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Abordaje longitudinal lateral para realizar el bloqueo interescalénico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Índice</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">I.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">II.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Principios físicos simplificados de las imágenes ecográficas</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">III.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueo del miembro superior</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">IV</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p></li></ul></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">I. Introducción</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica de la anestesia regional se fundamenta en un amplio conocimiento de las referencias anatómicas que aseguren el sitio de punción y la óptima distribución del anestésico local alrededor del nervio que deseamos bloquear. La guía del conocimiento anatómico unido a la elección de parestesias o a la neuroestimulación ha sido el patrón de oro utilizado en anestesia regional en los últimos años. Se han propuesto una serie de ventajas potenciales de la ecografía para la realización de bloqueos nerviosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). El avance tecnológico de los equipos y sondas ecográficas, ha permitido que estas ventajas sean hoy realidad, lo que se ha reflejado en el aumento de artículos y editoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a> en la literatura científica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros artículos de la ultrasonografía aplicada a los bloqueos nerviosos no identificaban la imagen<a name="p294"></a> de los nervios, sino las estructuras vasculares adyacentes gracias a la ecografía Doppler. En 1978 La Grange et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicaron el primer trabajo que empleaba el efecto Doppler para localizar la arteria subclavia y facilitaba la realización de un bloqueo del plexo braquial en la región supraclavicular. La limitación del material para lograr imágenes ecográficas de alta resolución, retrasa hasta 1994 el primer artículo que establece una visión ecográfica directa del plexo braquial como guía para la realización del bloqueo junto a la visión de la distribución del anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de bloqueos nerviosos guiadas por ultrasonidos requieren un entrenamiento en el manejo del aparato de ultrasonidos, una correcta interpretación y localización de los nervios en la imagen ecográfica y adquirir una destreza para conseguir alinear la aguja con el transductor que permita la perfecta visualización de la punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de los equipos y su curva de aprendizaje, son los factores que enlentecen su uso generalizado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">II. Principios físicos simplificados de las imágenes ecográficas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es el resultado del desarrollo tecnológico basado en la aplicación de los ultrasonidos en el diagnóstico por la imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El ultrasonido se define como aquel sonido que tenga una frecuencia mayor de 20.000 hertzios (Hz) y por tanto no audible por el ser humano. En medicina se emplean rangos de frecuencia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>megahertzios (MHz) a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. El eco es un fenómeno acústico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie que lo refleja. Este sonido reflejado se denomina “eco”. Pierre y Jacques Curie en 1880 descubrieron las propiedades de ciertos cristales (cristales piezoeléctricos) de generar una energía mecánica en forma de ultrasonidos cuando se aplicaba sobre estos una energía eléctrica y viceversa. El mismo cristal se capacita como emisor y receptor del haz de ultrasonidos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ecógrafo está formado por un transductor o sonda ecográfica compuesto por una fila de cristales piezoeléctricos unidos a conductores eléctricos que liberan pulsos eléctricos al cristal, y conducen el potencial generado por el cristal, cuando éste detecta el haz de sonido reflejado. La unidad de procesamiento recoge la información que le suministra la sonda y lo transforma y expresa en una imagen. El monitor proyecta la imagen que nos da la unidad de procesamiento.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes tal y como las vemos en el monitor del ecógrafo están formadas por una matriz de elementos fotográficos, píxeles. Los píxeles se corresponden con los ecos reflejados de los ultrasonidos emitidos por el transductor. Según la amplitud del eco, se podrá variar el brillo en el monitor. La calidad de la imagen dependerá de la capacidad de distinguir la morfología normal o alterada en los tejidos (resolución de contraste) y de la capacidad de diferenciar objetos próximos (resolución axial y lateral). La resolución axial permitirá distinguir dos objetos que están situados uno encima del otro, y dependerá de la frecuencia del transductor. A mayor frecuencia, más resolución axial, y menor penetración del haz de ultrasonidos, y viceversa. Para localizar imágenes superficiales son recomendadas sondas de alta resolución de 12 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, mientras que para estructuras más profundas (nervio ciático) son recomendables sondas de más baja resolución de 7,5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. La resolución lateral permite distinguir dos objetos como separados, cuando están localizados uno al lado del otro. Este tipo de resolución depende del diseño del transductor. Las mejoras en la tecnología de los transductores, transductores de multifrecuencia, han facilitado una mayor caracterización de la frecuencia resonante específica de cada tejido denominado armónico tisular, que ha realzado el contraste tisular y facilitado el diagnóstico ecográfico. La sonda que nosotros usamos en este trabajo ha sido un transductor de multifrecuencia de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, del equipo portátil (Logig e ®, General Electric Medical Systems, Milwaukee,USA) que ve aumentada su resolución espacial, gracias a las funciones especiales de armónicos y la captura de múltiples imágenes desde diferentes ángulos (CrossXBeam®).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de reenviar un haz de ultrasonidos a su origen, ecogenicidad, depende de las diferentes estructuras y está influenciada por la impedancia acústica de los materiales y por el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). La impedancia o resistencia que ofrece un medio al paso de la onda de ultrasonidos dependerá de la densidad y de la compresibilidad del material, que hará que el sonido se transmita<a name="p295"></a> a diferentes velocidades. La zona de contacto entre dos medios de diferente impedancia forma una interfase. La reflectividad en esta interfase será mayor, cuanto mayor sea la diferencia de impedancia acústica entre dos materiales, como por ejemplo la grasa y el aire. Por esto, la necesidad de añadir gel, que tiene una impedancia similar a la grasa. La falta de gel entre el transductor y la piel hará que el haz de ultrasonidos sea reflejado y se pierda la energía necesaria para la formación de la imagen.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reflexión del haz de sonido varía mucho según el ángulo de incidencia. Si disminuye el ángulo, el haz se reflejará fuera del transductor y no contribuirá a la formación de la imagen.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que no podemos controlar la impedancia de los distintos tejidos, debemos asegurar un óptimo patrón de barrido, que mantenga el haz perpendicular a la superficie del objeto a visualizar. Si este ángulo varía, la verdadera localización de un objeto diferirá significativamente de su posición en la imagen. Este aspecto es importante cuando deseamos asegurar el lugar exacto de la punta de una aguja con relación al nervio.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencia del haz de ultrasonidos, también puede reducirse y atenuarse a medida que se aleja el transductor. Esta atenuación se corrige mediante la amplificación de los ecos más distantes que vuelven al transductor <span class="elsevierStyleItalic">(time gain compensation).</span> Este método de procesamiento de la imagen asume que todos los materiales atenúan el sonido de igual forma, una suposición falsa. De esta forma, cuando una estructura líquida no atenúa el sonido, como lo hacen los tejidos de alrededor, los ecos que regresan son de una amplitud mayor, especialmente en su parte más profunda. El resultado es una impresión falsa de aumento de ecogenidad posterior (refuerzo poste rior) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>). En cambio, cuando el sonido atraviesa interfases con grandes diferencias de impedancia acústica, como el hueso o el aire, casi toda la energía del haz de ultrasonidos se reflejará dando imagen de sombra acústica posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>). Ambos artefactos específicos son útiles en el diagnóstico de patrón líquido o cálcico, al igual que el artefacto de cola de cometa o bandas de ecogenicidad aumentada por detrás de un objeto de metal (agujas) o vidrio. Estas bandas cruzan las fronteras tisulares y van disminuyendo de intensidad con la distancia al objeto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figs. 2C y 2D</a>). Existen estructuras que muestran propiedades diferentes, según el ángulo de incidencia del haz sónico, sustancias anisotrópicas. Estas pueden ser más hiperecogénicas, si el ángulo es perpendicular o hipoecogénicas si es oblicuo. Este artefacto atañe, especialmente, a los tendones; y en menor medida a los nervios, músculos y ligamentos. El movimiento del paciente o de la aguja atravesando los tejidos, también puede degradar las imágenes ecográficas. De igual forma, la inyección de aire en tejidos blandos, que producirá una sombra sucia con ecos falsos por detrás de la interfase tejido blando-gas que es muy reflexiva. Por ejemplo, esto se observa si no purgamos correctamente con líquido el trayecto desde la jeringa a la punta de la aguja.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una característica de aplicabilidad clínica de los ecos es el efecto Doppler, que se produce cuando el haz de ultrasonidos encuentra una estructura en movimiento. Este contacto modifica la frecuencia del eco reflejado y el análisis de esta diferencia de frecuencia nos permite conocer la velocidad de desplazamiento. Las imágenes en Doppler color expresan los datos de cambio de frecuencia convirtiéndolos a un espectro de color que ayuda a identificar las estructuras vasculares.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Visualización de los nervios periféricos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios periféricos normales están formados por un conjunto de fibras nerviosas envueltas por una malla de tejido conjuntivo-vascular, estos elementos están organizados en una estructura plurifascicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3B</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera correlación entre la histología del nervio y su imagen ecográfica (eco textura) fue realizada por Fornage et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Los fascículos se corresponden con imágenes redondeadas hipoecogénicas y el tejido conectivo que los envuelve, así como el perineuro que rodea al grupo de fascículos, se visualiza más hiperecogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En los cortes transversales se puede observar una imagen de patrón fascicular o “panal de abeja” (imágenes hipoecogénicas redondeadas o<a name="p296"></a> fascículos envueltas por tejido conectivo y epineuro más hiperecogénico), especialmente típica en nervios periféricos grandes (mediano, ciático, radial o cubital) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3C</a>). En las raíces nerviosas, troncos o nervios más pequeños, la apariencia es monofascicular originando una imagen redondeada hipoecogénica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3D</a> del corte anatómico se observan los fascículos de color blanco rodeados de epineuro rojo que se corresponden con las imágenes hipoecogénicas en panal de abeja de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3C</a>. En los cortes longitudinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3A</a>) se observa una sucesión de interfases lineales hipoecogénicas (fascículos) - hiperecogénica (epineuro). No obstante, la ecografía no permite visualizar el número total de fascículos debido a su pobre resolución lateral, que no diferencia los fascículos más pequeños. Según la frecuencia de la sonda, estas diferencias pueden ser mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido conectivo de los nervios se comporta de manera anisotrópica variando su ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos. Es necesario orientar la sonda lo más perpendicular posible al nervio para observar su verdadera ecotextura. Además del tamaño del nervio, la frecuencia del transductor y el ángulo de incidencia de la sonda, hay que tener en cuenta que la visibilidad de este patrón fascicular puede estar influido por la localización anatómica del nervio, las partes blandas que los rodean y la profundidad de su trayecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En algunas localizaciones periféricas (muñeca), es más difícil diferenciar los músculos y los tendones porque ambos presentan un patrón ecogénico similar. Los tendones poseen una apariencia más fibrilar con más bandas hiperecogénicas longitudinales. Los movimientos de flexión y extensión ayudan a distinguir los nervios de los tendones, siendo los primeros estructuras más inmóviles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen suficientes estudios clínicos que evalúen los signos ecográficos de inyección intraneural. El aumento del diámetro del nervio, con aspecto ovalado y una distensión del epineuro distal al lugar de punción podrían ser signos sugestivos de punción neural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La inyección intraneural es posible, entre otras causas, al hecho de que la punta de la aguja de punción no es siempre visible por ecografía. Se especula, gracias al empleo de la ecografía, que esta inyección intraneural podría ser mucho más frecuente de lo que se venía considerando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><a name="p297"></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Visualización de las agujas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados sobre curvas de aprendizaje en punciones guiadas por ultrasonidos reconocen que la habilidad para mantener en todo momento la visibilidad de la aguja es el aspecto más difícil de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Podemos realizar la punción mediante un abordaje lateral a la sonda, es decir en el eje longitudinal, pudiendo de este modo visualizar todo el trayecto de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2C y 2D</a>) o el abordaje en el eje corto o transversal, donde sólo se podrá ver un punto reflejado como punta de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2A y 2B</a>).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el eje longitudinal, la visión óptima de la aguja se logra cuando está paralela al transductor. A medida que angulamos y profundizamos, la visibilidad de la aguja disminuye. Las visualizaciones óptimas de las agujas se logran en los ángulos de 0 a 30° con respecto a la sonda ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. A mayor calibre de la aguja, también conseguimos una mejor visualización. El desarrollo de agujas, con una punta diferenciada más ecogénica, facilitará la localización topográfica exacta de la punta durante la realización del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–24</span></a>. Mientras tanto, la inyección de pequeños volúmenes de anestésico local o el desplazamiento visible de los tejidos ayudan a situar la punta (especialmente recomendado en los abordajes transversales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La aparición de sondas más compactas y pequeñas permite una mejor adaptación en áreas reducidas de trabajo, como por ejemplo en el bloqueo interescalénico, esto permite hacer un barrido más cómodo y hacer una correcta alineación de la aguja con la sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben mantener las mismas normas de esterilidad que en los bloqueos convencionales. La sonda y la piel deben estar estériles. La sonda debe estar cubierta por un apósito transparente, un guante o una funda de plástico estériles y el gel debe ser estéril.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">III. Bloqueo del miembro superior</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera revisión realizada por De Andrés y Sala-Blanch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sobre el bloqueo del plexo braquial guiado por ultrasonidos resalta la necesidad de un preciso conocimiento de la anatomía topográfica y especialmente la anatomía seccional.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plexo braquial tiene su origen cervical en las raíces anteriores de C5-T1 (a veces también C4-T2). A través del espacio interescalénico, los tres troncos superior, medio, e inferior, se dirigen hacia la zona supraclavicular donde se dividen para confluir en la región infraclavicular en tres cordones (lateral, medio, posterior), y, a continuación, en cuatro nervios terminales principales en la región axilar: mediano, radial, cubital y musculocutáneo.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo interescalénico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta región, al igual que en la región supraclavicular, las estructuras nerviosas del plexo braquial están muy superficiales por lo que son recomendables sondas de alta resolución (12–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) para una óptima visualización del plexo. Si colocamos la sonda en la laringe, podremos visualizar la glándula tiroides, la arteria carótida (AC) y la vena yugular interna (VYI). Entre los dos vasos, podemos observar el nervio vago. Moviendo la sonda más lateral encontraremos el músculo esternocleidomastoideo (EM), a modo de triángulo, con la punta lateral orientada al norte. Debajo de éste, encontraremos dos masas musculares que corresponden a la imagen del escaleno anterior (EA) y medio (EM); entre ambos se pueden visualizar varios nódulos hipoecogénicos de 2–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que se corresponden con troncos o raíces del plexo braquial (flechas en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4A</a>). Si desplazamos la sonda cranealmente, podemos identificar las apófisis transversas y por encima los nódulos hipoecogénicos o raíces nerviosas. En un corte sagital oblicuo, podemos identificar las sombras acústicas de las distintas apófisis transversas de las vértebras cervicales y la salida de los ramos anteriores de los distintos nervios raquídeos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de las técnicas anestésicas, debemos introducir la aguja de punción en el espacio interescalénico<a name="p298"></a> bajo visión directa de toda la aguja, si realizamos el abordaje longitudinal-lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4B</a>); o sólo la punta, si entramos perpendicular, hasta la parte más profunda del espacio interescalénico. La difusión del anestésico local administrado, rellenará el espacio interescalénico. Un bloqueo óptimo para cirugías de hombro y brazo se puede conseguir con la administración de 15–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de anestésico local. Si queremos bloquear completamente el plexo braquial debemos recolocar la aguja para bloquear la raíz de T1 que va a formar el nervio cubital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La visión ecográfica del espacio interescalénico puede revelarnos variaciones anatómicas como la existencia de una vena entre los troncos nerviosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o la existencia de un músculo adicional que divide el espacio interescalénico en dos compartimentos, con los troncos nerviosos a cada lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo supraclavicular</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo desde la posición interescalénica, podemos desplazar la sonda ecográfica hacia un plano coronal oblicuo que nos mostrará (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>) una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que corresponde a la primera costilla y una imagen vascular que corresponde con la arteria subclavia (AS) por encima. Lateral, posterior y cefálico a la arteria subclavia se puede diferenciar una imagen en racimo (flechas de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1A</a>) que corresponden a las divisiones de los troncos nerviosos, y medial a la arteria se observa el músculo escaleno anterior (EA) y la vena subclavia. Si seguimos con el barrido, en continuidad con la primera costilla, se encuentra una imagen hiperecogénica lineal correspondiente a la pleura.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar el bloqueo supraclavicular con ecografía, la depresión clavicular y la clavícula pueden complicar la manipulación de la sonda y la punción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1B</a>). Se debe intentar que el anestésico local se distribuya envolviendo a todo el racimo de nervios identificados. De esta forma, se disminuye la dosis de anestésico local administrada. Saiz et al. realizaron este bloqueo con sólo diez mL de mepivacaína al 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. En el trabajo de Williams et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. comparando la técnica de bloqueo supraclavicular con neuroestimulación o ecografía se encontró que con la técnica de ultrasonidos se instauró un bloqueo nervioso más rápido y completo, aunque el estudio se realizó con una sonda de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y no presentaba ninguna imagen que mostrase cómo se visualizaba el plexo y cómo se distribuía el anestésico local. En un trabajo de Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se ilustra mejor la técnica de bloqueo supraclavicular guiada por ultrasonidos, emplea una sonda de alta resolución 5–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, hace referencia a los patrones de distribución del anestésico local y consigue un porcentaje de éxitos del 95% combinando ecografía y neuroestimulación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo infraclavicular</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo braquial en la región infraclavicular es menos utilizado debido a que las referencias anatómicas son más complejas. La necesidad de emplear agujas más largas puede incrementar las molestias del paciente. La cercanía de la pleura, sobre todo en los abordajes infraclaviculares proximales, puede incrementar el riesgo de neumotórax respecto a otros abordajes más distales o axilares. Estas razones han llevado a buscar el punto ideal de punción según<a name="p299"></a> las imágenes ecográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a>. Los cordones del plexo braquial se encuentran por debajo de la clavícula y se alojan en la región infraclavicular, primero craneal y externos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig. 5A</a>) a la arteria y vena axilares (AA, VA) y después en cordones lateral, medial y posterior en relación a la arteria axilar (Fig. 5C) a nivel paracoracoideo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes verticales y laterales paracoracoideos son los más frecuentemente utilizados frente a los abordajes más proximales. La correcta identificación ecográfica de los cordones y nervios del plexo braquial en la región infraclavicular distal es más difícil, debido a la absorción y atenuación de los ecos por la masa muscular de los pectorales; Perlas et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. sólo logran identificar la estructura nerviosa en un 27% de los casos con sonda 5–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. La imagen que observamos con la sonda de alta resolución, en un plano parasagital medial a la apófisis coracoides, muestra (Fig. 5C) a los músculos pectoral mayor y menor (MPM y MPm); debajo de ellos, la arteria axilar (AA); alrededor de la arteria axilar es posible identificar como imágenes hiperecogénicas a los cordones lateral y medial; siendo más difícil observar al cordón posterior localizado detrás de la arteria.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es útil medir la distancia desde el plexo hasta la pleura. La perfecta identificación hace posible evitar la profundización hasta ella. En el trabajo de Shandu y Capan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> se consigue un 90% de éxitos del bloqueo infraclavicular y una óptima anestesia quirúrgica empleando una sonda de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz. Debido al empleo de esta sonda de baja resolución, la técnica de inyección no era perineural en sentido estricto sino perivascular. Chan et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recomiendan sondas de resolución intermedia (4–7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) para obtener una imagen de los cordones nerviosos que están más profundos a este nivel y, por otro lado son más hiperecogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Arcand et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consideran que la eficacia y rapidez en la realización del bloqueo infraclavicular guiado por ecografía se iguala a la del bloqueo supraclavicular. Las técnicas de bloqueo infraclavicular proximal guiado por ecografía tienen menos incidencia de punción vascular, no obstante, se recomienda la abducción del brazo 110° para aproximar el plexo a la piel y minimizar el riesgo de neumotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo axilar</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta técnica continúa siendo la más popular para el abordaje del plexo braquial. Varios trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> describen las relaciones topográficas de los distintos nervios con la arteria axilar, estableciendo unos cuadrantes donde poder localizarlos. No obstante estas posiciones, pueden variar cuando se aplica una moderada presión en la zona, al palpar el pulso de la arteria axilar o al presionar la piel con el transductor. Para lograr un porcentaje de éxito del bloqueo superior al 85% es necesario realizar una punción múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la imagen ecográfica en la región axilar, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>) la vena axilar se encuentra, de forma característica, medial y algo posterior a la arteria axilar y por delante de los nervios. La moderada presión sobre la piel colapsa la vena y no la arteria, además si usamos el Doppler las distinguimos fácilmente. Es posible descubrir más de una vena axilar a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Lateral a la arteria axilar, se observan dos masas musculares perfectamente definidas, los músculos coracobraquial (MCB), y bíceps (MB), entre los cuales se puede observar una imagen más hiperecogénica que se corresponde con el nervio musculocutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>). La visión ecográfica del nervio musculocutáneo, ha sido motivo de estudio en un trabajo de Schafhalter-Zoppoth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, donde se observa como la forma del nervio y su distancia a la arteria axilar varía a lo largo de su recorrido. Es posible realizar el bloqueo del nervio musculocutáneo de forma individual guiado por ecografía según la técnica propuesta por Spence et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos criterios empleados para realizar la punción múltiple con neuroestimulador en la región axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se deben aplicar para realizar la punción<a name="p300"></a> guiada por eco. Nosotros recomendamos que si se emplea un abordaje longitudinal a la sonda, se realice primero el bloqueo del nervio musculocutáneo y posteriormente el bloqueo del nervio mediano usando un abordaje lateral externo de la axila. En una segunda punción, bloqueamos el nervio radial y el cubital con un abordaje medial. En caso de encontrar el nervio radial en situación posterior a la arteria axilar, es posible bloquearlo después del nervio musculocutáneo y antes que el nervio mediano con una sola punción por abordaje lateral.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que comparan el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos con las técnicas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> establecen indicios de que se puede esperar una mayor rapidez con la técnica ecográfica, con una menor incidencia de parestesias durante el bloqueo.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nervios periféricos de la extremidad superior</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía permite seguir e identificar el recorrido del nervio periférico a lo largo de todo su trayecto por el brazo, desde la región axilar hasta la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. La proximidad a estructuras tendinosas puede complicar su identificación, debido a la similitud de los patrones ecográficos. El conocimiento de la anatomía topográfica del brazo permite identificar ecográficamente a los nervios periféricos y seguirlos en su recorrido.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio radial puede seguirse desde su posición posterior o posterointerna respecto a la arteria radial a nivel axilar en la cara anterior del brazo, hasta que se sitúa en el canal de torsión humeral, pasando a la cara posterior del húmero. Generalmente le acompaña la arteria humeral profunda. Se hace nuevamente anterior a la salida del canal de torsión en el tercio inferior y externo del húmero. A esta altura el nervio radial es fácil de identificar ecográficamente permitiendo bloquearlo antes de que se divida en sus ramas sensitiva y motora a nivel del canal bicipital externo del codo. Una vez dividido, su rama motora se hace posterior atravesando el supinador corto, y su rama sensitiva sigue su curso anterior debajo del supinador largo, acompañada por la arteria radial, que queda en posición interna respecto al nervio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio mediano se sitúa lateral a la arteria humeral en la parte proximal e interna del brazo. Cruza sobre la arteria en la parte más distal del brazo, para situarse en posición medial a la arteria y entrar en el canal bicipital interno del codo. En todo este trayecto es posible identificarlo y bloquearlo, pero es a la altura del codo donde se suele ver más fácilmente. De lateral a medial observamos el tendón del bíceps, la arteria humeral, el nervio mediano y los músculos epitrocleares más mediales; por encima se sitúa la aponeurosis bicipital y la vena basílica del codo. Si se sigue su trayecto por el antebrazo en línea media, su visualización se hace más difícil, ya que se sitúa en planos más profundos entre la musculatura flexora. En la zona más distal del antebrazo se sitúa más superficial entre los tendones del palmar mayor y el flexor radial del carpo antes de atravesar el túnel carpiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio cubital desciende por la cara interna del brazo, separándose de la arteria humeral, a la que inicialmente acompaña. Podemos visualizar la vena basílica<a name="p301"></a> en un plano subaponeurótico y superficial al nervio en el tercio proximal del brazo. En el tercio distal, el nervio se hace posterior colocándose en el canal epitrocleo olecraniano. Es posible la visualización y bloqueo antes de su entrada en esta corredera ósea y a su salida antes de tomar una posición anterior, atravesando el músculo cubital anterior. A partir del tercio medio del antebrazo, la arteria cubital se sitúa en posición lateral acompañando al nervio hasta la muñeca, facilitando la identificación ecográfica.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio musculocutáneo desde la altura de la axila se puede identificar separado del paquete vásculo nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Se introduce en el músculo coracobraquial, al que atraviesa, y se coloca entre los músculos bíceps y braquial anterior en todo su trayecto por la cara anterior y externa del brazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Fig. 6A</a>). En el codo se sitúa subcutáneo, en la zona del canal bicipital externo, entre el tendón del bíceps y el supinador largo, siendo a esta altura sólo sensitivo y más difícil de visualizar.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">IV. Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cronológica de la práctica de la anestesia regional comenzó con la visión quirúrgica directa de los nervios, bañándolos con cocaína. Durante el siglo XX la elección de parestesias y la neuroestimulación han sido los métodos indirectos empleados para la identificación de las estructuras nerviosas. Desde hace más de 10 años venimos asistiendo al desarrollo de la ultrasonografía aplicada a los bloqueos regionales. La imagen ecográfica actual en dos dimensiones es un gran paso hacia la visualización directa y aporta un gran número de potenciales ventajas, ya comentadas, pero aún no es una imagen tridimensional perfecta que defina los avances de las agujas y la distribución del anestésico local. Prueba de esta limitación en la visualización óptima, es la dificultad en identificar el lugar exacto de la punta de las agujas, lo que puede llevar a una inadvertida inyección intraneural, a pesar de la guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Los recientes trabajos comparando la técnica ecográfica con la neuroestimulación y las parestesias en los bloqueos periféricos abren nuevos interrogantes que futuros estudios deberán aclarar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Los avances técnicos para el desarrollo de agujas más ecogénicas con punta diferenciada, el progreso de los equipos y las sondas aumentarán la resolución y mejorarán la imagen directa final. Las imágenes de los nervios en tres dimensiones y en un color diferente a la escala de grises pueden marcar los próximos progresos visuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53–54</span></a>. Esta última tecnología llegará al anestesiólogo a través de los equipos portátiles de ecografía. La gran versatibilidad de estas máquinas de ultrasonidos permite ampliar el número de técnicas anestésicas guiadas por ecografía (accesos vasculares, monitorización hemodinámica, bloqueos para el tratamiento del dolor… <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>). La visión de los nervios, su relación con las estructuras próximas, la identificación del trayecto de la aguja y la distribución del anestésico local, contribuyen a mejorar el entrenamiento y el aprendizaje de los bloqueos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr. Jose Luis De Haro Monreal, Jefe de Servicio de Traumatología de nuestro Hospital por sus esquemas del nervio periférico y cortes anatómicos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172895" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161150" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172894" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161151" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "I. 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La tecnología de los ultrasonidos es poco familiar para la mayoría de los anestesiólogos, si exceptuamos a aquellos que realizan ecocardiografía transesofágica. La anestesia regional guiada por ultrasonidos es totalmente dependiente de quien realiza la técnica y cómo interpreta las imágenes. Los nuevos equipos portátiles de ecografía están ergonómicamente diseñados para ser usados de una manera fácil y rápida, incluso por personal menos experimentado. Sus sondas de alta frecuencia identifican el plexo braquial y consiguen imágenes de alta calidad y gran valor educativo, con pequeñas diferencias respecto a las proporcionadas por equipos más grandes y costosos. La ecografía permite seguir e identificar el plexo braquial desde las raíces proximales a los nervios periféricos del brazo. Se describen los principales abordajes para el bloqueo del plexo braquial guiados por ultrasonidos y se explican los principios básicos de las imágenes ecográficas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ultrasonography has received increasing attention in regional anesthesia in recent years because it allows visualization of the nerves, the needle, and the surrounding structures and makes it possible to monitor distribution of the local anesthetic. Ultrasound technology is unfamiliar to most anesthesiologists, unless they work with transesophageal echocardiography. Ultrasound-guided regional anesthesia relies entirely on the expertise of the person performing the technique and how that person interprets the images, though the latest portable ultrasound devices are ergonomically designed for fast, easy use, even by less experienced personnel. The high-frequency probes can identify the brachial plexus and produce excellent images of considerable educational value that differ only slightly from those provided by larger, more expensive equipment. Ultrasonography makes it possible to identify the brachial plexus, from the roots to the peripheral nerves of the arm. We describe the main approaches used in providing an ultrasound-guided brachial plexus block and explain the basic principles of ultrasound imaging.</p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 815 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 197373 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica a nivel supraclavicular en plano coronal oblicuo con la arteria subclavia (AS) y su artefacto de refuerzo posterior como una estela blanca en la parte inferior, encima de la imagen hiperecogénica de la primera costilla con el artefacto de sombra posterior que no deja pasar ningún eco. Lateral, posterior y cefálico a la AS diferenciamos un racimo de nódulos hipoecogénicos que corresponden a las divisiones de los troncos del plexo braquial, también se puede observar la pleura cervical. 1B. Abordaje longitudinal lateral para realizar el bloqueo supraclavicular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figs. 2A y 2B" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 652 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 93401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema e imagen de la aguja en el abordaje transversal como un punto (flecha) con refuerzo posterior. 2C y 2D Esquema e imagen de la aguja en el abordaje longitudinal donde se puede ver todo el trayecto de la aguja (flechas) y el artefacto de cola de cometa debajo de la aguja (stimuplex ® D 22G de Braun).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 787 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 136550 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen longitudinal ecográfica de nervio periférico donde se observa una sucesión de interfases lineales hipo- hiperecogénica correspondientes a los fascículos y el epineuro. 3B. Esquema de la estructura interna del nervio periférico: membrana epineural, epineuro, fascículos, perineuro, endoneuro, fibras nerviosas. 3C. Imagen transversal ecográfica de nervio periférico con patrón fascicular o “panal de abeja” (imágenes hipoecogénicas redondeadas correspondientes a los fascículos envueltas por tejido conectivo del epineuro más hiperecogénico). 3D. Disección y corte anatómico de nervio mediano que muestra varios fascículos redondeados de color blanco.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 814 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 192132 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica a nivel interescalénico donde se observa más superficial el músculo esternocleidomastoideo (ME), los músculos escaleno anterior (EA), escaleno medio (EM) y entre medias los nervios del plexo braquial como nódulos hipoecogénicos (flechas). Medialmente aparece la arteria carótida (AC) y la vena yugular interna (VYI). 4B. Abordaje longitudinal lateral para realizar el bloqueo interescalénico.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Fig. 5A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 946 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 137368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica a nivel infraclavicular medial o proximal con el plexo braquial craneal y exterior a la arteria y vena axilar (AA y VA) al lado de la pleura y debajo de las masas musculares del músculo subclavio y el músculo pectoral mayor (MPM). 5B. Abordaje transversal en el eje corto para realizar el bloqueo infraclavicular. 5C. Imagen ecográfica a nivel infraclavicular lateral o paracoracoideo donde los cordones hiperecogénicos del plexo braquial (flechas) se distribuyen alrededor de la arteria axilar (AA). 5D. Bloqueo infraclavicular paracoideo en el eje largo longitudinal.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 870 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 205466 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica del plexo braquial a nivel axilar con los nervios mediano, cubital y radial alrededor de la arteria axilar (AA) cerca de la vena axilar (VA). Entre los músculos coracobraquial (MCB) y bíceps (MB) se distingue el nervio musculocutáneo. 6B. Abordaje transversal en el eje corto para realizar el bloqueo axilar.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualización directa de nervios, trayectos de la aguja y relación con las estructuras anatómicas más próximas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualización directa o indirecta de la distribución del anestésico local durante la inyección, junto a la posibilidad de reposicionar la aguja en caso de distribución inadecuada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede evitar efectos secundarios graves (inyección intraneural o intravascular).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducción de la dosis de anestésico local.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más rapidez en la instauración del bloqueo y mejor calidad del mismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor confort del paciente, gracias a la rápida identificación de los nervios a bloquear y la posibilidad de prescindir de las respuestas motoras de la neuroestimulación.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventajas de la ecografía para la realización de los bloqueos nerviosos</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes anecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se producen cuando el haz de ultrasonidos atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior y se visualiza en la pantalla como una imagen negra. Ejemplo: líquidos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes hipoecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se producen cuando en el interior de la estructura analizada existen interfases de menor ecogenicidad o en menor número que en las estructuras que lo circunda, se visualiza en una ± escala de grises. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imágenes hiperecoicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando existen interfases muy ecogénicas o en mayor número que el parénquima normal que lo circunda. Se visualiza como una imagen más blanca en la pantalla. Ejemplo: material cálcico, huesos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266182.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de imágenes según su ecogenicidad</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New perspectives in regional anesthesia: the use of ultrasound- past, present, and future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Marhofer" 1 => "H. Willschke" 2 => "M. Greher" 3 => "S. 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