catéter. La intervención quirúrgica evidenció que el tumor pélvico se había extendido al espacio epidural lumbar siendo el causante de la clínica de bloqueo motor de ambas extremidades inferiores.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 16-year-old boy with a pelvic tumor who developed signs of spinal cord compression following placement of a lumbar epidural catheter to obtain a percutaneous biopsy. 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